防己歷代臨床用量軌跡研究

王 倩 張 林 傅延齡

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029)

綜 述

防己歷代臨床用量軌跡研究

王 倩 張 林 傅延齡

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029)

目的：分析總結(jié)防己自漢代至今的臨床用量變化軌跡及特點，為該藥的臨床合理使用提供一定的依據(jù)。方法：選取漢代至今，最具代表性的醫(yī)學(xué)著作及相關(guān)文獻為研究對象，建立防己歷代用量數(shù)據(jù)庫，分別按各歷史朝代對其最大用量、最小用量、平均用量、最常用量及常用量上限、下限進行統(tǒng)計，并結(jié)合文獻對結(jié)果進行闡釋與分析。結(jié)果：防己用量在漢唐時期呈現(xiàn)“廣劑量，寬范圍”的特點。從唐末開始，由于散劑普及，防己用量也隨之大幅縮減。直至明代，湯劑又開始成為中藥的主要劑型，防己用量也漸次回升，但常用量范圍仍較為狹窄。結(jié)論：防己的平均用量隨所處朝代呈現(xiàn)顯著變化，但對于病屬風(fēng)濕、水腫重癥者，歷代醫(yī)家均有大劑量、超劑量使用者。

防己；歷代臨床用量；統(tǒng)計

防己為防己科植物粉防己(StephaniatetrandraS.Moore)的干燥根。秋季采挖，洗凈，除去粗皮，曬至半干，切段，個大者再縱切，干燥。從現(xiàn)有文獻看，防己最早的藥用記載出現(xiàn)在《神農(nóng)本草經(jīng)》，書中列防己于中品：“防己味辛、平，無毒。主風(fēng)寒溫瘧，熱氣諸癰，除邪，利大小便?！盵1]現(xiàn)行《中華人民共和國藥典》中記載防己的性味、歸經(jīng)及功能主治為：“防己，苦，寒；歸膀胱、肺經(jīng)。功能祛風(fēng)止痛，利水消腫。用于風(fēng)濕痹痛，水腫腳氣，小便不利，濕疹瘡毒。”其中給出的防己常用量范圍為5～10 g[2]。

歷代醫(yī)家對防己均有使用，并通過配伍將其用治風(fēng)濕，歷節(jié)，水腫，泌尿系結(jié)石、膽囊炎、心功能不全等多種疾病。然而，“中醫(yī)不傳之秘在于劑量”，方劑中每味藥物的用量對于整體效用的發(fā)揮均有重要作用。那么，在悠悠的歷史長河之中，防己的臨床用量是怎樣變化的，如何體現(xiàn)于臨床，又是何種因素導(dǎo)致了變化的形成？本文擬對此進行研究，以系統(tǒng)了解防己的歷代用量軌跡，為臨床合理用藥提供一定的依據(jù)。

1 研究方法

1.1 文獻來源 本研究選取漢代至今，最具代表性的醫(yī)學(xué)著作及相關(guān)文獻為研究對象，具體書目及數(shù)據(jù)來源包括：漢代：張仲景《傷寒雜病論》；唐代：王燾《外臺秘要》[3]；宋代：龐安時《傷寒總病論》，陳無擇《三因極一病證方論》，許叔微《普濟本事方》，以及宋政府頒布的《太平惠民和劑局方》等8部醫(yī)籍[4]；金元時期：李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》，張子和《儒門事親》，劉完素《宣明論方》，朱丹溪《丹溪心法》等10部醫(yī)籍[5]；明代：汪機《石山醫(yī)案》，李中梓《里中醫(yī)案》，秦昌遇《醫(yī)驗大成》，張景岳《景岳全書·古方八陣》等13部醫(yī)籍[6]；清代：曹滄州《曹滄州醫(yī)案》，程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》，費伯雄《費伯雄醫(yī)集》，傅青主《傅青主女科》等19部醫(yī)籍；現(xiàn)代：張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，陸淵雷《陸淵雷醫(yī)案》，唐宗?！堆C論》，丁甘仁《丁甘仁醫(yī)案》等14部醫(yī)籍；當(dāng)代：《國醫(yī)大師·郭子光》《國醫(yī)大師·顏正華》《何任臨床經(jīng)驗輯要》《劉渡舟驗案精選》等數(shù)位國醫(yī)大師及中醫(yī)名家的共29部臨床經(jīng)驗醫(yī)籍及名醫(yī)訪談的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)所選取的方劑中包含防己，并注明具體用量；2)所選取方劑劑型為湯劑，給藥方式為口服。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)方劑中不包含防己，或未明確注明防己用量。2)方劑為非湯劑劑型，如丸、散、丹、膏等，或給藥方式為外用。

1.4 文獻研究方法 采用Microsoft excel 2007進行數(shù)據(jù)錄入，建立防己歷代用量數(shù)據(jù)庫，并分別按各歷史朝代對其最大用量、最小用量、平均用量、最常用量及常用量上限、下限進行統(tǒng)計，其中常用量選用[P25～P75]的用量區(qū)間。藥物用量先以原始單位錄入，在后期數(shù)據(jù)處理時一律換算為“克”，以利于數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析及對比。

2 結(jié)果

2.1 防己歷代臨床用量 統(tǒng)計結(jié)果如表1所示，下文中我們將結(jié)合歷代文獻對所得出的結(jié)果進行分析與闡釋。

表1 防己歷代臨床用量統(tǒng)計表

2.2 防己歷代用量特點闡釋

2.2.1 漢唐時期防己用量特點闡釋 表1我們可以看到，漢唐時期，防己的臨床用量范圍很大。張仲景《金匱要略》防己黃芪湯及己椒藶黃丸中防己均用1兩，合今約13.8 g。其中防己黃芪湯每日分2次服，其單次服量為6.9 g；己椒藶黃丸每日分3次服，單次服量為4.6 g。而同為《金匱要略》所載的防己茯苓湯中，防己用量為3兩，合今約41.4 g，分3次服，單次服量為13.8 g。本方的單次服量及日服量均大于其他兩方，可能是因為本方主治的病證水勢較甚：“四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。”防己黃芪湯雖也可見到水腫癥狀：“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！钡[勢較輕，僅見面目腫，身體沉重。而防己茯苓湯證則為一身悉腫，并以四肢腫脹明顯，因水氣浸淫于皮膚，還可見局部輕微跳動感。

《王燾醫(yī)學(xué)全書·外臺秘要方》記載的“療風(fēng)濕方”，防己的用量也很大?！吧顜煟函燂L(fēng)濕，脈浮身重，汗出惡風(fēng)方：漢防己四兩，白術(shù)三兩，蜀黃芪五分，甘草二兩炙，大棗十二枚擘，生姜三兩。上六味口父咀。以水六升，煮。取二升，分為三服……”[7]。唐代藥物計量沿用漢秤，上方中防己用量合今約55.2 g，分3次服，單次服量為18.4 g?！鞍螂资健?，防己用量雖也為4兩：“膀胱石水，四肢瘦，腹腫方：大豆五升，桑根白皮切，三升，白皮四兩，一云切，三升，白術(shù)四兩，澤漆葉切，三升，防己四兩，射干四兩，上七味，切，以水一斗半，煮。取六升，去滓，納好酒三升，更煎。取五升，分五服，日再夜一，余煎明日服之”[7]。但本方分5次服，3次/d，故日服量為33.12 g，單次服量為11.04 g。另有“防己湯”：“療風(fēng)歷節(jié)，四肢疼痛如捶鍛，不可忍者方：防己，茯苓，白術(shù)，桂心，生姜各四分，人參二兩，烏頭七枚，炮，甘草三兩，炙。上八味，切以苦酒一升，水一斗合煮。取三升半，一服八合，日三夜一”[7]。方中的防己用4分，合今約5.52 g。煮取3升半(約700 mL)，一次服8合。“十合為升”，1合約20 mL，所以是分為4～5次服用，其單次服量為1.10～1.38 g，小于用量大者十分之一。由此可見漢唐時期的防己用量具有“廣劑量，寬范圍”的特點。

2.2.2 宋代防己用量特點闡釋 從表1可以看到，自唐代后期開始，防己的常用量范圍、平均用量及最常用量3個指標(biāo)，均出現(xiàn)下降趨勢，到了宋代更是較前大幅縮減。這是與煮散劑的普及密切相關(guān)的。根據(jù)現(xiàn)有文獻記載，由于戰(zhàn)亂不斷造成的國家分裂及交通不便等原因，自唐末、五代煮散便漸次興起。到兩宋時期，由于政府的大力推廣，散劑便開始盛行。

不過，需引起關(guān)注的是，雖然從整體上來看，宋代防己用量明顯下降，但在臨床中仍不乏大劑量使用者，其中最大量達(dá)80 g，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歷史其他時期而呈現(xiàn)為一個高峰值。龐安時《傷寒總病論卷第三·痓濕暍證》甘草附子湯加減方及黃芪湯即為例證：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則極，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去被，或有微腫者，甘草附子湯主之。附子二枚、白術(shù)二兩、桂枝三兩、甘草二兩咀，水三升，煮取一升，去滓，分溫三服。身腫者加防己二兩；悸氣、小便不利加茯苓一兩半，溢水成四升，煎一升三合?！薄皾窦抑疄椴。簧硖?，發(fā)熱，身如熏黃，仍治風(fēng)濕，脈浮身重，汗出惡風(fēng)，宜黃芪湯。黃芪二兩半、防己二兩、甘草一兩、白術(shù)、生姜各一兩半、棗十六個咀，水四升，煎至二升，去滓，溫飲一盞，食久再服”[8]。上二方中，防己均用2兩，合今約80 g。其中，甘草附子湯加減方為日服3次，其單次服量為26.67 g；黃芪湯為日服2次，其單次服量則為40 g。

2.2.3 明清、民國時期防己用量特點闡釋 直至明代，湯劑才逐漸開始恢復(fù)應(yīng)用，但受到長達(dá)數(shù)百年煮散劑的影響，很多醫(yī)家在應(yīng)用經(jīng)方時對仲景本源劑量的折算難以把握，換算比例各異，藥物劑量也多集中分布在仲景原方劑量1/3～1/10的區(qū)間范圍內(nèi)[9]。

從表1可以看到，清代防己用量在劑量范圍、常用量范圍、平均用量及最常用量4個指標(biāo)上，均出現(xiàn)了小幅回升。吳瑭《吳鞠通醫(yī)案》有兩首自擬方，分別載于卷二·中風(fēng)及卷四·痹，其中防己用量均為5錢，合今約18.65 g：方一：“左肢拘攣，舌濃而蹇，不能言，上有白苔，滴水不能下咽，飲水則嗆，此中風(fēng)挾痰之實癥。前醫(yī)誤與補陰，故隧道俱塞，先與開肺。生石膏四兩，防己五錢，杏仁四錢，姜半夏五錢，茯苓塊五錢，桑枝五錢，陳皮三錢，白通草錢半。”方二：“面赤，脈洪數(shù)，小便閉，身重不能轉(zhuǎn)側(cè)，手不能上至鬢，足蜷曲，絲毫不能移動……與極苦通小腸，淡滲利膀胱法。生石膏八兩，防己五錢，胡黃連三錢，茯苓皮六錢，晚蠶砂四錢，飛滑石一兩，杏仁三錢，龍膽草四錢，穿山甲三錢，白通草二錢，洋蘆薈三錢，桑枝五錢，地龍三錢?！盵10]而在費伯雄《醫(yī)方論》所載“防己黃芪湯”：“防己、黃芪一兩，白術(shù)七錢五分，甘草五錢(炙)。每服五錢，加姜棗煎。”[11]防己用到1兩，合今約37.3 g。乃為以“治風(fēng)逐水健脾之藥”治療“風(fēng)與水相乘之癥”，使“水氣去而腠理實，則風(fēng)水亦不能獨留矣。”

2.2.4 當(dāng)代醫(yī)家防己用量特點闡釋 防己的當(dāng)代臨床用量，從整體上來講還是處于一個較小的范圍，最常用量為10 g，在《中華人民共和國藥典》的規(guī)定范圍之內(nèi)。但另一方面，從防己歷代臨床用量統(tǒng)計表中也可以看到，當(dāng)代醫(yī)家中也有大劑量應(yīng)用者。以下舉例進行說明：郭士魁[12]治療慢性腎炎予清熱利濕，平肝活血之法，處方：菊花20 g，防己30 g，土茯苓12 g，澤瀉20 g，車前草20 g，川萆薢20 g，川軍6 g，白芍12 g，川芎15 g，當(dāng)歸15 g，充蔚子20 g。其中使用防己每日量達(dá)到30 g。吳沛田[13]治療風(fēng)寒濕痹予防己黃芪湯重用防己加減，防己日服量為30 g。處方：防己30 g，白術(shù)12 g，苡仁30 g，防風(fēng)12 g，細(xì)辛4 g，制附片6 g，杜仲12 g，川牛膝12 g，茯苓12 g，肉桂6 g，丹參15 g，白芥子6 g，生黃芪15 g。張建明[14]治療慢性心力衰竭，漢防己每日用量一般為20～50 g。如曾治療一例冠心病、心力衰竭III～IV級女性患者，證屬氣陰兩虛，處方：漢防己30 g，丹參20 g，全瓜萎15 g，薤白12 g，麥冬15 g，太子參15 g，水煎服。陳建斌[15]認(rèn)為漢防己能擴張奧狄括約肌，解除膽道痙攣，有較強的解痙止痛作用。故而臨床治療膽囊炎、膽石癥，在辨證施治的前提下，一般加用漢防己15～30 g。如曾治療一例膽囊多發(fā)性泥沙樣結(jié)石患者，證系肝膽濕熱，處方：柴胡10 g,郁金10 g，廣金錢草30 g，制大黃10 g，茵陳30 g，焦梔子10 g，炒麥芽20 g，川楝子10 g，茜草10 g，枳殼10 g。服5劑后，諸癥略減，仍覺脅脹不適，舌脈如前，加漢防己30 g，再進5劑，諸癥若失。楊德明[16]治療血小板減少性紫癲經(jīng)驗，取防己干燥根300 g，切成薄片，加水2 000 mL，煎至1 000 mL后，去渣濃縮成600 mL，首次50 mL，以后每次30 mL，3次/d?；蛴梅兰?0 g，水煎150 mL，每次服30 mL，3次/d。按此法計算，防己日服量更是達(dá)到55 g。

3 討論

綜合上述，從整體上來看，防己用量在漢唐時期呈現(xiàn)“廣劑量，寬范圍”的特點。從唐末開始，由于散劑的逐漸普及，防己用量也隨之大幅縮減，到了金元時期，更是基本集中于6 g一點附近。直至明代，湯劑又開始成為中藥的主要劑型，防己用量也漸次回升，但常用量范圍仍較為狹窄。另一方面，我們還注意到，若以現(xiàn)今《中華人民共和國藥典》規(guī)定劑量為參照，歷代醫(yī)家均有超劑量使用者。分析原因，其一可能為所錄病患實屬風(fēng)濕、水腫重癥，非大量而力所難及，故先施與重劑以直折病勢，并通過合理配伍以防止發(fā)生不良反應(yīng)。其二可能由于藥典規(guī)定劑量的制定乃從藥理學(xué)角度根據(jù)動物實驗結(jié)果得出，并以藥品使用安全性為首要關(guān)注點，因而與臨床用藥以人為主體，并以安全性與有效性并重的實際情況存在一定差距。

此外，還需要對目前主要的防己類藥材：漢防己、木防己、廣防己、漢中防己加以說明。漢防己與木防己分別為防己科植物粉防己與木防己的根，歷代醫(yī)家對二者區(qū)分明確，如東漢張仲景《金匱要略》防己黃芪湯及防己茯苓湯所用均為漢防己，木防己湯則用木防己。明代陳嘉謨在《本草蒙筌》有言：“漢者主水氣，名載君行；木者理風(fēng)邪，職僉使列。故云：腰以下至足，濕熱腫痛腳痛，及利大小二便，退膀胱積熱，消癰散腫，非用漢者不能成功。若療肺氣喘嗽、膈間支滿，并除中風(fēng)攣急、風(fēng)寒濕瘧熱邪，此又全仗木者以取效也”[17]。二者均有祛風(fēng)除濕利水之效，然漢防己偏于利水，主治病在腰以下者；木防己偏于祛風(fēng)，主治病在腰以上者。

廣防己與漢中防己分別為馬兜鈴科馬兜鈴屬植物廣防己與異葉馬兜鈴的根。其中，據(jù)考證，廣防己直至清代才始載于廣東各縣志，并非歷代本草所記載的防己。而是在清代《陽春縣志》將其稱為“木防己”之后，逐漸成為木防己的代稱[18]，并致二者在不同地區(qū)出現(xiàn)了混淆的情況。而漢中防己，對于其與漢防己關(guān)聯(lián)的考證，目前主要有兩種觀點。觀點一：認(rèn)為從漢代至清朝年間，防己藥用來源都是以馬兜鈴科異葉馬兜鈴，即漢中防己為主，民國時期開始，方以漢防己作為防己的主要藥用來源，而漢中防己逐漸退出市場。如唐代蘇敬《新修本草》：“防己，本出漢中者，作車輻解，黃實而香，其青白虛軟者，名木防己，都不任用，陶謂之佳者，蓋未見漢中者爾”[19]。根據(jù)其中所描述的藥材特征，推斷其為漢中防己，而非粉防己。當(dāng)代學(xué)者胡世林[20]、陳薇[21]等持此觀點。觀點二：認(rèn)為歷代本草所載漢防己即為粉防己，漢中防己僅為一種代稱。如《中藥材品種論述》：一般習(xí)慣所稱的漢中防己實為防己科的粉防己，因部分商品集散于漢口而又稱漢防己，真正的漢中防己為馬兜鈴科廣防己。

綜觀如上論據(jù)，結(jié)合歷代防己用量情況，筆者認(rèn)為，民國以前，漢防己與漢中防己在臨床中很有可能均有使用。依據(jù)在于，從本草對藥材的描述來看，符合漢中防己特征，故推測確有應(yīng)用。但另一方面，經(jīng)現(xiàn)代臨床報道證實，長期小量使用馬兜鈴可能導(dǎo)致腎功能衰竭[22]；而同屬馬兜鈴科的關(guān)木通一次用量達(dá)60 g，則可引起急性腎功能衰竭[23]。故若歷代大劑量所用之防己均為漢中防己，則其所可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)當(dāng)是不容被忽視的，但在相關(guān)醫(yī)籍醫(yī)案中，卻未見相關(guān)記載。故民國以前所用防己均為漢中防己之說亦有值得商榷之處。由此推知，本研究納入之防己，當(dāng)同時包括漢防己及漢中防己，因醫(yī)家在記載時未予詳細(xì)區(qū)分，現(xiàn)已無從考證。但據(jù)《中藥大辭典》所載，上述二者雖分屬不同科屬，但其藥材功效與主治病證相類，日服量范圍亦同[24]。而就目前來看，國內(nèi)具有明確藥用標(biāo)準(zhǔn)者僅為漢防己(粉防己)一味，臨床上也最為常用。漢中防己與廣防己因均含有馬兜鈴酸成分，已在2003年由國家食品藥品監(jiān)督管理局取消其藥用標(biāo)準(zhǔn)[25]。故認(rèn)為研究結(jié)果對臨床仍具有一定的參考意義，在實踐運用時，尤需注意藥材類別的分辨。

中藥的有效性和安全性與藥物用量密切相關(guān)。其中有效性的實現(xiàn)有賴于中藥治療窗及劑量閾[26]的明確。而藥物的安全性則是一個相對的概念，縱然為無毒藥物，若不當(dāng)使用亦可能導(dǎo)致毒性反應(yīng)。如漢防己的主要有效成分漢防己甲素(又名粉防己堿)[27]，其藥理作用廣泛，包括抗腫瘤，抗菌，減輕心臟過度肥大，抑制骨質(zhì)疏松等[28]。但另有研究表明，漢防己甲素靜脈給藥中毒劑量時可產(chǎn)生局部刺激、肝腎及淋巴組織壞死等，長期口服給藥則對肝腎及腎上腺有一定毒性，其中以肝損害為重，且損害程度與藥物劑量有一定正比[29]。對此，有學(xué)者總結(jié)造成中藥藥害的因素包括長期誤服誤用，未能辨證論治，超大劑量使用等，造成中藥不良反應(yīng)的因素包括長期服用導(dǎo)致蓄積性中毒，不合理合并中西藥，忽視個體差異等[30]。有鑒于此，臨床用藥施量，首先需建立的明確辨證的基礎(chǔ)之上，并將患者的既有疾病及用藥、個體差異及對藥物反應(yīng)性等考慮在內(nèi)，并嚴(yán)格遵循“中病即止”原則，避免長時間連續(xù)給藥，若需大劑量應(yīng)用，則應(yīng)具備明確的適應(yīng)證，如病情較重，或考慮因長期服藥而產(chǎn)生了耐藥情況等[31]。如此，方可期之最大程度上取效的同時確保用藥安全。

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(2014-09-11收稿 責(zé)任編輯：張文婷)

Research on the Dosage of Fangji in Different Era

Wang Qian, Zhang Lin, Fu Yanling

(BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

Objective:To analyze the dosage and its characteristic of Fangji in different era, in order to provide the basis for clinical use of Fangji.Methods:The most representative medical works of each dynasty were selected, and the data base of the usage and dosage of Fang Ji was established. Maximal dosage, minimal dosage, average dosage, most common dosage, upper limit value of common usage and lower limit value of common usage of Fangji were statistically analyzed.Results:The dosage of Fangji in Han and Tang dynasties was large and broad, then decreased sharply from the late Tang dynasty, because of the prevalent of pulvis. Till Ming dynasty, as the main preparation changed form revert to decoction again, the dosage rose gradually，but the rage of common dosage was still narrow.Conclusion:The average dosage of Fangji was changed obviously in different era, meanwhile, large dose and even overdose existed in every era, which were used to treat severe cases of rheumatism or hydroncus.

Fangji; Dosage in different era; Statistics

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(973計劃)資助項目(編號：2010CB530604)

王倩(1983—)，女，北京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生，研究方向：方藥量效關(guān)系的文獻研究

傅延齡(1959—)，男，博士，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，研究方向：方藥量效關(guān)系的文獻研究，E-mail：fuyanling@bucm.edu.cn

R2-03；R282.707

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.04.038