等離子鋪助下H-UPPP手術(shù)治療重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

劉 暉，武延春，賀永剛，劉曉宇，王麗瓊，畢 輝

（大理學(xué)院楚雄附屬醫(yī)院，云南楚雄 675000）

隨著人們對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）認(rèn)識(shí)的加深，其外科治療得到更廣泛的關(guān)注。有效、安全、微創(chuàng)的治療，是耳鼻咽喉頭頸外科領(lǐng)域不斷追求的目標(biāo)，以傳統(tǒng)懸雍垂腭咽成形術(shù)為基點(diǎn)，多年來進(jìn)行了許多改進(jìn)及改良，針對(duì)不同的阻塞平面設(shè)計(jì)了許多個(gè)性化的手術(shù)方式。有研究提示：OSAHS患者各阻塞來源占?xì)獾浪菘倲?shù)的構(gòu)成比，腭咽占64.0%，舌咽占24.2%〔1〕。葉京英等〔2〕提出保留懸雍垂的腭咽成形術(shù)（H-UPPP），是針對(duì)阻塞平面在腭后區(qū)的有效方法。2010 年1 月至2013 年 12 月，我們采用美國(guó) Arthro Car Corp 公司生產(chǎn)的 CoblatorII 等離子系統(tǒng)，對(duì) 60 例重度 OSAHS 患者行H-UPPP手術(shù)，并對(duì)肥厚軟腭、懸雍垂及腭咽肌射頻消融，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料60 例重度OSAHS 患者選自我院576 例睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（PGS）的患者。用美國(guó)Embla N7000，行整夜（7 h 以上）監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果由專診醫(yī)師統(tǒng)一分析。按阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南〔3〕（2009年）要求，入選患者其阻塞平面在口咽部，排外多平面阻塞，手術(shù)前行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并參照懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)癥〔4〕（杭州），作手術(shù)禁忌癥排外。60例患者中，男57例，女3 例，年齡 18～65 歲，平均 43.6 歲；所有患者均有夜間打鼾、覺醒，白天嗜睡及頭昏等癥狀；呼吸睡眠指數(shù)（AHI）值最高97.1，最低34；最低血氧飽和度（LSaO2）50%18 例，監(jiān)測(cè)中及時(shí)喚醒，給吸氧及正壓通氣（CPA）治療，未發(fā)生意外。

1.2 手術(shù)方法所有患者均行經(jīng)鼻氣管插管全麻手術(shù)。Davis開口器暴露咽喉腔，按韓德民等〔5〕提出保留懸雍垂的腭咽成形術(shù)（H-UPPP）方法，軟腭最高切除點(diǎn)為上頜后磨牙平行向內(nèi)與軟硬腭中線的連線向上15°～30°，用 EIC5874 刀頭行雙側(cè)扁桃體被膜外融切，將扁桃體完整切除。沿腭弓順著腭咽肌、腭舌肌向上解剖腭帆間隙脂肪組織至確定黏膜最高點(diǎn)，形成倒“U”型軟腭黏膜切口，再沿懸雍垂兩側(cè)切開軟腭咽面黏膜，完整保留懸雍垂黏膜及肌肉。術(shù)中對(duì)可見毛細(xì)血管即時(shí)電凝止血，可有效控制出血，保持手術(shù)在清潔、無血的狀態(tài)下進(jìn)行。用EIC4855 刀頭從軟腭兩層黏膜間向硬腭方向打孔消融，每側(cè)3孔；沿懸雍垂根部方向行懸雍垂打孔消融，每側(cè)1孔；沿腭咽肌縱軸方向打孔消融，每側(cè)1孔，打孔深度1 cm，能量級(jí)5 檔時(shí)間10～15 s，以打孔點(diǎn)黏膜發(fā)白為有效。用2#絲線行扁桃體窩腭咽肌、腭舌肌及黏膜雙層、間斷縫合，不留死腔，特別注意舌根部肌層的縫合，使舌根相對(duì)固定，對(duì)減輕舌后墜有一定效果〔6〕，腭咽、舌咽區(qū)左右徑擴(kuò)大。軟腭后方黏膜向前外上方縫合，擴(kuò)大腭后區(qū)前后徑。所有患者術(shù)畢帶管進(jìn)入SICU病房觀察24 h，拔管清醒后轉(zhuǎn)回病房。

1.3 療效評(píng)定按指南〔3〕療效評(píng)定依據(jù)：術(shù)后隨訪6～12 月，行 PSG 監(jiān)測(cè)。AHI＜5 次/h 為治愈；AHI＜20 次/h 且降低幅度≥50%為顯效；AHI 降低幅度≥50%為有效。同時(shí)考慮患者主觀癥狀和低氧血癥的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用SPSS12.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

60例患者中，55例AHI降低幅度≥50%，總有效率91.7%，5 例AHI 降低幅度＜50%，但自覺癥狀有改善，體重控制不佳或加重是主要原因。1 例出現(xiàn)輕度的開放性鼻音，2 周后恢復(fù)；術(shù)中出血量＜50 mL 者 50 例，50～100 mL 者 8 例，＞200 mL 者 2 例；術(shù)后2 h傷口滲血1例，出血量約150 mL，是一高血紅蛋白患者，術(shù)前Hb20.5 g/L，行口咽腔紗球壓迫止血12 h 后無再次出血；無鼻咽狹窄、閉鎖或腭咽關(guān)閉不全患者；無窒息死亡患者。見表1。

表1 患者手術(shù)前后PGS監(jiān)測(cè)結(jié)果

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的治療，強(qiáng)調(diào)綜合治療，但外科治療一直是最活躍的領(lǐng)域〔7〕。隨著設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，在注重手術(shù)的有效、安全和微創(chuàng)理念基礎(chǔ)上，更加注重口咽腔結(jié)構(gòu)與功能的完整性和統(tǒng)一性，如美國(guó)國(guó)立指南庫（National Guideline Clearing house）〔8〕，臨床工作促進(jìn)協(xié)會(huì)（Institue for Clinical Systems Improvement ，ICSI）〔9〕，蘇格蘭醫(yī)師學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollggiate Guidelines Network，SIGN）〔10〕等，在制定OSAHS指南中，都不同程度反應(yīng)了這種手術(shù)趨勢(shì)。

懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）主要針對(duì)腭咽區(qū)狹窄，傳統(tǒng)術(shù)式未充分關(guān)注保護(hù)軟腭生理形態(tài)及結(jié)構(gòu)，存在引發(fā)腭咽關(guān)閉不全及腭咽狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。韓德民等〔11〕提出腭帆間隙概念，并以此建立了保留懸雍垂、軟腭肌肉結(jié)構(gòu)的手術(shù)方式，被命名為H-UPPP手術(shù)，注重保護(hù)軟腭、懸雍垂的結(jié)構(gòu)和功能，減少軟腭過多切除帶來的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。

軟腭松弛引發(fā)睡眠時(shí)氣道反復(fù)狹窄或閉鎖被認(rèn)為是OSAHS患者呼吸障礙的主要原因，有文獻(xiàn)研究表明，懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）對(duì)于咽壁組織肥厚引起的塌陷性腭咽狹窄效果較差〔12〕。我們注意到，重度OSAHS 患者均存在肥胖問題，肥胖患者既有局部脂肪的堆積，亦有肌肉組織間脂肪組織的增加，研究發(fā)現(xiàn)，腭咽組織中脂質(zhì)浸潤(rùn)是OSAHS 患者的顯著特點(diǎn)〔13〕，重度OSAHS 患者，其口咽部肌肉過度疲勞，脂肪浸潤(rùn)以及長(zhǎng)期低氧導(dǎo)致肌肉代償性增生肥大〔14〕，這將加重咽腔的狹窄。H-UPPP 手術(shù)著重解決了腭帆間隙堆積的脂肪，但對(duì)組織中脂質(zhì)浸潤(rùn)及肌肉代償性增生肥大導(dǎo)致的咽腔狹窄關(guān)注不夠，對(duì)重度OSAHS患者來說，這是不可忽視的問題。

近年來，廣泛用于醫(yī)學(xué)的低溫等離子技術(shù)是美國(guó)Arthro Car Corp 公司的專利技術(shù)，它產(chǎn)生并匯聚的功能使靶組織以分子單位解體，在低溫下形成切割和消融的效果，保持了細(xì)胞的功能，是微創(chuàng)外科的主要技術(shù)之一〔15〕。我們使用EIC5874刀頭的切割功能進(jìn)行H-UPPP手術(shù)，避免了電刀、激光等熱損傷對(duì)黏膜組織的破壞，有利于創(chuàng)面的修復(fù)，同時(shí)，其止血功能提高了術(shù)野的清潔度，縮短了手術(shù)時(shí)間。利用EIC4855刀頭的消融功能，對(duì)軟腭、懸雍垂及腭咽肌進(jìn)行消融，可達(dá)到對(duì)組織中脂質(zhì)浸潤(rùn)及肌肉代償性增生肥大的減容，以彌補(bǔ)單純H-UPPP 手術(shù)的不足，避免過多組織黏膜切除帶來的并發(fā)癥。

傳統(tǒng)UPPP 手術(shù)存在許多嚴(yán)重并發(fā)癥，如窒息死亡、大出血、腭咽關(guān)閉不全或閉鎖等。本組60 例患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，2 例出血大于200 mL 者，是早期使用等離子刀頭不熟練造成，使用熟練后，出血量可控制在50 mL以內(nèi)。1例高血紅蛋白患者術(shù)后傷口大量滲血的情況提醒我們，重度OSAHS患者由于長(zhǎng)期慢性缺氧，其生理機(jī)能已發(fā)生改變，應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期的正壓通氣治療（CPA），以避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。5 例AHI 下降幅度低于50%患者，除體重控制不佳外，可能還存在舌后區(qū)阻塞的問題，有待今后進(jìn)一步探討。

總之，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥的前提下，低溫等離子鋪助H-UPPP手術(shù)治療重度OSAHS患者，是一種安全、有效和微創(chuàng)的方法。

〔1〕李彥如，韓德民，葉京英，等.阻塞性睡眠呼吸暫?；颊哐是蛔枞恼苟ㄎ患坝绊懸蛩胤治觥睯〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（6）：439-442.

〔2〕葉京英.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的外科治療策略〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（2）：81-84.

〔3〕中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì).阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南（2009）〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（2）：95-96.

〔4〕中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽科學(xué)分會(huì)，中華耳鼻咽喉科雜志編委員會(huì).阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)癥（杭州）〔J〕.中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37（6）：403-404.

〔5〕韓德民，王軍，葉京英，等.腭咽成形術(shù)中保留懸雍垂的意義〔J〕.中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35（3）：215-218.

〔6〕劉文君，辛璐，袁勇.懸雍垂腭咽成形術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征60 例報(bào)告〔J〕.臨床耳鼻咽喉科雜志，1998，12（11）：487-489.

〔7〕葉京英.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的外科治療策略〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（2）：81-84.

〔8〕National Guideline Clearinghouse. Diagnosis and trealment of obstructive sleep apnea in adults〔DB/OL〕.（2008-10-20）〔2008-12-10〕.http：//www.guideline.gov/.

〔9〕Institute for CIinical Systems Improvement. Health Care guideline：diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea〔DB/OL〕.（2008-7-1）〔2008-12-10〕.http：//www.icsi.org/sleep_apnea/.

〔10〕Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Managemeat of obstructive sleep apnoca/hypopnoea syndrome：A national clinical guideline〔DB/OL〕.（2003-6-30）〔2008-12-10〕.http：//www.signp.ac.uk/pdf/sign73.pdf.

〔11〕Han D，Ye J，Lin Z. Revised uvulop latophaeyngop lasty with uvula preservation and ist clinical study〔J〕. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2005，67：213-219.

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〔14〕李賽楠，楊懷安，姜學(xué)鈞，等.不同程度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者腭咽肌病理形態(tài)的電鏡觀察〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（8）：638-641.

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