腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻保守治療的效果觀察

湯雪貴

(義馬煤業(yè)集團股份有限公司總醫(yī)院 河南 三門峽 472300)

術(shù)后早期炎性腸梗阻是腹部手術(shù)的常見并發(fā)癥之一，其主要由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷、腹部外傷、腹腔內(nèi)無菌性炎癥所引發(fā)，主要病理過程為患者的腸壁水腫和滲出無菌性粘連性液體［1］。本研究選取義馬煤業(yè)集團股份有限公司總醫(yī)院普外科2011年7月至2013年7月收治的術(shù)后早期炎性腸梗阻患者28例，以探討保守治療的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月至2013年7月義馬煤業(yè)集團股份有限公司總醫(yī)院收治的術(shù)后早期炎性腸梗阻患者28例，其中男18例，女10例，年齡16～73歲，平均41.2歲。胃十二指腸手術(shù)6例，小腸手術(shù)10例，結(jié)腸直腸手術(shù)8例，膽囊切除術(shù)3例，闌尾手術(shù)1例。之前均無腹部手術(shù)史。術(shù)后早期(1～2周內(nèi))腸蠕動曾一度恢復(fù)，已有肛門排氣，并開始進食而出現(xiàn)腸梗阻臨床癥狀，停止排氣排便24例，腹脹26例，嘔吐18例，腹痛16例。所有患者行X線片檢查均表現(xiàn)有典型的腸梗阻氣液平面，22例行CT檢查，顯示有腸壁增厚現(xiàn)象。

1.2 治療方法 所有患者均采用保守治療方法。①腸梗阻的基礎(chǔ)治療:禁食，胃腸減壓維持胃腸道壓力正常;適當(dāng)補充液體維持體內(nèi)酸堿平衡和水電解質(zhì)平衡［2］。②給予全腸外營養(yǎng)支持治療，應(yīng)用“全合一”3 L/袋腸外營養(yǎng)液，中心靜脈均勻輸入，直至能夠進食后逐漸停用。③應(yīng)用生長抑制素250μg/h，24 h持續(xù)泵入和小劑量乳酸紅霉素0.25 g加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴入，1次/d，均應(yīng)用7～10d［3］。④應(yīng)用糖皮質(zhì)激素地塞米松5 mg靜脈注射，1次/8～12 h，應(yīng)用7 d后停藥。⑤輔助治療:應(yīng)用胃腸動力藥甲氧氯普胺10mg，2次/d，靜脈滴入，病情緩解后停藥，其中22例給予了胃腸動力藥;20例給予了大黃粉沖劑(20g+100ml溫開水)，1次/d，胃管內(nèi)注入后閉管2 h輔助治療［4］。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:發(fā)病7 d內(nèi)排氣排便等腸道功能恢復(fù)正常，胃腸道相關(guān)癥狀消失，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)炎性腸梗阻的征象;顯效:發(fā)病7 d內(nèi)排氣排便等腸道功能基本恢復(fù)正常，進食后經(jīng)影像學(xué)檢查未出現(xiàn)炎性腸梗阻癥狀;有效:發(fā)病10d內(nèi)排氣排便胃腸道癥狀明顯減輕，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)影像學(xué)檢查顯示炎性腸梗阻征象有好轉(zhuǎn);無效:發(fā)病10d內(nèi)相關(guān)癥狀未明顯減輕，甚至出現(xiàn)加重跡象，或者中途轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，經(jīng)影像學(xué)檢查顯示腸梗阻指征未有好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

28例患者中治愈18例，顯效8例，有效2例，無效0例，總有效率達100%。經(jīng)過術(shù)后3～6個月的隨訪。所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，無1例復(fù)發(fā)。

3 討論

腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻的概念最早由南京軍區(qū)南京總醫(yī)院黎介壽院士于1995年首先在國內(nèi)提出。腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻是指在腹部手術(shù)后早期(一般為術(shù)后2周)由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲透而形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻［5］。腹部手術(shù)創(chuàng)傷指廣泛分離腸道粘連，長時間的腸管暴露以及其他由于手術(shù)操作所造成的腸管損傷;腹腔內(nèi)炎癥指無菌性炎癥，如腹腔內(nèi)積血，積液或其他異物導(dǎo)致腹腔內(nèi)無菌性炎性物質(zhì)(細胞因子、炎性介質(zhì)、壞死組織碎屑等)的殘留。術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床特點是發(fā)生在術(shù)后早期，腸蠕動已經(jīng)恢復(fù)，部分患者已恢復(fù)飲食，此病大部分出現(xiàn)在術(shù)后2周左右，以腹脹為主，腹痛相對較輕或無，有腸梗阻癥狀、體征和影像學(xué)證據(jù)，但很少發(fā)生絞窄。

術(shù)后早期炎性腸梗阻的病理特點是腸壁有水腫、炎癥滲出，腸袢間相互粘著致腸蠕動障礙和腸腔狹窄，腸腔有機械性的不暢。炎癥水腫消退后，腸袢間相互粘著松解后，腸管的通暢得以恢復(fù)，這也是該病進行非手術(shù)治療的基礎(chǔ)。反之，如果進行手術(shù)治療，分離相互粘著、水腫、炎癥腸袢，必將加重腸袢的損傷而出現(xiàn)腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。從術(shù)后早期炎性腸梗阻的發(fā)病機理看，炎癥引發(fā)的相關(guān)反應(yīng)一般可在2～3周消退，而患者腸道組織的修復(fù)則多需要3～5周的時間。從該病的定義和病理特征看，本病大多數(shù)情況下是可以預(yù)防和減少發(fā)生的，關(guān)鍵是提高對本病的認識，術(shù)中減少腸管損傷和腸管在空氣中暴露的時間和面積，保護腸管漿膜面，手術(shù)結(jié)束時大量鹽水沖洗腹腔，清除和減少其中的細胞因子、炎性介質(zhì)、異物和壞死組織碎屑等，特別是腹部創(chuàng)傷后手術(shù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛，應(yīng)用幾丁糖，早期下床活動，糾正貧血、低蛋白血癥及水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂，均是減少本病發(fā)生的預(yù)防措施。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的進一步開展和普及，此病的發(fā)生率逐漸下降。

該病以患者的臨床癥狀為依據(jù)，進行X線檢查便可以發(fā)現(xiàn)患者的腹部存在氣液平面，腹部CT能夠發(fā)現(xiàn)患者腸壁增厚現(xiàn)象，且能排除腹部的其他病變。在診斷此病前，必須排除機械性梗阻和繼發(fā)于腹腔內(nèi)或腹膜后感染，電解質(zhì)紊亂等原因造成的麻痹性腸梗阻。

目前此病的治療以保守療法為主［6］。由于患者在治療期間需要長時間禁食，所以治療中盡早恢復(fù)患者腸道的營養(yǎng)是十分重要的，這也是恢復(fù)患者腸道功能和解決腸梗阻的先決條件。本研究28例患者主要采用禁食，持續(xù)胃腸減壓;維持水電解質(zhì)酸堿平衡。全腸外營養(yǎng)支持治療既減輕患者胃腸道負擔(dān)，又能提供營養(yǎng)支持，使患者有條件等待炎癥消退，病情緩解［7］。應(yīng)用生長抑素可抑制胃腸道激素和消化液的分泌，還能維持腸黏膜屏障，降低細菌移位的發(fā)生［8］;應(yīng)用小劑量乳糖紅霉素促進腸道功能恢復(fù)。給予糖皮質(zhì)激素減輕腸壁的炎性滲出和水腫。同時根據(jù)患者的實際癥狀決定使用胃腸動力藥促進胃腸道蠕動，應(yīng)用中藥大黃粉沖劑胃管注入增強胃腸活動，且大黃有廣譜而強大的抗菌作用起到局部消炎的作用，以達到調(diào)養(yǎng)患者腸道，恢復(fù)腸道功能。通過動態(tài)觀察患者腹部癥狀體征以及CT影像變化，能夠了解病情進展情況。對于診斷明確的術(shù)后早期炎性腸梗阻患者不需要手術(shù)，手術(shù)可能是有害的，甚至再次發(fā)生腸梗阻、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，進而加重病情。總之，對于診斷明確的術(shù)后炎性腸梗阻患者采用保守治療，效果良好。

［1］黎介壽.認識術(shù)后早期炎性腸梗阻的特性［J］.中國實用外科學(xué)，1998，18(7):387 －388.

［2］朱維銘，李寧，黎介壽，等.術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療［J］.中國實用外科學(xué)，2002，22(4):219 －220.

［3］周翔，張德慶.生長抑制素聯(lián)合小劑量紅霉素、小承氣湯治療粘連性腸梗阻［J］.江蘇醫(yī)藥，2011，37(13):1560－1562.

［4］徐翔，郝柏平，張慧芬.大黃的研究進展［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2003，37(4):56 －59.

［5］李幼生，黎介壽.再論術(shù)后早期炎性腸梗阻［J］.中國實用外科學(xué)雜志，2006，26(1):83 －84.

［6］石英，羅華友.腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療進展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18(2):267 －268.

［7］張群，于健春，康維明.術(shù)后早期炎性腸梗阻［J］.中華普通外科雜志，2011，26(2):174 －175.

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