乙型肝炎病毒相關(guān)性腎小球腎炎中醫(yī)藥治療概述

高芳穎

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱 150036）

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎小球腎炎（HBV-GN）簡稱乙肝病毒相關(guān)性腎炎，是指乙型肝炎病毒感染人體后，通過免疫反應(yīng)形成免疫復(fù)合物損傷腎小球，或移行肝炎病毒直接侵襲腎組織而引起的腎小球腎炎。本病發(fā)病原因不明，目前國際上對HBV-GN尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)參照1989年北京乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎座談會(huì)制定的HBV-GN的診斷意見：1）血清乙肝病毒標(biāo)志物陽性；2）患腎小球腎炎并可除外繼發(fā)性腎小球疾病；3）腎組織切片中可找到乙肝病毒抗原或HBVDNA。其中第3條為基本條件，缺此不可診斷。目前西醫(yī)治療乙型肝炎病毒相關(guān)性腎小球腎炎主要是抗病毒、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，但在這幾種藥物的使用上存在分歧，治療比較棘手，而中藥治療蛋白尿、水腫、肝病上有很大優(yōu)勢，聯(lián)合中藥治療師一種較理想的方案，現(xiàn)綜述如下：

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)無乙型肝炎病毒相關(guān)性腎小球腎炎病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“水腫”“尿濁”“腰痛”“脅痛”等范疇?！督饏T要略，睡起病脈證并治》：“肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛......腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得漏?！崩顤|垣《脾胃論治》：“肝水妄行，口苦舌干，往來寒熱而嘔，多怒，四肢滿閉淋溲便難，轉(zhuǎn)筋腹中急痛，此所下乘之也?！币恢币詠怼案文I同源”、“乙葵同源”的思想一直在指導(dǎo)著對本病的認(rèn)識(shí)。國醫(yī)大師張琪教授[1]認(rèn)為本病病機(jī)是脾虛和肝經(jīng)濕毒中阻，肝郁脾虛，橫逆犯胃，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，固攝失職，精微物質(zhì)隨小便而下，出現(xiàn)蛋白尿；肝失條達(dá)，肝郁脾虛，脾虛不能運(yùn)化水濕，犯溢肌膚而成水腫。劉玉寧教授[2]認(rèn)為辨證當(dāng)分為正虛與邪實(shí)兩個(gè)方面，正虛應(yīng)以腎氣虧虛或氣陰兩虛為主要內(nèi)容，邪實(shí)主要是濕熱疫毒，由于濕熱疫毒氤蘊(yùn)不化，阻滯氣機(jī)，障礙血行，以致腎絡(luò)瘀阻亦是邪實(shí)的重要內(nèi)容。王耀獻(xiàn)教授[3]強(qiáng)調(diào)肝脾，認(rèn)為脾失健運(yùn)，肝失疏泄既是發(fā)病關(guān)鍵，又參與整個(gè)病機(jī)演變，濕熱毒邪貫穿始終，病久入絡(luò)，造成氣滯、血癖、毒留形成腎絡(luò)微型寇瘦，病性多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。

2 辨證分型

張琪教授依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)將本病分為6型：氣滯濕阻型，以柴胡疏肝散未主加減；濕阻中焦型，以中滿分消丸為主加減；脾虛氣滯水蓄型，以加味茯苓導(dǎo)水湯為主加減，肝腎陰虛型，以加味地黃湯為主加減；氣陰兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，以清心蓮子飲為主加減；脾腎陽虛型，以加味八味腎氣丸為主加減。劉玉寧教授[2]將本病分為5型：濕熱內(nèi)盛型：治宜清熱化濕，利水消腫，基本方為茵陳蒿湯，濕重于熱者上方加五苓散化裁，熱重于濕者，上方加黃連解毒湯加減；瘀血阻絡(luò)型：治宜化瘀通絡(luò)，方以血府逐瘀湯加減，若臨床上懷疑有靜脈血栓形成傾向者，可在原方加用水蛭、虻蟲、地龍、土鱉蟲等破血逐瘀之藥以加大活血之功效；肝郁脾虛型：治宜疏肝健脾，方以逍遙散合六君子湯加減；肝腎陰虛型：治宜滋補(bǔ)肝腎，方以一貫煎合六味地黃湯加減；脾腎陽虛型：治宜補(bǔ)腎健脾，方以五苓散合真武湯加減。邵朝弟教授[4]根據(jù)臨床癥狀將本病分為8型：濕熱蘊(yùn)結(jié)型，茵陳五苓散加減；熱毒熾盛型，犀角地黃湯加減；肝郁脾虛型，逍遙散加減；氣滯濕阻型，柴胡疏肝散合五苓散加減；氣虛血瘀型，補(bǔ)中益氣湯加減；肝腎兩虛型，杞菊地黃湯或麥味地黃湯合二至丸加減；脾腎陽虛型，真武湯或?qū)嵠嫾訙p；氣陰兩虛型，六味地黃湯合生脈散加減。

3 中藥治療

趙建群[5]等人研究表明乙肝腎炎煎劑，藥物組成：黃芪30g，淫羊藿15g，仙茅15g，紫草10g，白花蛇舌草30g，連翹15g，甘草10g。肝區(qū)脹悶不適加佛手6g、香櫞10g、延胡索10g；黃疸明顯加茵陳15g、紫草加至20g；肝腎陰虛加枸杞子15g、生地黃15g、女貞子12g，總有效率88.46%。近幾年研究表明雷公藤多甙能抑制蛋白合成，減少尿蛋白。郭慶寅[6]等人以乙肝腎寶為基礎(chǔ)方（生黃芪30g，菟絲子、柴胡、茵陳、虎杖、凌霄花、益母草各12g，甘草10g）加用雷公藤多甙，觀察16例患兒，有效率100%?，F(xiàn)代藥理研究黃芪能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的功能，增強(qiáng)特異性免疫反應(yīng)，提高T細(xì)胞功能，促進(jìn)周圍血白細(xì)胞誘生干擾素的能力，還能促進(jìn)缺血再灌注后腎小球的濾過、腎血流量的恢復(fù)，改善腎組織病理損傷。侯春生[7]觀察黃芪與胸腺肽聯(lián)合治療HBV-GN，具有減少蛋白尿，提升白蛋白，并穩(wěn)定肝功的作用。陳建紅[8]等用苦參提取物氧化苦參堿治療HBV-GN，發(fā)現(xiàn)氧化苦參堿不僅有良好的保肝作用，并可顯著降低乙肝相關(guān)性腎炎患者24h尿蛋白和血清β2-MG。劉杰[9]等人用黃葵聯(lián)合苦參素治療乙肝相關(guān)性腎炎，能夠減少尿蛋白，減輕病毒對腎臟的損害。葉下珠具有平肝清熱、利水解毒的功效，程延安[10]等人證實(shí)葉下珠治療慢性乙肝病毒初期應(yīng)答率低，一旦初期有效的患者，有較高的HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率，為88.12%，并且一旦有效，療效持久。豬苓的提取物豬苓多糖在上世紀(jì)90年代作為抗肝炎新藥出現(xiàn)。劉力鋒[11]觀察豬苓多糖聯(lián)合乙肝疫苗治療慢性乙肝臨床癥狀緩解率達(dá)87.2%，肝功能復(fù)常率達(dá)84.1%，HBsAg陰轉(zhuǎn)率達(dá)11.3%，HBeAg陰轉(zhuǎn)率達(dá)43.1%。有報(bào)道表明丹參能增加肝組織灌注，改善肝內(nèi)血液循環(huán)改善，防止肝纖維化。陳世奇[12]等人通過復(fù)方丹參片在56例乙肝肝硬化治療中的療效分析一文中證實(shí)了這一觀點(diǎn)。另經(jīng)報(bào)道[13]，清熱解毒藥物如虎杖、山慈菇、茵陳、白花蛇舌草均有抑制乙肝病毒復(fù)制的作用。黃芪、冬蟲夏草、黨參、五味子、太子參等有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用，以補(bǔ)氣、健脾、補(bǔ)腎能達(dá)到扶正祛邪、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫的作用。活血化瘀法，久病必瘀，中藥丹參、赤芍、丹皮等具有活血化瘀的功效，改善血液微循環(huán)。

4 結(jié)語

我國是乙肝大國，HBV-GN的發(fā)病率較高。由于HBV-GN病程遷延，預(yù)后較差，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)辨證論治，不僅提高治療效果，還可以減輕激素及免疫抑制劑的副作用，提高患者生活質(zhì)量。中藥在抗病毒、改善癥狀、提高免疫力方面都體現(xiàn)了很大的優(yōu)勢，但目前分型不統(tǒng)一，需要我們進(jìn)一步研究。

[1]魏連波.中醫(yī)藥治療乙肝相關(guān)性腎炎的優(yōu)勢與挑戰(zhàn)[C].2011年學(xué)術(shù)年會(huì)暨2011年國際中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編.2011.13

[2]馬雷雷，劉玉寧.劉玉寧教授治療乙肝病毒相關(guān)性腎炎經(jīng)驗(yàn)擷菁[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志.2013，11(14)：944-946

[3]沈存.王耀獻(xiàn)教授治療乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的經(jīng)驗(yàn)淺談[C].第21次中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編.106-108

[4]高鳴，胡江華.邵朝弟教授治療乙型肝炎相關(guān)性腎炎的經(jīng)驗(yàn)[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志.2006，16(1)：44-45

[5]趙建群，戴劍華，王建紅.乙肝腎炎煎劑對乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎腎功能的影響[J].河北中醫(yī).2009.1，3(1)：31-32

[6]郭慶寅，丁櫻.乙肝腎寶聯(lián)合雷公藤多甙治療小兒乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎16例臨床觀察[J].四川中醫(yī).2003，21(6)：63-65

[7]侯春生.黃芪與胸腺膚聯(lián)合治療乙肝病毒相關(guān)性腎炎26例[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志.2002，12(2)：117-118

[8]陳建紅，閻振武，郭效玲，徐愛霞.氧化苦參堿治療乙肝相關(guān)性腎炎療效觀察[J].中國誤診學(xué)雜志.2007.9，7(21)：4975-4976

[9]劉杰，湯超.黃葵聯(lián)合苦參素治療乙肝相關(guān)性腎炎32例[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).2007.11，6(11)：1323-1324

[10]程延安，王順達(dá)，黨雙鎖，高寧，楊揚(yáng).葉下珠抗病毒治療慢性乙型肝炎140例療效分析[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志.2009，19(4)：195-197

[11]劉力鋒.豬苓多糖聯(lián)合乙肝疫苗治療慢性乙型肝炎128例[J].臨床醫(yī)學(xué).2009.6，29(6)：15-16

[12]陳世奇，曾甫東.復(fù)方丹參片在56例乙肝肝硬化治療中的療效分析[J].衛(wèi)生職業(yè)人教育.2012，30(18)：140-141

[13]劉允，王立新.中醫(yī)治療乙型肝炎病毒相關(guān)腎病的研究進(jìn)展[J].光明中醫(yī).2008.10，23(10)：1625-1626