子宮腺肌病兩種保守性手術(shù)的臨床對比觀察

陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦二科(咸陽712000)

邱育紅 田劉曼 宋麗華 洪玉鋒 劉亞紅

子宮腺肌病兩種保守性手術(shù)的臨床對比觀察

陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦二科(咸陽712000)

邱育紅 田劉曼 宋麗華 洪玉鋒 劉亞紅

目的：探討子宮腺肌病兩種保守術(shù)性手術(shù)方法的治療效果。方法：94例子宮腺肌病患者，行經(jīng)腹局部腺肌病病灶切除(54 例,A組)和子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)(40例,B組)。比較兩種治療方案患者術(shù)后的月經(jīng)情況、痛經(jīng)緩解情況、子宮體積變化、血清 CA125值變化。結(jié)果：痛經(jīng)緩解率：術(shù)后6個月、12個月,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后24月差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 兩組術(shù)后各時與術(shù)前比較,子宮體積均明顯縮小,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后各時段不同組間術(shù)后各時期比較,A 組子宮體積近期縮小更顯著,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后各時期 兩組CA125值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：經(jīng)腹病灶切除術(shù)具較好的性價比及遠期效果,子宮動脈栓塞術(shù)為術(shù)后短期內(nèi)有生育要求的患者提供了可能。

子宮腺肌病(AM) 發(fā)病率呈上升趨勢,隨著患病的年輕化和生育年齡延遲,要求保留生育功能及保留子宮的患者成為臨床治療方法選擇是難點,藥物治療無效或效果差的患者可考慮保守手術(shù)治療[1]。本文回顧性分析我院2008 年1月至 2013 年 12月，行經(jīng)腹局部腺肌病病灶切除和子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)治療的AM患者的病歷資料,比較不同治療方案患者術(shù)后，月經(jīng)改變、痛經(jīng)緩解、子宮體積大小變化、血清 CA125值變化,現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 AM患者94例,其中行經(jīng)腹病灶切除術(shù) 54 例(A組),UAE 40 例(B組)。兩組均根據(jù)患者臨床病史、體征(婦科檢查)，輔助檢查(B 超或磁共振成像及CA125值)確診為子宮腺肌病。A、B 兩組患者平均年齡(34.28±6.01 歲 vs 32.98±6.36歲) 、術(shù)前平均子宮體積(227.49±93.13cm3vs 225.64±97.56cm3) 、血清 CA125值( 70.50±20.37u/mlvs 63.30±21.13u/ml) 各項指標對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)前檢驗性激素全套提示無明顯異常。A、B 兩組術(shù)前痛經(jīng)患者分別有 50 例( 92.59%)、37 例(92.50%)；術(shù)前月經(jīng)量多致貧血患者分別有 26 例( 48.15%)、19 例( 47.15%)。兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2 方 法 ①經(jīng)腹腺肌病病灶切除術(shù)：硬腰聯(lián)合麻醉,取仰臥位,恥骨聯(lián)合上縱或橫切口。暴露子宮,宮體注射垂體后葉素稀釋液減少出血,仔細觸摸子宮,確定腺肌病灶大小范圍,侵入肌層深度,根據(jù)病灶部位及大小選擇縱行或梭形切口：局限性病灶,切開宮體病灶,直達正常肌壁,徹底清除病灶組織；彌漫型病灶,從宮底部縱行切開整個宮體至子宮峽部,U 形或半 U 形切除病灶組織,保留兩側(cè)宮角及輸卵管開口處的正常解剖結(jié)構(gòu),盡可能徹底清除病灶組織。修剪局部子宮內(nèi)膜及子宮肌層組織塑形。清除異常病灶及周圍異常增厚的肌壁組織，觸及周圍組織為正常子宮肌壁視為切除比較充分。②子宮動脈栓塞術(shù)：局部備皮,采用Seldinger法,局部麻醉后行右股動脈穿刺插管,置入5F的cobra導(dǎo)管，血管造影(DSA)顯示下同軸導(dǎo)絲的引導(dǎo)，插入髂內(nèi)動脈造影,分別超選擇至左和(或)右子宮動脈。行子宮動脈造影,了解子宮動脈的供血區(qū)及腫瘤的血供，采用聚乙烯醇(PVA)微粒+超液化碘油10ml行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)。

3 觀察項目 分別于術(shù)后 6、12、24個月隨訪。內(nèi)容包括痛經(jīng)情況、盆腔B超(子宮體積變化)、月經(jīng)情況、婦科檢查、血清 CA125值。

4 療效評價標準 ①痛經(jīng)的療效評價標準[2]：完全緩解：經(jīng)治療后痛經(jīng)完全消失；明顯緩解：經(jīng)治療后痛經(jīng)評分降低 2 級或以上；部分緩解：經(jīng)治療后痛經(jīng)評分降低 1 級；無效：經(jīng)治療后痛經(jīng)評分級別不變；復(fù)發(fā)：經(jīng)治療后痛經(jīng)緩解或消失后再次痛經(jīng)程度同術(shù)前或大于術(shù)前的痛經(jīng)。完全、明顯及部分緩解認為臨床痛經(jīng)緩解。痛經(jīng)緩解率=(完全緩解+明顯緩解+部分緩解例數(shù))/痛經(jīng)總例數(shù)。②子宮大?。喊垂?3/4лabc)(abc為子宮上下徑、左右徑、前后徑) 計算子宮的體積。③血清 CA125值：CA125≤35u/ml為標準。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計分析采用SPSS15.0軟件完成。兩組間計量資料的比較采用兩獨立樣本的t檢驗。P<0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)后痛經(jīng)緩解比較 見表1。A、B 兩組術(shù)后6個月、12個月與術(shù)前比較痛經(jīng)緩解率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24月兩組比較痛經(jīng)緩解率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A 組術(shù)后6個月痛經(jīng)未緩解2 例(4.0%),24個月后痛經(jīng)再次復(fù)發(fā)4例 (8.0%)；B 組分別為2 例(5.4%),8 例(21.6%)，B組術(shù)后遠期痛經(jīng)緩解率較A組差。

表1 兩組手術(shù)前后痛經(jīng)情況比較

注：與術(shù)前比較*P<0.05，與A組比較△P<0.05

2 兩組患者術(shù)后子宮體積大小變化 見表 2。兩組術(shù)后6、12、24個月與術(shù)前比較,子宮體積均縮小明顯(P<0.05)。兩組間術(shù)后各時段比較,A 組子宮體積縮小更明顯,6個月時為著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 兩組患者術(shù)后 CA125值變化 見表 3。兩組患者術(shù)前平均 CA125值均稍升高，兩組中52例、38例CA125值術(shù)后6 個月降至正常，至 24個月時降為正常例數(shù)為54例、39例。兩組間術(shù)后各時期 CA125值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) 。

表2 兩組子宮體積比較

注：與術(shù)前比較*P<0.05，與A組比較△P<0.05

表3 兩組血清CA125值比較

討 論

腺肌病患者因痛經(jīng)和壓迫癥狀為臨床常見手術(shù)指征,評估痛經(jīng)緩解率是治療是否有效的關(guān)鍵指標[3]。經(jīng)腹異位病灶切除術(shù)后近遠期痛經(jīng)緩解率國內(nèi)為 60%～92.3%,國外為 89% 左右[4]。UAE 術(shù)后近遠期痛經(jīng)緩解率為72.5%。本研究中經(jīng)腹病灶切除與子宮動脈栓塞兩組患者痛經(jīng)緩解率術(shù)后24個月分別為 84.0%、78.3%，與術(shù)前相比，痛經(jīng)均明顯緩解，近期痛經(jīng)緩解率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,遠期痛經(jīng)緩解率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩種保守性手術(shù)對子宮腺肌病癥狀改善均有效，經(jīng)腹子宮病灶切除遠期痛經(jīng)緩解率更好；術(shù)后24月B組痛經(jīng)復(fù)發(fā)率高于A組，分析可能與子宮血管側(cè)枝循環(huán)建立、腺肌病灶壞死不完全有關(guān)。

異位子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層呈不同程度異常增生，故子宮體積異常增大。本研究結(jié)果顯示，兩種不同術(shù)式均縮小了子宮體積，宮腔面積均相應(yīng)減小，子宮肌層收縮更協(xié)調(diào)，臨床癥狀得到改善。其中A 組效果更佳?？紤]為經(jīng)腹手術(shù)直接切除了病灶組織，從而使子宮體積快速明顯縮小。子宮動脈栓塞術(shù)使病灶纖維組織缺血壞死，病灶溶解吸收緩慢，從而使子宮體積縮小緩慢，所需時間較長[5-6]。本研究中，經(jīng)腹病灶切除術(shù)直接去除病灶使血清CA125降低；子宮動脈栓塞則使異位病灶缺血缺氧壞死，使血清CA125來源減少，檢測CA125降低；推測術(shù)后檢測子宮腺肌病患者CA125水平,可作為評估手術(shù)療效及檢測復(fù)發(fā)指標。

經(jīng)腹異位病灶切除術(shù)和 UAE治療子宮腺肌病均具有較好的療效，兩種術(shù)式各有利弊。病灶切除術(shù)直接去除異位病灶，子宮體積恢復(fù)較快，近遠期痛經(jīng)緩解率明顯，切除組織常規(guī)送病理檢查，診斷明確，月經(jīng)量改善明顯；但術(shù)后患者切口疼痛明顯、短期內(nèi)妊娠受限。UAE 為微創(chuàng)治療方法，子宮體積恢復(fù)較慢，痛經(jīng)遠期效果較差；但術(shù)后痛苦小，不改變子宮解剖結(jié)構(gòu)，可重復(fù)操作，術(shù)后妊娠時間不受限。但是部分學(xué)者認為子宮動脈栓塞術(shù)會影響子宮及卵巢的血運，從而對妊娠有不利影響，可能會導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)并增加剖宮產(chǎn)率[7]?？偟膩碚f，經(jīng)腹病灶切除術(shù)具較好的性價比及遠期效果，子宮動脈栓塞術(shù)為術(shù)后短期內(nèi)有生育要求的患者提供了可能。臨床如何選擇治療方式需醫(yī)師及患者雙方遵循個體化原則并進行多方面溝通后綜合考慮決定，制定更適宜的個體化方案。

[1] Kim MD,Won JW,Lee DY,etal.Uterine art ery embolizat ion f or adeno-myosis without fibroids[J]. Clin Radiol,2004,59：520-526.

[2] 陳春林,劉 萍,馬 奔,等.子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮腺肌病的中遠期療效[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2006,41(10)：660-663．

[3] Isaac TM,Mark B,Jessica SH,etal.Uterine atery embolization versusmyomectomy：impact on quality of life-results of the FUME (fibroidsuterus：myomectomy versus embolization) trial[J].Cardiovasc Inter-vent Radiol,2011,27(7)：228-314．

[4] 李金芯,洛若愚,廖仕翀,等.病灶切除術(shù)聯(lián)合藥物治療子宮腺肌病 89 例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(3)：207-210．

[5] Masato N，Katsumi T．Conservative surgical management for diffuse u-terine adenomyosis[J].Fertility and Sterility,2010,94(2)：65-70．

[6] Froeling V,Scheur-Muenkler C,Hamm T,etal.Uterine artery emboli-zation treat uterine adenomyosis with or without uterine leiomyomatea:results of symptom control and health-related quality of life 40 monthsafter treatment[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2011,27(8)：254-260．

[7] Wang PH,Su WH,Sheu BC,etal.Adenomyosis and its vari-ance: adenomyoma and female fertility[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2009,48(3)：232-238.

(收稿：2014-04-24)

子宮腺肌病/外科學(xué) 子宮動脈栓塞術(shù)/方法 @病灶切除術(shù)

R711.71

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.016