上氣道咳嗽綜合征的中醫(yī)辨證治療

蔡琪 孫 鋼

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院·江蘇省 210023）

上氣道咳嗽綜合征（UACS）原稱“鼻后滴流綜合征”（PNDS)，是由鼻部及鼻竇疾病引起分泌物倒流至鼻后或咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，伴或不伴PNDS，導(dǎo)致以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，臨床常見于鼻部及咽部疾病[1]。作為慢性咳嗽的常見原因之一，由于涉及多種基礎(chǔ)疾病，診斷較為復(fù)雜，需要綜合患者相關(guān)的基礎(chǔ)病史、癥狀、體征、影像檢查及對治療的反應(yīng)進(jìn)行分析判斷，常被誤診為“慢性支氣管炎”。西醫(yī)目前采用的是針對鼻部原發(fā)病的治療，主要用抗炎、抗組胺、抗菌、減輕粘膜水腫及改善纖毛粘膜功能等對癥治療，但癥狀易反復(fù)。

UACS屬于中醫(yī)的“久咳”、“風(fēng)咳”、“鼻窒”、“喉咳”等范圍，屬于“肺系”疾病，中醫(yī)治療此類慢性咳嗽有獨特的臨床思維，主要以恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降為主，臨床診治具有較好療效，而準(zhǔn)確的中醫(yī)辨證論治則具有十分重要的意義。近年來，中醫(yī)診治UACS臨床研究也取得了一定進(jìn)展。

1 衛(wèi)外不固，風(fēng)邪犯肺

“傷于風(fēng)者，上先受之”，鼻居頭面中央，為陽中之陽，作為清陽交會之處，易受風(fēng)邪。外邪襲肺，從口鼻而入，侵及咽喉，易引起鼻癢、咽癢等癥狀，遷延日久，鼻部及喉部的炎癥累計肺絡(luò)，肺失宣發(fā)，易導(dǎo)致肺氣上逆，從而咳嗽不止。洪敏申等[2]運用自擬辛夷湯（辛夷、蒼耳子、僵蠶、蟬蛻、白前、魚腥草、紫菀、桔梗等），此方是在蒼耳子散及止嗽散的基礎(chǔ)上加減而成，以疏風(fēng)宣肺、通竅利咽、宣清并用，療效顯著。

“風(fēng)為百病之長”，易間夾多種病邪而致病。所感外邪，早期多為風(fēng)寒之邪，此時臨床表現(xiàn)主要為鼻塞、流清涕為主。

周文瑾等[3]通過小青龍湯加減（法半夏、炙麻黃、桂枝、細(xì)辛、白芍、五味子、干姜、花粉、生石膏、牛蒡子等），解表散寒，溫肺化飲，治療鼻后滴流綜合征35例，總有效率為84.4%，取得了較好的療效。

風(fēng)寒日久，郁而化熱，易導(dǎo)致流黃涕、干咳等癥狀，謝苗苗[4]認(rèn)為此咳嗽應(yīng)以“清”為主，用芩梔魚合劑（用黃芩，梔子，魚腥草，枳殼，桔梗，陳皮，法半夏，桑葉，菊花，杏仁，天花粉，丹參，白芷，薄荷，甘草，蜈蚣等）疏風(fēng)清熱，宣肺利竅，經(jīng)治療后，患者癥狀體征及鼻竇X線或CT檢查較前明顯好轉(zhuǎn)。

肺為水之上源，負(fù)責(zé)通調(diào)水道，風(fēng)邪侵襲，肺失宣降，津液易疏布失司，煉液為痰，留滯咽喉，痰為陰邪,其性濕濁,濕性黏膩,致病難愈，臨床表現(xiàn)主要為咳嗽陣作，咳甚氣急，易頻繁清嗓以排痰。許慧潔[5]擬祛風(fēng)化痰方（灸麻黃、杏仁、法半夏、桔梗、薄荷、炒蒼耳子、款冬花、防風(fēng)、生甘草）以疏風(fēng)宣肺，化痰利咽通竅，經(jīng)治療后，患者主癥咽癢鼻癢、清嗓及次要癥狀舌苔脈象均優(yōu)于口服西替利嗪組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 濕熱阻肺

濕熱邪毒循經(jīng)上蒸，聚于鼻竅，主要表現(xiàn)為鼻流黃濁涕，量較多，伴鼻塞，咳嗽頻繁，有痰，咽部有異物感常伴惡心干嘔，鼻腔膿性分泌物較多，咽后壁黃色分泌物，濾泡增生明顯而呈鵝卵石樣，舌紅苔黃膩，脈濡。林蔚達(dá)[6]認(rèn)為宜清熱利濕通竅，方用龍膽瀉肝湯加減，鼻塞嚴(yán)重、咳嗽膿痰多者，加杏仁、枇杷葉,膿涕大臭、濕熱證明顯者，加鹿銜草、薏苡仁。陳四文[7]根據(jù)肺鼻同治的原則，治以清熱化濕通鼻，采用清肺通鼻方（黃芩、梔子、路路通、澤瀉、桔梗、川芎、車前子、薏苡仁、辛夷、蒼耳子、白芷、龍膽草等)治療后，鼻部分泌物減少，咽部無明顯充血，療效顯著。

外邪犯肺，日久留而不去，或內(nèi)外合邪，痰郁而化熱，壅遏鼻竅，臨床癥見涕多，質(zhì)地黃濁，咳嗽，痰色黃稠而難咯，甚或痰中帶血絲，鼻竇區(qū)多有壓痛，咽痛，咽喉壁黃色分泌物，濾泡明顯增生而呈鵝卵石樣，大便干燥，小便色黃，舌苔黃膩或黃白相兼，脈滑數(shù)。謝緯等[8]認(rèn)為本病多與飲食失節(jié)，肺經(jīng)郁熱，或與膽熱脾濕有關(guān)，采用芎芷石膏湯加減，在原方的基礎(chǔ)上增加魚腥草、桔梗、黃芩、川貝、地龍等清熱化痰的藥物治療，患者前后癥狀、體征及鼻竇影像學(xué)均有改善，認(rèn)為該方對痰熱蘊肺證型具有滿意療效。

3 肝郁氣滯

長期的咳嗽，對患者的生活工作及社會活動造成影響，從而產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)。慢性咳嗽多有肝氣郁結(jié)，易致氣機(jī)升降失司，從而痰氣交阻，或嗜食辛辣油膩食物，易發(fā)為五志之火，火上炎則起燥，火下煮則津枯。而肝風(fēng)內(nèi)動易致鼻癢、咽癢、嗆咳等癥狀。洪廣祥[9]認(rèn)為調(diào)暢氣機(jī)是治療慢性咳嗽的關(guān)鍵,提出“疏肝氣，利肺氣，降胃氣”的重要治法,臨床常用郁金、香附、炙枇杷葉等以舒肝達(dá)肺。

4 肺脾氣虛

“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，脾虛濕困，水液運化失職，津停成痰，聚于肺臟，阻礙氣機(jī)則成咳。臨床主要表現(xiàn)為：鼻流白色濃稠涕，咽部粘滯感，咳嗽反復(fù)發(fā)作，痰黏色白，伴胸悶脘痞，便溏，舌淡苔薄膩，脈滑，咽后壁淋巴濾泡呈團(tuán)塊狀增生, 局部呈晦暗型充血。陳虹等[10]認(rèn)為脾胃之氣若虛，則耳目口鼻俱為之病，肺氣雖虛，但土能生金，土生萬物，健脾乃治本之法，自擬健脾通竅湯（蒼耳子、防風(fēng)、細(xì)辛、白芷、黃芪、白術(shù)、黨參、云茯苓、益智仁、炙甘草等），治療此證型患者,有效率達(dá)96%。

肺不傷不咳，脾不傷不久咳。咳嗽遷延日久，易致肺脾氣虛。熊大經(jīng)教授認(rèn)為治療慢性咳嗽需望鼻，治療鼻性咳嗽時不僅治肺，還當(dāng)鼻咽兼顧，肺脾同治，以健脾補肺，清鼻開竅為原則，自擬通鼻益氣湯（黃芪、白術(shù)、桔梗、黨參、防風(fēng)、白扁豆、陳皮、石菖蒲、瓜蔞、茯苓、蒼耳子、辛夷、白芷）。經(jīng)治療后，不僅咳嗽較前明顯減少，鼻咽部的癥狀也得到明顯緩解，取得滿意的療效[11]。全國名老中醫(yī)耿鑒庭的驗方御風(fēng)健鼻湯（蒼耳子、蟬蛻各，防風(fēng)、白蒺藜、玉竹、百合、薏苡仁、炙甘草）發(fā)揮祛邪不傷正、扶正與祛邪、治療和預(yù)防并舉的作用，補脾益肺，效果頗佳[12]。

5 胃火腎虛

肺為嬌臟，喜潤惡燥，邪熱壅閉，蘊結(jié)于咽喉，灼傷肺陰，肺陰虧虛，肺燥津傷。臨床表現(xiàn)為喉癢作咳，干咳無痰，咽干欲飲，偶或有牙齦松動，牙齒出血，尿黃便干，舌紅，苔薄黃，脈滑實。咽后壁淋巴濾泡散在性增生，局部呈紅艷型重度充血。干祖望[13]認(rèn)為“喉源性咳嗽”，外因多起于傷風(fēng)感冒,內(nèi)因多責(zé)之于慢性咽喉炎久治不愈,反復(fù)發(fā)作而誘發(fā),并以玉女煎加味（熟地、生地、生石膏、麥冬、鹽水炒牛膝、蘆根、沙參、杏仁、馬勃等），治療胃火腎虛型喉源性咳嗽，使不足少陰得補，有余陽明得泄，臨床具有較好的療效。

6 肺腎虧虛

咳嗽日久，易致肺腎虧虛，臨床表現(xiàn)為咳嗽, 咯痰, 咽部不適, 清涕奇多, 淋漓而下無法控制。病程較長，消瘦,盜汗, 精神倦怠，手足心熱, 夜尿多。舌淡苔白, 脈沉細(xì)。于向陽[14]認(rèn)為UACS與祖國醫(yī)學(xué)陰虛勞嗽癥狀較相似，采用清金百部湯（桔梗、川貝、玄參、百部、麥冬、生地、丹皮、生甘草、白芍、燈芯草、地骨皮等）治療后，能有效改善患者臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量。

7 痰淤互阻

病久易入絡(luò), 脈絡(luò)瘀滯, 痰瘀互結(jié), 阻塞肺絡(luò), 肺失宣降而致咳。而久咳肺病既深，氣虛氣滯，血液遲緩，滯塞壅遏，更易致久咳。咽喉壁的濾泡增生呈結(jié)節(jié)樣，與瘀血痰滯有關(guān)。李來秀等[15]認(rèn)為是由于邪熱郁閉,灼耗肺陰,肺陰虧虛,肺燥津傷,津液枯涸,血絡(luò)受傷,脈絡(luò)失濡,氣滯痰凝于咽喉,因此,淤血阻絡(luò)是主要病機(jī),故應(yīng)治以清熱利咽、養(yǎng)陰潤燥、化癖散結(jié)，方用喉咳飲（金銀花、黃荃、紫花地丁、牡丹皮、丹參、射干、大黃、沙參、麥冬、黃精、玄參、僵蠶、夏枯草等）療效確切，并能有效減少使用抗生素的副作用。干祖望[16]治以活血化瘀法，方用桃紅四物湯加減。鄭葆紅[17]用會厭逐瘀湯加減（桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、玄參、生地、柴胡、枳殼、桔梗、甘草、蟬蛻、僵蠶、威靈仙等）治療上氣道咳嗽綜合征，治愈率為78.96%，總有效率為94.74%。

綜上所述，中醫(yī)藥辨證治療UACS，能夠有效減輕患者的癥狀，減少復(fù)發(fā)次數(shù)，有其獨特的優(yōu)勢。由于慢性咳嗽病因眾多，臨床診斷非易，因此采用規(guī)范的臨床診療思維和方法顯得尤為重要，臨床UACS常虛實夾雜，準(zhǔn)確辨證論治是能取得療效的首要基礎(chǔ)，提高療效還有待進(jìn)一步的臨床研究。

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2009,32: 407-413．

[2]洪敏申，朱瑞平，唐海寧，等.自擬辛夷湯治療上呼吸道咳嗽綜合征外邪犯肺證30例[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,28(3):18-19.

[3]周文瑾、覃冠煅、彭清華，等.小青龍湯加減治療鼻后滴漏綜合癥的療效觀察[J].四川中醫(yī),2014,31（14）：122.

[4]謝苗苗.芩梔魚合劑治療鼻后滴漏綜合征所致慢性咳嗽40例[J].實用中醫(yī)藥雜志,2014,30(1):16.

[5]許慧潔.祛風(fēng)化痰法治療小兒上呼吸道咳嗽綜合征風(fēng)痰郁肺的臨床研究[D]，南京中醫(yī)藥大學(xué),2013,6.

[6]林蔚達(dá).鼻源性咳嗽的診治經(jīng)驗[J].四川中醫(yī),2001,19(5):8．

[7］ 陳四文,高樹彬,汪受傳.小兒鼻后滴漏綜合征臨床治療體會［J].中醫(yī)兒科雜志，2008，4(2):26－27．

[8]謝緯,陳生,高雪,等.芎芷石膏湯加減治痰熱阻竅型鼻后滴流綜合征32例[J],江西中醫(yī)藥,2009,40(4):56-57.

[9]趙麗蕓.洪廣祥治療慢性咳嗽經(jīng)驗拾隅[J].江西中醫(yī)藥,2006,37(l):5-7.

[10]陳虹,白文成.自擬健脾通竅湯治療過敏性鼻炎50例[J].安徽中醫(yī)臨床雜志,2011,13(4):274.

[11]李思思.熊大經(jīng)辯證上氣道咳嗽綜合征的臨床經(jīng)驗[J].四川中醫(yī),2013,31（10）：9-10.

[12]蘇海浩,楊東新,譚益冰，等.御風(fēng)健鼻湯治療小兒變應(yīng)性鼻炎伴發(fā)上氣道咳嗽綜合征[J].新中醫(yī),2012,44（7）：105-106.

[13]萬文蓉.干祖望辨治喉源性咳嗽經(jīng)驗探要[J〕.北京中醫(yī),2000,(5):6.

[14]于向陽.變應(yīng)性鼻炎引起鼻后滴漏綜合癥采用清金百部湯治療的臨床效果報道[J].中醫(yī)臨床研究,2014，6（20）：116-117.

[15]李來秀,衛(wèi)元峽,周若梅.喉咳飲治療喉源性咳嗽[J].新中醫(yī),2004,36(3):57- 58.

[16]徐軒.干祖望教授治療喉源性咳嗽經(jīng)驗[J].江蘇中醫(yī),1993,14(3):5-6.

[17]鄭葆紅,譚大剛.加味會厭逐瘀湯治療上呼吸道咳嗽綜合征療效觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)生,2007,27（23）：37.