早期體感音樂療法預(yù)防ICU獲得性神經(jīng)肌肉障礙的護(hù)理進(jìn)展

楊亭亭綜述，高秀敏審校

·綜 述·

早期體感音樂療法預(yù)防ICU獲得性神經(jīng)肌肉障礙的護(hù)理進(jìn)展

楊亭亭綜述，高秀敏審校

介紹重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性神經(jīng)肌肉障礙的臨床表現(xiàn)、危險因素及體感音樂療法的概念、作用機(jī)制，綜述國內(nèi)外對體感音樂療法的相關(guān)研究，指出早期體感音樂療法是預(yù)防ICU“獲得性神經(jīng)肌肉障礙”為的有效措施，歸納出體感音樂療法的實(shí)施要點(diǎn)，對體感音樂療法的開展存在的問題和對策進(jìn)行了分析和探討。

體感音樂療法；重癥監(jiān)護(hù)病房；危重??；獲得性神經(jīng)肌肉障礙；護(hù)理

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）的危重患者常發(fā)生多種嚴(yán)重并發(fā)癥［1?2］。獲得性神經(jīng)肌肉障礙（critical illness polyneuropathy and myopathy，CIPNM）是神經(jīng)肌肉功能紊亂導(dǎo)致的肌無力［3］，是ICU常見的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。ICU獲得性衰弱（ICU?acquired weakness，ICU?AW）的實(shí)質(zhì)即為CIPNM［4?5］。研究證實(shí)，ICU?CIPNM的發(fā)生與呼吸機(jī)機(jī)械通氣時間有關(guān)，通氣時間大于4～7 d的患者出現(xiàn)CIPNM者可達(dá)30%～82%，近年來其發(fā)病率有上升趨勢［5?9］。ICU?CIPNM在短期內(nèi)可延長ICU危重患者機(jī)械通氣及住院的時間，死亡率上升，遠(yuǎn)期可致患者身體機(jī)能不能完全恢復(fù)［10?11］。更有研究結(jié)果顯示，ICU?CIPNM患者院后有90%存在慢性局部性神經(jīng)肌肉病變，并可持續(xù)多達(dá)5年以上［12］。這不僅影響患者生活質(zhì)量，而且增加社會負(fù)擔(dān)。目前，尚無診斷ICU?CIPNM的金標(biāo)準(zhǔn)和有效的治療方法［5，8，12?13］，對ICU?CIPNM的預(yù)防極為重要。體感音樂療法是近年來提出的預(yù)防ICU?CIPNM的有效措施［14］?，F(xiàn)對體感音樂療法預(yù)防ICU?CIPNM的護(hù)理進(jìn)展予以綜述，以期為ICU護(hù)理工作者對ICU?CIPNM患者的護(hù)理工作提供一定的參考。

1 ICU?CIPNM的臨床表現(xiàn)及危險因素

ICU?CIPNM可始于機(jī)械通氣數(shù)小時后，無明確原因的肌力衰弱和下降，主要表現(xiàn)為∶脫機(jī)困難，反射減弱和肌萎縮，輕癱或四肢癱瘓［6，10］。在對神志清楚且配合的ICU?CIPNM患者進(jìn)行的肌力強(qiáng)度檢測結(jié)果中可發(fā)現(xiàn)一明顯的癥象，即由下肢開始的、對稱性發(fā)展的肌力減退征象，最后可發(fā)展為主要以遠(yuǎn)端肌受累的嚴(yán)重的四肢癱瘓［14］。由顱神經(jīng)支配的肌肉如面部肌肉則不受其影響［7］，但呼吸肌一般均受累［11］，深腱反射有不同程度的減弱以至于消失，極度肌無力的患者在感覺恢復(fù)良好的狀態(tài)下仍可能四肢癱瘓［12］。

ICU患者出現(xiàn)ICU?CIPNM主要有5個影響因素［5?11，16］∶肌肉不活動或肢體的制動、糖代謝異常（尤其是高糖血癥）、多器官功能衰竭、全身性炎癥、皮質(zhì)類固醇和神經(jīng)阻滯劑的使用。其中，多器官功能衰竭是最主要影響的因素，在合并嚴(yán)重感染性休克和敗血癥時的影響表現(xiàn)更甚。此外，長期異常的血鈣離子濃度也是ICU?CIPNM的重要風(fēng)險因素［15］。其他風(fēng)險因素為∶女性、疾病嚴(yán)重程度、ICU停留時間、腸外營養(yǎng)、血清低白蛋白、抗利尿激素和兒茶酚胺、氨基糖苷類藥物，但具體機(jī)制目前尚不明確［6，11］。針對其影響因素，盡早實(shí)施干預(yù)治療，是目前關(guān)于ICU?CIPNM的研究中均提倡的，而體感音樂療法，可作為臨床護(hù)理干預(yù)措施，能在近期有效地降低ICU?CIPNM的發(fā)生率并能改善遠(yuǎn)期預(yù)后［18?19］。

2 體感音樂療法

2.1 概念 體感音樂療法（somatosensory vibro?music therapy）概念是于1982年在國際音樂與醫(yī)學(xué)學(xué)會第一屆學(xué)術(shù)研討會上，由挪威醫(yī)學(xué)家和教育家Olav Skille界定，即以聽、觸覺和震動覺接收及傳導(dǎo)的方式，使人體感知音樂，從而達(dá)到身心治療目的。體感音樂是通過聆聽音樂的旋律和軀體感受音樂振動的結(jié)合，繼而強(qiáng)化了患者對音樂的感知，在一定程度上增強(qiáng)了音樂治療的療效。音樂是無界限的溝通方式，不會因語言的不同、文化的差異、教育背景的差異或情緒障礙、病痛等身心不適而降低其療效。

2.2 作用機(jī)制 體感音樂治療是通過科學(xué)應(yīng)用人體共振學(xué)原理，即以人體聽、觸覺和振動覺的結(jié)合而感知到療法所產(chǎn)生的聲波震動，并直接作用于人體各組織細(xì)胞，并與之發(fā)生共振，產(chǎn)生類似“細(xì)胞按摩”的作用，影響人體周身的神經(jīng)及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，繼而調(diào)節(jié)其生理和心理的失衡狀態(tài)［20?21］。

綜合1986年Standley在醫(yī)學(xué)治療過程中使用音樂的目的的歸類和現(xiàn)有的研究成果，針對ICU?CIPNM患者，體感音樂療法在緩解其焦慮抑郁等消極情緒、提高痛閾、躁動，改善睡眠質(zhì)量、促進(jìn)生命體征的平穩(wěn)，改善因病痛引起的關(guān)節(jié)活動和運(yùn)動功能障礙，刺激肌肉收縮并促進(jìn)神經(jīng)的功能性恢復(fù)，改善認(rèn)知等均有不同程度的療效，從而縮短患者的住院時間，改善預(yù)后，減輕家庭及社會的經(jīng)濟(jì)和照顧負(fù)擔(dān)。蘇曉清等［22］認(rèn)為糖尿病患者的病情進(jìn)展與情緒行為密切相關(guān)，應(yīng)用音樂療法與誘導(dǎo)放松能改善患者情緒，從而輔助治療糖尿病。據(jù)臨床大量實(shí)踐發(fā)現(xiàn)［23］，于術(shù)中暴露于音樂的患者能使其麻醉藥的劑量減至1／2，而將音樂治療應(yīng)用于術(shù)后的康復(fù)過程中，則可顯著減量以至不用鎮(zhèn)痛藥，繼而降低由鎮(zhèn)痛藥或麻醉藥引起不良反應(yīng)的風(fēng)險。劉曉霞等［24］也有研究證實(shí)，以音樂治療作為重癥監(jiān)護(hù)室的一種輔助性的臨床干預(yù)措施，不僅能使患者的生命體征趨于平穩(wěn)，減輕焦慮癥狀，還能使其在治療過程中的痛閾提高，有效減低痛感，緩解患者的痛苦。

2.3 音樂處方的選擇 在臨床應(yīng)用中，不同的患者、不同的病種、同種病種而處于不同的病程者，其音樂處方制定是有區(qū)別的［25］?？砂赐|(zhì)原理［23］，對癥配樂［26］，即在綜合評估患者的文化教育背景、地域風(fēng)俗、對音樂的感知及接受水平等情況的基礎(chǔ)上，根據(jù)治療目的選擇音樂，才能達(dá)到良好的治療效果。對于ICU機(jī)械通氣的患者，為減低疼痛和耗氧量，通常會使用止痛藥和鎮(zhèn)靜藥，但這種治療方式會明顯縮短患者有意識和活動的時間，從而增加ICU?CIPNM的發(fā)病機(jī)率，有研究證明，比較感性和舒緩的音樂可有效地緩解其由焦慮情緒引起的不良的生理應(yīng)激反應(yīng)而具有顯著的鎮(zhèn)靜效果［27］。目前，國內(nèi)已有研究證實(shí)取得良好的臨床效果并緩解心絞痛的音樂處方，如《春之歌》、《夜鶯》等［28］。在治療方式上，可以選擇單純的音樂治療，也可與其他方式相結(jié)合如運(yùn)動療法、放松想像訓(xùn)練等，已有研究證明，長期個體化的運(yùn)動結(jié)合音樂治療能有效改善COPD患者的預(yù)后，其生活質(zhì)量顯著提高，抑郁焦慮情緒明顯好轉(zhuǎn)［29］。

3 療法實(shí)施及注意要點(diǎn)

3.1 音樂治療前 護(hù)士須綜合評估患者的身心狀況、文化教育背景等方面，及患者對音樂層面的認(rèn)知、接受度、音樂的喜好和個別體驗(yàn)等情況，以確認(rèn)患者的音樂需求、療法是否可行及選擇的音樂是否合適［30］。有意識的患者，還可與其討論合適的可使用的設(shè)備（耳機(jī)、體感音樂治療系統(tǒng)等）、對體感音樂治療的期待、時間及頻率，同時應(yīng)簡要告之其原理、實(shí)施方法及已知的效果，以增強(qiáng)患者恢復(fù)的信心［31］。護(hù)士還需確認(rèn)患者在治療過程中能夠配合，并專注于音樂的頻率及節(jié)奏，方可確保其效果。

3.2 音樂療法的實(shí)施 在音樂開始前，患者最好排空大小便，還要確定治療的環(huán)境應(yīng)安靜，最好在單獨(dú)的房間，有柔和的燈光，安排患者取病情允許下最放松的體位［23］。一般選擇耳機(jī)，因耳機(jī)能將外界噪音及患者之間的干擾規(guī)避到最小，以保證患者對音樂刺激的注意力。每次治療的時間最好不超過1 h，以20～45 min為宜，多為30 min?？梢罁?jù)患者的病情來制定療法的頻次，多數(shù)選擇每天進(jìn)行1～2次。同時幫助患者調(diào)控合適的音量，一般不超過人體感覺最舒適的音量高值即75分貝，低于60分貝能取得最佳的療效［23］。

在音樂療法開始時，為避免情感和感覺的干擾，建議先以患者喜歡的樂曲為前奏，然后放有針對性療效的樂曲，以集中患者對音樂治療的注意力，繼而保證其療效［26］。治療過程中，建議患者在病情允許條件下可自行調(diào)控音樂播放的次序，以增強(qiáng)其在環(huán)境中的自控意識。同時觀察記錄患者的參與反應(yīng)，分析是否達(dá)到音樂療法的治療目的，如疼痛感覺有無減低、焦慮躁動癥狀是否緩解等，但若患者出現(xiàn)情緒波動等或其他不良反應(yīng)，須立即終止。為確保獲得音樂療法的最佳效果，還需隨時評價其實(shí)施的效果，以及時調(diào)整音樂處方［32］。在音樂療法實(shí)施過程中，需關(guān)注并不斷評價效果，反饋及調(diào)整處方，不同疾病階段，其音樂需求不是固定不變的。

對于ICU?CIPNM患者，欲達(dá)到體感音樂療法的預(yù)期療效，關(guān)鍵是護(hù)理工作者能良好的運(yùn)用同質(zhì)原理綜合評估患者，同時明確是在生理還是心理層面上促進(jìn)患者的恢復(fù)，才能“對癥配樂”，并保持其對音樂刺激的注意力［23，26］。

體感音樂療法主要通過3個方面起作用∶音樂本身、聽者本身及欣賞音樂的工具，在治療過程中，護(hù)士應(yīng)注意妥善協(xié)調(diào)好3者之間的關(guān)系［33］。還應(yīng)注意音樂療法作為臨床護(hù)理干預(yù)措施時所應(yīng)遵循的原則，即目的原則、整體原則和依據(jù)患者喜好制定音樂處方的原則［26］。在音樂療法實(shí)施的過程中，護(hù)士的工作不僅是其照顧者，而且是研究者及教育者［23］。在音樂療法實(shí)施前，護(hù)士須全面評估患者，向患者及家屬簡要介紹其原理、實(shí)施方法和已知的療效，協(xié)助患者選擇使用音樂治療的方式、時間、頻率等，制定預(yù)期目標(biāo)并形成一套與患者相契合的音樂治療方案；在治療過程中，護(hù)士要密切觀察并記錄患者的治療反應(yīng)，分析評價實(shí)施的效果［23］。治療過程中，護(hù)士應(yīng)全程協(xié)助，但須明確，護(hù)士承擔(dān)的是指導(dǎo)者的身份，應(yīng)在適當(dāng)程度上參與其中，并始終注意增強(qiáng)患者于環(huán)境中的自我控制能力，防止其過分依賴。

4 開展體感音樂療法的障礙

4.1 傳統(tǒng)觀念的約束 過去幾十年中，危重癥醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)是提供高質(zhì)量的生命支持、恢復(fù)患者的生理機(jī)能、降低病死率。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為患者須長期制動和靜臥才可能實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，因而對ICU患者的管理往往為鎮(zhèn)靜和制動，在安靜中求得健康的恢復(fù)［27，34?35］。對體感音樂治療的療效的專業(yè)定量也缺乏評測指標(biāo)，這些可能會影響患者及家屬對音樂療法的接受度及信心。

4.2 缺乏基礎(chǔ)理論研究 體感音樂治療具有一定的臨床效果，這雖然已被大量文獻(xiàn)證實(shí)，但是如何作用于患者身心的原理研究不多，因此其作用機(jī)制目前仍不確切，無法對ICU?CIPNM患者量身定制出個性化的音樂治療方案提供專業(yè)理論支持［36］。

4.3 音樂方案設(shè)立不夠嚴(yán)謹(jǐn) 音樂的選擇有著明顯的個體化特點(diǎn)，目前國內(nèi)尚未發(fā)展出普及的、統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)。其方案的設(shè)立缺乏相關(guān)實(shí)證支持，且多數(shù)相關(guān)研究的樣本量偏小，很難具有說服力，有待更多嚴(yán)謹(jǐn)、有力的臨床實(shí)驗(yàn)來制定指導(dǎo)實(shí)踐的健全的證據(jù)基礎(chǔ)，期望未來將這種低成本、無創(chuàng)性和非藥物性的護(hù)理干預(yù)措施于臨床工作中取得更好的應(yīng)用效果［36?37］。

4.4 資源缺乏 目前體感音樂療法的開展均提倡以管理團(tuán)隊的形式進(jìn)行，即醫(yī)護(hù)人員，音樂治療師等共同參與，使得治療具有專業(yè)性和可行性。但是，音樂療法目前在國內(nèi)仍處于起步階段，專業(yè)的音樂治療師匱乏，大部分實(shí)施工作還是由臨床護(hù)士執(zhí)行。由于護(hù)士缺乏心理學(xué)及療法所需的音樂素養(yǎng)，且國內(nèi)ICU床護(hù)比甚至不能達(dá)到1∶2，護(hù)士忙于完成基礎(chǔ)護(hù)理和治療，難以協(xié)助患者實(shí)施音樂治療，故國內(nèi)開展針對ICU?CIPNM患者的音樂治療尚缺乏大量的人力支持［38］。

4.5 較少考慮個體差異性 這是目前各種音樂療法共有的缺陷，在某種意義上已束縛了體感音樂療法在臨床的普及與推廣。音樂的療效不僅受音樂本身的影響，不同ICU?CIPNM患者的個體差異，如對音樂的認(rèn)知、喜好、接受度及個別體驗(yàn)等對音樂療法的效果均有很大的影響。因此音樂的選擇不僅要考慮患者的喜好，還要在評估其復(fù)雜病情的基礎(chǔ)上遵循“整體原則”對癥配樂。

5 展 望

ICU?CIPNM是危重患者較多見的并發(fā)癥之一，早期體感音樂療法能有效地改善ICU?CIPNM患者的預(yù)后［18，19］。音樂療法雖不能完全替代現(xiàn)代醫(yī)療治愈病痛，但不失為一種醫(yī)療方法的輔助手段以有效緩解患者的身心不適。體感音樂療法療效安全、廣泛、低花費(fèi)，對護(hù)士無過高的要求，護(hù)士完全可以獨(dú)立執(zhí)行，較易在臨床護(hù)理工作中開展。而作為與患者接觸最為頻繁的護(hù)理工作者，則應(yīng)適時進(jìn)行培訓(xùn)，憑借對體感音樂療法的見解，將之與其他治療結(jié)合應(yīng)用。作為一項(xiàng)臨床干預(yù)措施，不僅可提高患者對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度，還能增強(qiáng)臨床療效?；颊邚囊魳矾煼ǖ墨@益值得在臨床推廣［21］。但在目前的臨床工作中，音樂療法的開展還有許多障礙，需要醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院管理者等相關(guān)人員予以重視，以達(dá)到相應(yīng)良好的應(yīng)用效果。未來研究應(yīng)關(guān)注如何更好地開展音樂療法，讓更多的患者從中獲益。

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∶2015?07?06；

∶2015?07?19）

∶1．233000安徽蚌埠，蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理系；2．234000安徽宿州，蚌埠醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院護(hù)理部

∶高秀敏，E?mail∶gaoxiumin801＠126．com

（本文編輯∶齊 名）