金濤運用膏方治療過敏性咳嗽經(jīng)驗

戚赟捷 虞燕婷 金濤

（浙江中醫(yī)藥大學·杭州 310053）

過敏性咳嗽（Atopic Cough，簡稱AC）也稱變應性咳嗽，目前AC定義為臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應性的因素，抗組胺藥及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為哮喘、變應性鼻炎或嗜酸粒細胞性支氣管炎，將此類咳嗽定義為過敏性咳嗽[1]。但近年來，由于環(huán)境污染及食品安全問題，過敏性咳嗽的發(fā)生率正在逐年上升，成為臨床上常見的疾病。而臨床上，由于診斷不明或漏診誤診，導致患者服用過量抗生素、糖皮質(zhì)激素的案例也屢見不鮮[2]。長期無療效的服藥對患者的身心都具有極其不良的影響。

金濤教授是浙江省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，碩士生導師，從事臨床工作30余年，致力于內(nèi)科疾病的防治，尤擅長各類內(nèi)科疑難雜癥，特別是在運用中醫(yī)藥治療過敏性疾病方面，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，創(chuàng)立了自己的治療方法，臨床收效甚佳?，F(xiàn)筆者將其整理如下：

1 AC的病因病機及辨證論治

金師認為，過敏性咳嗽病因復雜，多是遺傳因素、免疫因素和外界因素共同造成。外界因素包括感染致病菌、接觸過敏源、遭遇寒冷、過度活動以及環(huán)境污染因素等。這些病因均能導致機體在遭遇邪氣之后，上襲于肺，肺氣上逆而咳，肺久日咳，累及他臟，咳嗽經(jīng)久不愈。臨床上，金師將疾病歸納為以下四個證型：

1.1 肝旺肺虛

肺屬金，肝屬木。久咳傷肺，則肺氣虛，肺金無以制肝木，木火刑金。臨床可見陣發(fā)咳嗽，咳時面赤，痰少或常感痰滯咽喉，難以咳出，質(zhì)粘，或痰如絮狀，咳引胸脅脹痛，咽干口苦。癥狀可隨情緒波動而增減。舌紅或舌邊尖紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。臨床上金師多選用桑白皮湯合柴胡疏肝散加減，疏肝理氣，清肺止咳。如咳久伴頭痛頭暈者，可加天麻、鉤藤；便秘者，加萊菔子、五味子；若肝火旺盛、口苦目赤，可酌情加焦山梔、炒黃芩；若肝火灼肺，咳嗽較甚，可加海浮石、青黛、焦山梔等。

1.2 肺陰虛證

咳嗽日久，肺氣虧虛，肺主一身之氣，氣虛推動無力，肺屬上焦，津液等無以被輸送到肺，久之則致肺陰不足。肺陰不足，失于濡潤，則肺失清肅，肺氣上逆，可見干咳無痰或痰少難咳；虛火灼絡，絡脈受損，血離脈外，可見痰中帶血；陰虛火灼于咽喉，可見咽癢、聲嘶等；虛火內(nèi)熾，可見形體消瘦、五心煩熱、午后潮熱、口干咽燥、舌紅少苔，脈細數(shù)。金師多用沙參麥冬湯合二至丸加減，補益肺腎、滋陰止咳。如痰中帶血，可加藕節(jié)炭、仙鶴草等；痰少難咳，咽喉癢甚者，可加川貝母、知母、天花粉等。

1.3 肺脾兩虛

肺屬金，脾屬土，肺虛久咳，肺氣虛弱，子病及母，脾氣亦隨之減弱；脾氣虧虛，無以運化水谷精微，致肺氣不足。兩臟互相影響，一方受損必定會累及另一方，形成惡性循環(huán)。故臨床表現(xiàn)為：咳嗽氣喘，咳嗽聲小，少痰或痰質(zhì)清稀，神疲乏力，少言，食少納呆，腹脹，便溏，面色蒼白或 白，舌淡苔白滑，脈弱。金師用生脈飲合六君子湯，補脾益肺，益氣生津。

1.4 肺腎陰虛

肺病久而累及腎，肺腎同病。肺陰虛則可見咳嗽痰少或痰中帶血、咽癢聲嘶、消瘦潮熱等；腎陰不足，腰膝失于濡養(yǎng)，則腰膝酸軟，陰精不足，精不化血，可見月經(jīng)量少，虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡，則可見經(jīng)期延長或崩漏，擾動精室則可見遺精。舌紅少苔，或無苔，脈細數(shù)。金師多用六味地黃丸合沙參麥冬湯加減，滋補肺腎。若咳嗽氣喘，可加杏仁、蟬衣、百部、紫菀等；若病久腎虛無以繼力，可加制黃精、蛤蚧、冬蟲夏草等。

2 應用膏方治療AC證治要點

膏方是將中藥反復煎煮熬取，將汁濃縮后，加入蜜或膠類藥制成的一類半流質(zhì)狀的劑型，因其加入了貴重滋補品而又被稱為大補膏、膏滋，被認為是養(yǎng)生佳品。金師擁有多年的膏方開具經(jīng)驗，他認為，膏方不僅是作為養(yǎng)生補藥，同時，在治療上也具有很大價值，特別是針對病程長、病變范圍波及全身且病理機制復雜的疑難雜癥，運用膏方進行治療，可取得較為理想的效果。

金師認為，過敏性咳嗽的發(fā)生與先天遺傳和后天感受外邪均有密不可分的關系，病變部位可廣泛分布于五臟，正如《素問·咳論篇》言：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！钡∽冎饕€是在肺腎兩臟，可累及其他三臟。清·黃元御曾有言：“肺主氣，其性降斂，病則降斂失政。”[3]可見，若肺有疾，多見肺氣上逆，上逆則為咳?！毒霸廊珪芬嘌裕骸胺蛲飧兄裕赜善っ?，蓋皮毛為肺之合，而凡外邪襲之，則必先入于肺，久而不愈，則必自肺而傳于五臟也。”五臟中與肺主氣關系最為密切的臟腑是腎，腎為一身之本，“腎主藏精”。先天之精來源于父母，故AC的病根便隨著先天之精成為“先天之邪”。先天邪氣藏于體內(nèi)，當感受外來邪氣時，引動內(nèi)邪，故而發(fā)病。

治療的重點，金師認為是如何改善患者的過敏性體質(zhì)，而要實現(xiàn)這個結(jié)果，則需要患者的長期配合。但是，臨床上許多病人并不耐受長期服用湯劑，因此，膏方是一種非常有效且勝過湯藥的方法。膏方是具有大補功能的藥材的組成，因此在臨床上需要因人而異。也因為膏方具有大補的特性，在診治開方時，一定要明確診斷，體察陰陽虛實，結(jié)合其既往基礎疾病，辨證論治，避免過猶不及。

2.1 滋補肺腎，調(diào)補氣血

腎為先天之本，為人體生命之源，《素問》中提到：“肺者，氣之本……其華在毛，其充在皮……腎者，主蟄，封藏之本。”先天之精是稟受于父母的生命遺傳物質(zhì)。先天稟賦受損，必然影響后天功能。肺為嬌臟，易感受外邪，也容易被其他臟腑所累，引發(fā)疾病?！锻饨?jīng)微言》道：“蓋肺居上焦，諸臟腑之火，咸來相逼，茍非腎水灌注，則肺金立化矣。所以二經(jīng)子母最為關切。無時不交相生，亦無時不交相養(yǎng)也。是以補腎者必須益肺，補肺者必須潤腎，始既濟而成功也?！泵鞔t(yī)家張介賓亦曾言：“當眷眷以元氣為念，必使元氣漸充，庶可望其漸愈?！盵4]故在治療AC時，金師認為，腎為五臟陰陽之本，在補腎時需辨明腎的陰陽虛實；肺為嬌臟，“非輕不舉”，用藥宜清宣發(fā)散，切忌大補，容易膩礙脾胃，使精氣不上交于肺，反不利于疾病。同時宜稍補肺陰，如南沙參、北沙參、麥冬等；若兼見鼻炎或癮疹則應清疏肺熱，如荊芥、白芷、防風等。同時適當配比理氣補血藥，調(diào)和營衛(wèi)。

2.2 疏風清熱，化痰解毒

金師認為，過敏性咳嗽患者大多稟賦有異，遇上致病因素即可發(fā)病。致病因素則較為廣泛，如外感六淫邪氣、內(nèi)在病理產(chǎn)物致病或是外感毒邪。六淫中以風邪為最，因風性輕揚開泄、易襲陽位，故而風邪致病多見于頭面部與衛(wèi)表，容易襲肺。內(nèi)在病理產(chǎn)物中當屬痰飲為首要因素，明代醫(yī)家張介賓有言：“痰則無處不到……無處不到而化為痰者，凡五臟之傷皆能致之?！盵5]因其致病廣泛，變化多端，且易受體質(zhì)影響，在過敏性疾病中，尤為重要。至于毒邪，因其針對每位患者具有特異性，不可一概而論，治療上可配伍少量清熱解毒藥，并囑患者避免接觸致病毒邪，以防疾病反復。

2.3 四診合參，辨證論治

由于膏方制作復雜且代價高昂，服用持續(xù)時間較長，故要求醫(yī)師在開具膏方時能夠全面掌握患者病情，辨證論治地開方。臨床上，可見過敏性疾病表現(xiàn)多樣化，某些AC患者并非僅以咳嗽為主訴，同時還夾帶其他癥狀，存在其他疾病，如過敏性蕁麻疹、過敏性結(jié)膜炎、過敏性鼻炎等。此時，需要對患者進行病史采集和分析，若患者兼有幾種疾病共同發(fā)作，需分清患者的主病主證。針對患有多種疾病的患者，用藥時既要有側(cè)重，又不可偏頗，分清疾病主次，針對性地給藥。

3 典型案例

李某，男，66歲，2015年4月26日初診，患者于2015年3月感冒后咳嗽不止，已排除哮喘、腫瘤、結(jié)核等其余疾病?？人詾殛嚢l(fā)性，夜間明顯加重，咳嗽有痰，難以咳出，咽癢口干，喝水后癥狀未得以緩解。胃納夜寐可，大便偏干，小便正常。舌質(zhì)紅苔薄，脈沉細?；颊咦栽V近5年來每次咳嗽都需大約4周左右才痊愈。有“酮替酚”、“舒利迭”、“順爾寧”等服藥史，近一年上述藥物服用后效果不佳。患者形體消瘦，平素體質(zhì)可，換季時易感冒。金師認為，腎為五臟陰陽之本，先天稟賦不足，腎虛無以制上，累積肺、脾二臟。肺衛(wèi)不固，易感外邪。外邪入侵，首先犯肺，肺失清肅，氣逆上咳。咳嗽日久，肺陰不足，累及腎陰，導致腎陰不足。金師辨其肺腎不足證，治以補益肺腎，降氣止咳，予沙參麥冬湯合六味地黃丸加減：南沙參12g、北沙參12g、炒枇杷葉9g、麥冬9g、鮮蘆根15g、甘草3g、桔梗12g、蟬衣6g、炙蘇子12g、萊菔子30g、茯苓12g、熟地12g、山藥15g、山茱萸6g、澤瀉12g、丹皮12g，服7劑。一周后復診，患者咳嗽好轉(zhuǎn)，夜間仍有咳嗽，咳嗽少痰，胃納夜寐二便可，故以原方去萊菔子，加玉竹9g，再服7劑。兩周后復診，患者基本痊愈，遇冷后及活動后夜間仍有少許咳嗽，余無殊。建議患者膏方治療，以改善體質(zhì)，并預防感冒。金師辨證論治，予滋腎補肺，調(diào)補氣血，祛風化痰之膏方治療。組方：大青葉300g、川芎、當歸、熟地、茯苓、澤瀉各120g、紅芪100g、羚羊角、蟬衣、密蒙花、炙蘇子各100g、鐵皮石斛、蘄蛇各100g、枇杷葉150g 南沙參、北沙參各120g、地膚子300g、炒黃芩150g、煅龍骨、煅牡蠣各300g、蟲草2g、澤瀉、荊芥、防風各100g， 另加鱉甲膠250g、黃明膠250g、木糖醇15g收膏。早晚各1次，飯后半小時服用。感冒時停用。3個月為一個療程，至2015年9月20日復診，咳嗽已治愈，咽癢情況好轉(zhuǎn)。服藥期間未有感冒。

按語：過敏性咳嗽病因復雜難辨，然萬變不離其宗。肺腎不足是其根本，感受外邪后引起咳嗽經(jīng)久不愈。正所謂“陽常有余，陰常不足?！迸R床上需要關注患者的陰虛情況，結(jié)合其病史，辨證論治。有必要時可施以大補膏藥，可取得較好療效。

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