原發(fā)性失眠癥不同證型與焦慮、抑郁評(píng)分的關(guān)聯(lián)性研究*

劉曉辰　張　蓉　楊云霜

中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院(北京 100088)

原發(fā)性失眠癥不同證型與焦慮、抑郁評(píng)分的關(guān)聯(lián)性研究*

劉曉辰張蓉楊云霜△

中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院(北京 100088)

目的：探討原發(fā)性失眠癥不同證型與焦慮、抑郁自評(píng)量表的關(guān)聯(lián)性。方法：收集原發(fā)性失眠癥病例225例，采用《原發(fā)性失眠癥中醫(yī)辨證分型調(diào)查評(píng)定量表》逐一辨證分型，同時(shí)填寫(xiě)焦慮(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析其相關(guān)性。結(jié)果：肝火擾心證組的SAS標(biāo)準(zhǔn)分明顯高于其他證型；肝火擾心證組和心腎氣陰兩虛證組的SDS明顯高于心脾兩虛證組、肝膽濕熱證組等7組證型；肝腎陰虛證組SDS標(biāo)準(zhǔn)分高于心脾兩虛證組、肝膽濕熱證組等5組證型。結(jié)論：原發(fā)性失眠癥中醫(yī)證型與焦慮、抑郁具有一定的相關(guān)性，其中，肝火擾心證患者具有明顯的焦慮、抑郁表現(xiàn)，心陰虛或腎陰虛抑郁程度嚴(yán)重，氣虛或血虛情緒變化輕微。

原發(fā)性失眠癥(primary insomnia，PI)，為一種常見(jiàn)睡眠障礙性疾病，屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”的范疇，其因機(jī)證治迥異，罹患抑郁癥、焦慮癥的風(fēng)險(xiǎn)約為健康人群10倍[1]。焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)廣泛用于臨床情緒狀況的測(cè)評(píng)。而焦慮、抑郁評(píng)分是否與原發(fā)性失眠癥中醫(yī)證型之間存在直接關(guān)聯(lián)，目前國(guó)內(nèi)尚未有相關(guān)報(bào)道。本研究通過(guò)應(yīng)用《原發(fā)性失眠癥中醫(yī)辨證分型調(diào)查評(píng)定量表》對(duì)其進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，并當(dāng)場(chǎng)完成SAS、SDS量表，希望能從臨床調(diào)查數(shù)據(jù)比較分析中對(duì)臨床治療原發(fā)性失眠癥提供相應(yīng)的理論依據(jù)，從而保證中醫(yī)診療的有效性，現(xiàn)報(bào)道如下，以供同道們研討。

臨床資料選取2013年10月～2014年3月來(lái)中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院中醫(yī)與康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診就診的原發(fā)性失眠癥患者共225例作為研究對(duì)象，其中男性117例，女性108例；年齡20～80歲，平均46.89±15.55歲。調(diào)查測(cè)試對(duì)象的一般臨床資料：性別、年齡、學(xué)歷、婚況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)所有病例符合中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則—治療失眠的臨床研究指導(dǎo)原則》和第3版《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3)中原發(fā)性失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：以入睡困難(超過(guò)30min)或睡眠維持困難或早醒、易醒(夜醒兩次或以上)為主訴；起病至少已達(dá)4周，并且每周至少發(fā)生3次；由睡眠紊亂所引起明顯社會(huì)功能受損或日間缺睡引起苦惱；極度關(guān)注睡眠結(jié)果，不滿睡眠的質(zhì)量和數(shù)量，主觀的優(yōu)勢(shì)心理作用觀念，表現(xiàn)為易激惹、焦慮心煩、坐立不安等并持續(xù)4周以上；男女性別不限，年齡20～80歲；具有小學(xué)文化程度[2]。排除各種軀體全身性疾病、藥物或酒精等醫(yī)學(xué)問(wèn)題；發(fā)作性睡眠性疾病、生物節(jié)律睡眠紊亂、與呼吸相關(guān)的睡眠障礙；重度焦慮抑郁等精神障礙或外界環(huán)境干擾等造成的繼發(fā)性失眠者。

研究方法《原發(fā)性失眠癥中醫(yī)辨證分型調(diào)查評(píng)定量表》該問(wèn)卷是由本課題組根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部頒布《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》、《中醫(yī)基本虛證、實(shí)證辨證診斷參考標(biāo)準(zhǔn)》和高等醫(yī)學(xué)院校七版教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，并結(jié)合近現(xiàn)代文獻(xiàn)研究、臨床驗(yàn)證和專家研討等方式，經(jīng)過(guò)對(duì)不寐中醫(yī)證候的概念操作化、量表類型與結(jié)構(gòu)的確定、構(gòu)建條目池及篩選修訂條目，信效度檢驗(yàn)等一系列步驟，最終研制成囊括原發(fā)性失眠癥76種證候的中醫(yī)辨證分型調(diào)查量表[3]。采用病例組觀察的研究方法，上述患者在15 min內(nèi)當(dāng)場(chǎng)完成《原發(fā)性失眠癥中醫(yī)辨證分型調(diào)查評(píng)定量表》的填寫(xiě)，同時(shí)完成SAS、SDS兩種自評(píng)量表以評(píng)價(jià)其焦慮、抑郁情緒狀態(tài)，收集整理相關(guān)數(shù)據(jù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法臨床資料收集完畢后，試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析(ANOVA)。所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.01為有顯著性差異的界限。

研究結(jié)果中醫(yī)辨證分型與SAS評(píng)分的關(guān)聯(lián)性原發(fā)性失眠癥患者中醫(yī)證型與SAS標(biāo)準(zhǔn)分關(guān)系。在76種原發(fā)性失眠癥中醫(yī)證型共見(jiàn)19個(gè)主要證型。從表1可看出，肝火擾心證組SAS標(biāo)準(zhǔn)分明顯高于其余18組證型(P<0.05)。氣血兩虛證組SAS標(biāo)準(zhǔn)分低于肝郁脾虛證組、心腎不交證組、肝膽濕熱證組、心腎陰陽(yáng)兩虛證組、肝火擾心證組(P<0.05)。心膽氣虛證組和肝郁血虛證組的SAS標(biāo)準(zhǔn)分均低于心腎不交證組、心腎陰陽(yáng)兩虛證組、肝火擾心證組(P<0.05)。

中醫(yī)證型與SDS標(biāo)準(zhǔn)分關(guān)系肝腎陰虛證組、肝火擾心證組、心腎氣陰兩虛證組SDS標(biāo)準(zhǔn)分均明顯高于其余各組，陰虛火旺證組、氣血兩虛證組、肝郁血虛證組3組SDS水平偏低。其中，肝腎陰虛證組SDS標(biāo)準(zhǔn)分高于心脾兩虛證組、肝膽濕熱證組、陰虛火旺證組、氣血兩虛證組及肝郁血虛證組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肝火擾心證組SDS標(biāo)準(zhǔn)分高于痰熱擾心證組、肝腎陰虛陽(yáng)亢證組、心脾兩虛證組、肝膽濕熱證組、心肝血虛挾瘀證組、陰虛火旺證組、氣血兩虛證組及肝郁血虛證組8組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。心腎氣陰兩虛證組SDS標(biāo)準(zhǔn)分高于肝郁脾虛證組、痰熱擾心證組、肝腎陰虛陽(yáng)亢證組、心脾兩虛證組、肝膽濕熱證組、心肝血虛挾瘀證組、陰虛火旺證組、濕熱困脾證組、氣血兩虛證組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

組 別中醫(yī)證型n評(píng)分1肝郁脾虛證3146.65±7.312痰熱擾心證2945.47±5.533肝腎陰虛陽(yáng)亢證2344.73±8.924心脾兩虛證1945.59±9.695心腎不交證1748.24±9.766肝膽濕熱證1547.42±7.317肝腎陰虛證1445.27±6.418心肝血虛挾瘀證1145.80±9.339心腎陰陽(yáng)兩虛證1048.63±5.3510陰虛火旺證943.75±6.9011濕熱困脾證942.64±4.3512肝火擾心證860.16±10.6613氣血兩虛證739.11±9.8314心肝氣血兩虛證645.00±7.6215心陰虛火旺證447.50±6.7716心腎氣陰兩虛證445.94±5.4417心肝氣虛血瘀證445.31±6.8818心膽氣虛證338.33±1.9119肝郁血虛證236.25±1.77

組 別中醫(yī)證型n評(píng)分1肝郁脾虛證3154.84±8.212痰熱擾心證2952.28±5.493肝腎陰虛陽(yáng)亢證2350.27±12.964心脾兩虛證1948.36±8.615心腎不交證1753.46±11.646肝膽濕熱證1547.67±7.447肝腎陰虛證1462.41±8.258心肝血虛挾瘀證1145.34±12.469心腎陰陽(yáng)兩虛證1052.25±12.2210陰虛火旺證945.83±6.5611濕熱困脾證952.64±1.7112肝火擾心證866.09±6.2513氣血兩虛證743.75±6.7714心肝氣血兩虛證653.13±8.1715心陰虛火旺證461.88±12.9316心腎氣陰兩虛證465.63±2.1717心肝氣虛血瘀證449.38±12.1018心膽氣虛證344.58±4.0219肝郁血虛證240.00±1.77

討論國(guó)外報(bào)道47%以上的慢性失眠癥患者存在嚴(yán)重性抑郁癥、廣泛性焦慮等心境惡劣的精神障礙的診斷，且焦慮、抑郁癥狀約占失眠癥患者總數(shù)24%[4]。本次研究結(jié)果再次印證原發(fā)性失眠癥與精神情志緊密關(guān)聯(lián)。由此為肝郁是導(dǎo)致原發(fā)性失眠癥的重要因素提供客觀理論支撐及循證學(xué)依據(jù)，且發(fā)現(xiàn)原發(fā)性失眠中醫(yī)證候分型與SAS、SDS評(píng)分量表間確實(shí)存在密切關(guān)聯(lián)。本次研究中，肝郁脾虛證、肝火擾心證與肝郁血虛證均具有肝郁氣滯的相同病機(jī)，若將此三種證型合并，則“肝郁”證候所占比例最高，這與目前學(xué)界所認(rèn)為“肝郁”是失眠癥第一位致病因素所述相一致[5]。

在本次觀察中，實(shí)證不寐中肝火擾心證組的SAS、SDS水平均偏高，提示該證型焦慮、抑郁程度明顯偏高的態(tài)勢(shì)，考慮原發(fā)性失眠癥中醫(yī)證型與SAS、SDS此二者情緒自評(píng)量表間存在一定的關(guān)聯(lián)性，這與Belleville G等報(bào)道,失眠癥患者者多伴隨有情緒活動(dòng)障礙,特別以焦慮、抑郁、緊張及易激惹癥狀等為主所述一致[6]。究其原因，肝木喜條達(dá)而惡抑郁，若肝失疏泄，郁結(jié)氣滯，必然會(huì)引起情緒變化，正如《素問(wèn)·舉痛論篇》云：“百病生于氣也”。另肝為心之母，情志失調(diào)，氣郁為患，通達(dá)失調(diào)，化火上炎，母病及子，木火相擾，傷陰耗血，心失濡養(yǎng)，魂不安藏；或肝火亢旺，煉液成痰，氣血滯澀，經(jīng)絡(luò)受阻，瘀血內(nèi)生，占居神位；或肝火作祟，相火妄動(dòng)，上擾君火，二火相煽，肝腎俱損，神失靜藏，皆發(fā)不寐，可見(jiàn)治療該病除養(yǎng)肝血、滋肝陰以柔肝外，疏肝是亦為其必不可少的治法，從而驗(yàn)證“疏肝”之法在調(diào)治不寐中的重要性，為臨床治療提供了理論依據(jù)。

虛證不寐中心、腎陰虛證或等患者SDS水平偏高，提示心陰不足或腎陰虧虛抑郁程度嚴(yán)重。心主神明和血脈，藏神主神明，其志在喜，悲憂傷心，暗耗營(yíng)陰；腎主骨而生髓，納氣主水,腎精化氣，生髓充腦，腎陰不足，五臟皆損，亦損心陰。寐雖由心，必賴腎水上滋于心，心火下溫于腎，則精與神合，陽(yáng)入于陰，水火互濟(jì)，自然安寐。如心血虧虛，血循乏源，心神難安，百骸失濡，發(fā)為心悸、不寐、盜汗等病證。劉梅顏等研究也認(rèn)為心血管疾病與抑郁癥有明顯的關(guān)系,又因肝腎陰虧，腎水乏源，難濟(jì)于心，心火獨(dú)熾，營(yíng)血虧耗，魂浮騰越，精神失合，故不得眠[5]。腰為腎府，封藏失職，髓?？仗?，故見(jiàn)腰膝酸軟乏力、夜尿頻多；腦為髓海，腎虛髓不上榮，則髓海空虛，致頭暈、目眩、耳鳴、腰痛等癥。處方用藥上多依養(yǎng)心補(bǔ)腎之法，使水火相濟(jì)，陰陽(yáng)交泰，神靜安寐，多以六味地黃丸為底方加減。

氣、血虛證等SAS、SDS水平均偏低，上述患者多為心脾氣血和肝血虛，情緒障礙程度相對(duì)較輕。虛證失眠主要因陰虧于內(nèi)，陽(yáng)浮外盛，營(yíng)陰內(nèi)虛，斂守失司，陰陽(yáng)失交，心失奉養(yǎng)，髓?？仗摚窕觌y歸，寤寐失常；或謀思不遂，中焦壅塞，損傷心脾，心化赤乏源，脾虛濕滯，故不得眠；或經(jīng)脈失榮，臟腑功能受限，皆可發(fā)病。又因存在氣、血、津、液不同程度的虧耗，物質(zhì)基礎(chǔ)匱乏難成實(shí)邪，未傷及致焦慮抑郁狀態(tài)，故治療方面尤以補(bǔ)氣養(yǎng)血安神為妙。但在本研究中，虛證各組病例量偏少，且未涉及處方用藥等臨床療效觀察，亟待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量后再深入研究。目前認(rèn)為原發(fā)性失眠癥伴發(fā)焦慮癥患者在日間處于一種病態(tài)高覺(jué)醒狀態(tài),原發(fā)性失眠癥患者睡眠質(zhì)量愈差，其焦慮或抑郁情緒愈嚴(yán)重，臨床癥狀程度愈重[7]。由此可見(jiàn)，原發(fā)性失眠癥的睡眠質(zhì)量與焦慮、抑郁互為影響因素。

由于此次研究所納入樣本量較少，結(jié)論的代表性、外推性尚存在一定的不足，在今后研究中，將繼續(xù)擴(kuò)大臨床病例數(shù)量，進(jìn)行多中心大樣本量收集，以期更加深入評(píng)價(jià)原發(fā)性失眠癥中醫(yī)證型與測(cè)評(píng)情緒狀況之間的聯(lián)系，進(jìn)而更好地指導(dǎo)臨床診療。

[1]Abe Y.Fatigue as a core symptom of insomnia [J].Innov Clin Neurosci,2012,9(2): 10-11.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).CCMD-3中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].第3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2010：94．

[3]吳勉華，王新月.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2012:146-152.

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[5]劉梅顏，姜榮環(huán)．冠心病患者合并情緒問(wèn)題的中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)研究[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33(6)：849-851．

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[7]嚴(yán)曉麗.失眠癥傳統(tǒng)論治與從肝論治的臨床觀察[J].陜西中醫(yī),2012,33 (2): 176-178.

(收稿2015-01-12；修回2015-03-10)

Research on primary insomnia syndrome differentiations of traditional

Chinese medicine and the relevance with the anxiety depression score Chinese People's Liberation Army Second Artillery General Hospital (Beijing 100088)

Liu XiaochenZhang RongYang Yunshuang

Objective: It analyzes the correlation of primary insomnia syndrome differentiations of TCM with SAS and SDS.Methods: Collected 225 cases of primary insomnia patients.Used the“primary insomnia syndrome differentiations of traditional Chinese medicine scale”each syndrome type,simultaneously filled anxiety (SAS),self-rating depression scale (SDS),then use of statistical methods to analyze the relationship between them.Results: The syndrome of liver disturbed by liver-fire,SAS standard score of patients was obviously higher than other syndromes.Both the syndrome of liver disturbed by liver-fire and the heart and kidney Qi deficiency the scores were significantly higher than the syndrome of deficiency of both heart and spleen,etcetera 7 groups of syndromes type.The scores of liver kidney Yin deficiency syndrome were higher than the syndrome of deficiency of both heart and spleen and the syndrome of liver and gallbladder damp heat,etcetera 5 groups of syndromes type.Conclusion:There is a close connection between primary insomnia syndrome differentiations of TCM and anxiety and depression.Among them the patients of liver disturbed by liver-fire syndrome showed obviously anxiety,depression.The patients of heart Yin deficiency or kidney Yin deficiency had severe depression degree.The patients of Qi deficiency or blood deficiency showed tiny mood changes.

InsomniaAnxiety disordersDepression@Traditional Chinese medicine syndrome

*首都臨床特色應(yīng)用研究專項(xiàng)(Z151100004015190)

△通訊作者

失眠癥焦慮癥抑郁癥@中醫(yī)證候

R256.23

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.026