“魄門亦為五臟使”理論的臨床應(yīng)用簡(jiǎn)評(píng)

馬一鳳 賀平 劉洋 寧玉靜

（成都中醫(yī)藥大學(xué)·610072）*

* 成都肛腸專科醫(yī)院·610017

《素問(wèn)·五臟別論》中記載“魄門亦為五臟使”。魄門即肛門，之所以稱之為魄門，一者因于肺藏魄，大腸與肺相表里，肛門乃大腸末端，“內(nèi)通于肺，故曰魄門”；二者古魄、粕相通，魄門即傳送糟粕之門，更是固守魂魄(真氣)的門戶[1]。張介賓注云“雖諸臟糟粕固有其瀉，而臟腑升降亦賴以調(diào)，故為五臟使”。臟腑的活動(dòng)影響到魄門的功能，反之，魄門的排泄功能也可反作用于臟腑，影響全身氣機(jī)運(yùn)行，這對(duì)臨床辨證治療有一定指導(dǎo)價(jià)值。

1 魄門與肺

魄門為五臟使，首當(dāng)論為肺使?！鹅`樞經(jīng)脈篇》云：“肺太陰經(jīng)脈，起于中焦，下絡(luò)大腸……”，這是肺、大腸經(jīng)脈的直接聯(lián)系。肺朝百脈主治節(jié)，主一身之氣，司宣發(fā)肅降，與大腸相表里，故肺與魄門關(guān)系密切。

肺失肅降，肺氣郁逆則大腸腑氣壅滯，致氣血凝滯，燥屎內(nèi)結(jié)；反之魄門閉，腑氣不通，則肺氣失降，喘嗽不已，二者常常相互影響?；谶@一病機(jī)創(chuàng)造了用來(lái)治療便秘的經(jīng)典方法——提壺揭蓋法，即通過(guò)宣發(fā)肺氣來(lái)調(diào)暢肛門氣機(jī)，氣機(jī)暢則大便通。魏占美[2]從調(diào)理肺部氣機(jī)入手調(diào)整大腸氣機(jī)，治療習(xí)慣性便秘每獲良效。重型顱腦損傷患者常因排便反射抑制、長(zhǎng)期臥床等原因發(fā)生便秘，包惠榮[3]臨床收治此類患者51例，應(yīng)用宣肺承氣湯灌腸，其效果明顯優(yōu)于開塞露灌腸組。劉莉[4]治療陽(yáng)明腑實(shí)兼肺氣壅塞證的患者，于大承氣湯中加桔梗、杏仁、紫蘇以宣肺開秘、峻下熱結(jié)，收效甚佳。也有人報(bào)道對(duì)肺炎毒熱型用通里攻下、疏通魄門，能較快消除肺部炎癥性水腫和腸道對(duì)毒素的吸收及減輕毒素對(duì)肺部的損害。

近年來(lái)，許多學(xué)者[5]在生理、病理、臨床診治等方面都有證據(jù)表明肺與大腸之間確實(shí)存在有某種聯(lián)系，其中較有代表的觀點(diǎn)：胚胎發(fā)育的同源性、腸道菌群/內(nèi)毒素移位學(xué)說(shuō)、粘膜免疫的相關(guān)性、神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)等。臨床上也有不少二者相關(guān)性的報(bào)道。張方輝[6]選取了他們科室近3年收治的32例胸部外傷（指肺挫傷、血?dú)庑兀┗颊撸ㄗ≡呵敖詿o(wú)便秘病史），觀察胸部外傷與便秘的發(fā)生率高達(dá)93.75%；在14年還有過(guò)報(bào)道[7]，一例老年肺癌患者，無(wú)任何呼吸道癥狀，而是以便秘為首發(fā)癥狀而就診。

2 魄門與心

心藏神，“心者，五臟六腑之大主”，起著主宰生命活動(dòng)的作用，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“故主明則下安……主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷”。

心主血脈，大腸魄門無(wú)不依賴血液的營(yíng)養(yǎng)灌溉而傳導(dǎo)排泄。心血虧虛，大腸失于濡養(yǎng)所致便秘，治宜養(yǎng)血潤(rùn)腸通便，促進(jìn)氣血化生，心血來(lái)復(fù)，腑氣暢通。心血淤阻致腸道失于濡養(yǎng)所致便秘，治宜活血通脈，通腑瀉下。痰迷心竅之精神錯(cuò)亂，痰火擾心之癲狂，往往因神對(duì)魄門的調(diào)節(jié)失調(diào)而出現(xiàn)便秘，常用礞石滾痰丸等降火逐痰通便后可使其心脈通暢。張仲景曾用開魄門之法治吐衄之證，認(rèn)為心中陰氣不足，陽(yáng)氣獨(dú)盛，血為熱迫而妄行不止，方用三黃泄心湯，療效奇佳。

現(xiàn)如今老年人便秘者居多，便秘則腑氣不通，濁氣不降，氣機(jī)逆亂，或上攻心胸，加之用力排便，增加心臟負(fù)擔(dān)，痹阻心臟血脈，在危急重癥的情況下，可誘發(fā)胸痹心痛，甚至猝死[8]。有人做過(guò)實(shí)驗(yàn)[9]，將冠心病病人隨機(jī)分為兩組，治療組予飲食、運(yùn)動(dòng)、排便等宣教，對(duì)照組不予相關(guān)宣教，結(jié)果提示：治療組便秘的發(fā)生率2.2%，明顯低于對(duì)照組(78.1%)，治療組90例，發(fā)生便秘2例(2.2)，但無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)照組96例，發(fā)生便秘者75例(78.1)，67例因大便困難誘發(fā)1次以上心絞痛及心肌缺血表現(xiàn)，1例誘發(fā)下壁心梗，3例因大便困難導(dǎo)致心臟性猝死。兩組對(duì)比P＜0.O1，存在顯著差異。便秘患者用力屏氣，腹壓增加，膈肌上移，加重了心臟的負(fù)擔(dān)，同時(shí)刺激迷走神經(jīng)興奮，釋放乙酰膽堿，導(dǎo)致竇房結(jié)自律性降低，心率減慢，心輸出量減少，冠狀動(dòng)脈痙攣血流量減少，加重心肌缺血缺氧，而誘發(fā)心律失常、心衰、猝死、心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。國(guó)外臨床研究也發(fā)現(xiàn)[10]，冠心病患者普遍存在著便秘現(xiàn)象，特別是一些急性心肌缺血患者(冠脈綜合征)常常伴隨CIC（功能性便秘），后者可能是缺血急性發(fā)作的直接誘因。

彭世橋采用[11]通下法大承氣湯加減治療陣發(fā)性室性早搏，患者瀉后，脘腹寬暢，心悸略減，病情趨于好轉(zhuǎn)。宋君成[12]用血府逐瘀湯加味治療80例冠心病心絞痛合并便秘患者，便秘好轉(zhuǎn)，降低了心絞痛的發(fā)病頻率，心電圖也有很好的改善。顏乾麟教授[13]長(zhǎng)期從事心腦血管疾病研究，認(rèn)為慢性心腦血管病患者之便秘，其病機(jī)多與氣血失調(diào)有關(guān)，氣虛、氣滯、瘀熱、津虧、血虛等同時(shí)存在，各因素相互影響，導(dǎo)致便秘反復(fù)難愈。采用調(diào)治氣血法治療心腦血管病合并便秘患者，標(biāo)本同治，收效良多。因此有效防治便秘，可以降低心血管病患者的病死率，并改善其生活質(zhì)量。

3 魄門與肝

肝主疏泄,主導(dǎo)氣機(jī)的升降出入，調(diào)節(jié)大腸的傳導(dǎo)與魄門的開啟。肝氣條達(dá)，則氣機(jī)調(diào)暢，大腸傳導(dǎo)和魄門的啟閉正常。

肝失疏泄魄門為病，多有兩種情況，一是肝疏泄太過(guò)，乘襲脾土，致運(yùn)化失常，而使魄門泄瀉。這種類型常由大怒或歲氣太過(guò)引發(fā)，如《素問(wèn)·舉痛論》說(shuō)：“怒則(肝)氣逆，甚則嘔血及饗泄”；因其病機(jī)在于肝強(qiáng)脾弱，故治以抑肝扶脾，方選痛瀉要方。這種胃腸道功能因情緒影響而改變多與現(xiàn)在的腸易激綜合征相似。研究顯示腸易激綜合征與胃腸道神經(jīng)叢的功能紊亂有關(guān)，屬于功能性腸病的范疇。有人采用[14]逍遙散加減治療便秘型腸易激綜合征患者，效果頗佳。另有研究佐證[15]逍遙散可以調(diào)節(jié)腸易激綜合征大鼠體內(nèi)5-羥色胺信號(hào)系統(tǒng)，減弱神經(jīng)元的興奮性，提高痛閾，消除腸道敏感。

二是疏泄不及，氣機(jī)郁滯，腸胃?jìng)鲗?dǎo)遲滯而致大便不暢，甚則秘結(jié)不通?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)本型便秘首先從肝治療?！鹅`樞·雜病》云：“心痛引小腹?jié)M，上下無(wú)常處，便搜難，刺足厥陰”。因本證病機(jī)在于肝郁不舒，治以疏肝理氣，方選柴胡疏肝散加減，力使肝郁開氣機(jī)達(dá)而魄門暢。故此李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中指出：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝。”郭恩明[16]受此啟發(fā)，運(yùn)用下法來(lái)治療腑氣不通之重型肝炎，效果頗佳?；谥嗅t(yī)氣的運(yùn)動(dòng)“左升右降”及“左肝右肺”理論，有人提出[17]用“左金制木”法調(diào)變肝肺氣機(jī)升降治療便秘，行之有效。還有大家[18]闡述了從肝氣怫郁、肝火燔灼、肝血虧虛三個(gè)方面對(duì)便秘論治，療效頗佳。

4 魄門與脾

《素間·六節(jié)臟象論》將大腸歸為“至陰之類’，“通于土氣”，故脾與魄門密切相關(guān)。脾胃居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，為“氣血生化之源”“后天之本”，魄門賴脾胃化生之氣血以濡養(yǎng)，糟粕排出賴脾升胃降之協(xié)助，而糟粕的排出又促進(jìn)了脾升胃降和胃腸水谷新陳代謝，虛實(shí)更替，通降傳化。

若脾不散精，魄門失其滋養(yǎng)濡潤(rùn)，致大便艱澀不暢，甚則秘結(jié)不通，可從脾胃論治，或補(bǔ)脾潤(rùn)腸以通便；大腸亦以通暢下降為順,其氣通降，六腑之氣隨之而暢，亦有助于脾氣之升達(dá)。所以，脾胃與魄門的關(guān)系最為直接。臨床上多應(yīng)用通腑法治療脾胃病變。唐偉[19]以“大承氣湯類方”為核心治療脾胃病科疑難危重病，比如難治性便秘、重癥急性胰腺炎、膽道感染及粘連性腸梗阻等，收到很好療效。他認(rèn)為脾胃病科疑難危重病常有腑氣不利的共同病機(jī)，或因于寒，或因于熱，或因于虛，或因于食，或因于瘀使病情加重?！傲酝橛?，以通為補(bǔ)”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的消化道急重癥中恢復(fù)腸道功能有相同之處。

唐容川在《血證論》中指出：“大腸司燥金，喜潤(rùn)而惡燥，寒則滑脫，熱則秘結(jié)……與胃同是陽(yáng)明之經(jīng),故又多借治胃之法以治之。”如治頑固性便秘,若是中氣虛弱，脾氣不健,傳導(dǎo)無(wú)力，水谷留滯肛門不出者，擬選補(bǔ)中益氣湯為主，其中四君健脾和胃，黃芪補(bǔ)中益氣，重用生白術(shù)通便，柴胡、升麻升清氣以降濁氣。張仲景在《傷寒論》中守將便秘分為陰陽(yáng)，胡慶昌[20]認(rèn)為便秘患者多長(zhǎng)期服用瀉劑，極易損傷脾腎陽(yáng)氣，當(dāng)屬“陰結(jié)”，每選用孫思邈的溫脾湯治療，健脾陽(yáng)，祛寒積，便秘自愈。

5 魄門與腎

腎開竅于二陰，“為胃之關(guān)”，主司二便。腎陽(yáng)的溫煦，腎陰的滋潤(rùn)和腎氣的固攝作用共同司魄門之啟閉，糞便的排泄，離不開腎氣的推動(dòng)和固攝，腎精足則腎氣充，腎氣充則對(duì)腸道的推動(dòng)和固攝有力，自可維持正常的排便功能。

張鐵忠教授[21]認(rèn)為便秘，雖與諸多臟腑有關(guān)，但主要責(zé)之于腎，因腎司二便?；蛘骊?yáng)不足，溫煦無(wú)權(quán)；或陰精虧耗，失于潤(rùn)降，以致升降失司所致，尤其是老年功能性便秘，更為切合。故在治療上，首選濟(jì)川煎，強(qiáng)調(diào)以治腎為主，溫潤(rùn)通便，輔以升降氣機(jī)，忌用芒硝、大黃峻猛瀉下，圖一時(shí)之快。臨證時(shí)辨病為主，病證結(jié)合，具體應(yīng)用時(shí)，在辨病選方的基礎(chǔ)上，根據(jù)寒熱虛實(shí)之不同，加減用藥。

若熱病之后，損傷腎陰，或年事已高，陰氣不足，腸胃失其滋潤(rùn)，使糟粕燥結(jié)，每致便秘，治宜滋腎潤(rùn)腸，可用六味地黃丸合五仁丸加減。糖尿病病人[22]多合并有胃腸道自主神經(jīng)病變，如便秘，屬于中醫(yī)消渴范疇，病變臟腑與肺、胃、腎有關(guān)，而以腎為主，根據(jù)臨床特點(diǎn)分為上消、中消、下消，無(wú)論上中下消均應(yīng)立足滋腎養(yǎng)陰潤(rùn)腸。

慢性腎衰病人常因大便滯留腸內(nèi)，導(dǎo)致許多毒素吸收入血，加重腎臟負(fù)擔(dān)。劉紹武[23]先生多用利腸湯治療慢性腎衰，明顯增加了瀉濁排毒作用。上世紀(jì)60年代就已經(jīng)開始應(yīng)用瀉下藥物為主促進(jìn)排便治療慢性腎衰，研究證實(shí)[24]瀉下藥物能夠降低患者血中BUN、SCr等毒素水平。

《素問(wèn)》在詳細(xì)論述了臟腑各自功能特點(diǎn)與相互關(guān)系后，提出“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”，說(shuō)明魄門為五臟主使和所用，其啟閉功能與心神的主宰、肝氣的條達(dá)、脾氣的升提、肺氣的宣降、腎氣的固攝有密切關(guān)系。而魄門啟閉是否正常，排泄是否順暢有節(jié)，糞便的硬軟及大便次數(shù)多少等等，既反映臟腑的功能，又可影響臟腑的功能，同時(shí)也可作為確定治則的參考，正如《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論篇》所言：“小大不利治其標(biāo)，小大利治其本?！庇袝r(shí)候大便的情況甚至可以判斷患者的預(yù)后，如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》中說(shuō)：“漿粥人胃泄注止，則虛者活；身汗得后利，則實(shí)者活。這些論述都突出了魄門的活動(dòng)狀況在臟腑的整體辯證施治方面有及其重要的實(shí)踐意義。

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