經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后尿源性膿毒血癥休克的防治

張愛建，鄭寶壽，趙佳祥，肖芝松

（大理大學(xué)附屬醫(yī)院，云南大理671000）

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后尿源性膿毒血癥休克的防治

張愛建，鄭寶壽，趙佳祥，肖芝松*

（大理大學(xué)附屬醫(yī)院，云南大理671000）

目的：總結(jié)探討經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（Percutaneous Nephrolithotomy，PCNL）并發(fā)尿源性膿毒血癥休克的防治措施。方法：回顧性分析2010年1月至2014年11月治療的714例PCNL患者，其中9例術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥患者的臨床資料。9例患者術(shù)后1～4 h內(nèi)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、呼吸急促（呼吸＞30次∕min）、高熱（體溫＞39.0℃），心率加快（120～160次∕min），血壓下降（＜90∕60 mmHg），血常規(guī)提示白細(xì)胞＞20×109∕L或＜4×109∕L，血小板＜60×109∕L。臨床診斷為尿源性膿毒血癥休克，給予抗感染、抗休克等治療。結(jié)果：早期由于認(rèn)識(shí)及經(jīng)驗(yàn)不足，3例患者因多器官功能衰竭死亡。在總結(jié)早期經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防并早期及時(shí)治療，后期6例患者治愈出院。結(jié)論：PCNL術(shù)后尿源性膿毒血癥休克起病急、發(fā)展迅速，加強(qiáng)圍手術(shù)期的預(yù)防，早期診斷并及時(shí)治療，能有效降低術(shù)后尿源性膿毒血癥休克的發(fā)生率及病死率。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；尿源性膿毒血癥休克；防治措施

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（Percutaneous Nephroli?thotomy，PCNL）目前已成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要方法之一。尿源性膿毒血癥休克是PCNL術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)病急、進(jìn)展快，且病死率較高，如果認(rèn)識(shí)不足及治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果。我院2010年1月至2014年11月共行PCNL 714例，其中9例患者術(shù)后出現(xiàn)尿源性膿毒血癥休克，3例因多器官功能衰竭死亡，6例治愈出院。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1臨床資料本組患者共9例，男3例，女6例；年齡36～63歲，平均年齡46歲。術(shù)前均行泌尿系彩超、KUB+IVP及CT等檢查明確結(jié)石大小、位置、數(shù)目、積水程度及周圍器官情況等，其中右腎結(jié)石5例，左腎結(jié)石4例，結(jié)石直徑大小約2.2～5.1 cm。6例患者術(shù)前實(shí)驗(yàn)室尿常規(guī)：++～++++，其中3例尿培養(yǎng)出大腸埃希菌，術(shù)前均抗生素治療約5～12 d，復(fù)查尿常規(guī)陰性后行手術(shù)治療。所有患者術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素。手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)通道（22-24F），應(yīng)用鈥激光碎石并沖出結(jié)石，手術(shù)時(shí)間70～180 min，平均125 min，術(shù)中無明顯大出血情況。術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素抗感染治療。9例患者術(shù)后1～4 h內(nèi)出現(xiàn)煩躁伴有寒戰(zhàn)、呼吸急促（呼吸＞30次∕min）、高熱（體溫＞39.0℃），心率加快（120～160次∕min），血壓下降＜90∕60 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa），氧飽和度＜90%并進(jìn)行性下降，術(shù)后患者血常規(guī)提示白細(xì)胞＞20×109∕L或＜4×109∕L，血小板＜60×109∕L等。

1.2治療方法根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及檢驗(yàn)結(jié)果診斷為尿源性膿毒血癥休克后，給予面罩吸氧、補(bǔ)液、加強(qiáng)抗感染等積極治療，患者出現(xiàn)持續(xù)嚴(yán)重的低血壓＜90∕60 mmHg，血氧飽合度＜60%。9例患者均轉(zhuǎn)入ICU治療，呼吸機(jī)輔助呼吸。留取患者血尿標(biāo)本進(jìn)行血培養(yǎng)及中段尿培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn)，立即給予大量晶體液及膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，經(jīng)驗(yàn)性給予廣譜抗生素抗感染治療；應(yīng)用血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；靜脈給予糖皮質(zhì)激素改善休克癥狀；應(yīng)用抑酸藥預(yù)防治療應(yīng)激性潰瘍。必要時(shí)給予輸注紅細(xì)胞、冷沉淀等。并保持雙J管、腎造瘺管及尿管引流通暢等一系列綜合治療。

2 結(jié)果

早期由于對(duì)尿源性膿毒血癥休克認(rèn)識(shí)及經(jīng)驗(yàn)不足，3例患者治療效果較差，最后出現(xiàn)多臟器功能衰竭（MODS）治療無效死亡。在總結(jié)早期經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，開始重視尿源性膿毒血癥休克的防治，加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防，后期6例患者診治及時(shí)，術(shù)后5～8 d病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回我院治療。2～3周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及胸片等均正常，治愈出院。患者血尿培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告金黃色葡萄球菌3例，大腸埃希菌6例（多重耐藥2例），治療期間出現(xiàn)白色念珠菌感染1例。

3 討論

尿源性膿毒血癥是由于尿路感染引起的膿毒血癥〔1〕。PCNL相關(guān)的尿膿毒血癥指在PCNL術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)因尿路感染誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)征象〔2〕。如果治療不及時(shí)，可迅速發(fā)展成為尿源性膿毒血癥休克，引起嚴(yán)重的后果。尿源性膿毒血癥休克是PCNL術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在美國其病死率可達(dá)28.3%～41.1%〔3〕。本組中有9例發(fā)生尿源性膿毒血癥休克，由于早期認(rèn)識(shí)及經(jīng)驗(yàn)不足且沒能引起足夠的重視，導(dǎo)致治療效果較差，3例因器官功能衰竭死亡。在提高認(rèn)識(shí)及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，后期充分進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)采取相應(yīng)的措施后，積極救治成功6例。目前認(rèn)為未控制的泌尿系感染、感染性結(jié)石、細(xì)菌耐藥、手術(shù)時(shí)間、腎盂壓力及灌注液的吸收、機(jī)體抗病能力的下降等與PCNL尿源性膿毒血癥休克密切相關(guān)〔4〕。

PCNL術(shù)后引起尿源性膿毒血癥休克的預(yù)防：①提高對(duì)尿源性膿毒血癥休克的認(rèn)識(shí)。我院早期由于開展PCNL手術(shù)時(shí)間短，缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)，并且對(duì)尿源性膿毒血癥休克缺乏足夠的重視，導(dǎo)致術(shù)前準(zhǔn)備不充分且治療不及時(shí)，死亡3例。在提高認(rèn)識(shí)及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后，后期積極救治成功6例。②加強(qiáng)圍手術(shù)期泌尿系感染的治療。對(duì)于術(shù)前有尿路感染的患者，術(shù)前進(jìn)行尿培養(yǎng)，在術(shù)前經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防使用抗生素。有研究表明術(shù)前使用抗生素1周可顯著減少PCNL術(shù)后尿源性膿毒血癥的發(fā)生率，尤其是伴有腎積水的腎結(jié)石患者〔5-6〕。目前我院在PCNL術(shù)前有尿路感染或伴腎積水的患者術(shù)前應(yīng)用抗生素至少1周，復(fù)查尿常規(guī)感染控制后再行手術(shù)治療，明顯降低了我院尿源性膿毒血癥休克的發(fā)生率及病死率。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎積膿或尿液混濁的患者應(yīng)盡快結(jié)束或中止手術(shù)，留置腎造瘺管充分引流并留取尿液標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)，待感染控制后再II期行手術(shù)治療結(jié)石。③減少碎石時(shí)間及術(shù)中腎盂內(nèi)灌注液壓力?？s短手術(shù)時(shí)間及減少腎盂內(nèi)灌注液的壓力可減少細(xì)菌和內(nèi)毒素的擴(kuò)散或吸收進(jìn)入血液或淋巴液中。有研究表明對(duì)于灌注壓力＞120 mmHg，手術(shù)時(shí)間＞60 min的患者術(shù)后感染的機(jī)會(huì)明顯增加〔7〕。PCNL術(shù)中低壓沖洗可減少術(shù)后尿膿毒血癥的發(fā)生概率〔8-9〕。手術(shù)操作的時(shí)間不宜過長，一般不應(yīng)超過2 h，不應(yīng)一味追求清石率而延長手術(shù)時(shí)間〔10〕。

在PCNL術(shù)中、術(shù)后應(yīng)密切觀察，早期發(fā)現(xiàn)尿源性膿毒血癥休克的征兆，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即給予相應(yīng)的治療：①早期液體復(fù)蘇擴(kuò)容。早期液體復(fù)蘇可以降低病死率，減少臨床并發(fā)癥〔11〕。在最初的6 h的搶救時(shí)間稱為治療的“黃金時(shí)間”〔12〕。早期液體復(fù)蘇主要以改善心、腦、腎等器官組織有效循環(huán)為主。復(fù)蘇的目標(biāo)包括：中心靜脈壓（CVP）8～12 mmHg，尿量0.5 mL∕（kg·h）以上，65 mmHg≤平均血壓≤90 mmHg。②加強(qiáng)抗感染治療。早期足量規(guī)范應(yīng)用抗生素可有效改善預(yù)后，臨床研究表明：在診斷確立后4～8 h應(yīng)用抗生素藥物可明顯降低醫(yī)院膿毒血癥患者的病死率?？股亻_始應(yīng)用的時(shí)間每延遲1 h，患者的每小時(shí)生存率平均下降7.6%〔13〕。應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性選擇廣譜、高級(jí)別的抗生素控制感染。③應(yīng)用血管活性藥物。在充分的液體復(fù)蘇后仍無法恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注的，可使用升壓藥物。首選升壓藥為去甲腎上腺素，使平均血壓≥65 mmHg。④糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：短期應(yīng)用低劑量糖皮質(zhì)激素會(huì)改善血流動(dòng)力學(xué)，提高存活率。⑤保持雙J管、腎造瘺管及尿管引流通暢。⑥給予患者面罩高流量吸氧，使中心靜脈血氧飽和度≥70%，若有無法糾正的缺氧、呼吸困難或者肺水腫的患者，必要時(shí)需要呼吸機(jī)輔助呼吸。⑦糾正酸堿電解質(zhì)紊亂、保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥治療。

由于目前缺乏預(yù)測(cè)PCNL術(shù)后尿源性膿毒血癥休克的可靠指標(biāo)。提高思想認(rèn)識(shí)，術(shù)前充分準(zhǔn)備，控制風(fēng)險(xiǎn)因素，加強(qiáng)圍手術(shù)期的預(yù)防，早期診斷、治療等，能有效降低該病的發(fā)生率和病死率。

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Prevention of Uroseptic Shock after Percutaneous Nephrolithotomy

Zhang Aijian,Zheng Baoshou,Zhao Jiaxiang,Xiao Zhisong*
（Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To summerize and explore the prevention of uroseptic shock after percutaneous nephrolithotomy.Methods:Clinical data of 714 PCNL patients from January 2010 to November 2014 were retrospectively analyzed,among them,9 were with uroseptic after percutaneous nephrolithotomy.All 9 patients were characterized by chills,a breathing over 30 BPM,a temperature over 39.0℃,a heart rate from 120 to 160 BPM and a blood pressure below 90∕60 mmHg within 1-4 hours after operation.They were diagnosed with uroseptic shock by clinical manifestations and were treated by anti-infection and anti-shock therapies.Results:At early stage,due to the lack of knowledge and experience,3 patients died of multiple organ dysfunction failure.6 patients were cured with early diagnosis and rapid treatment after summarizing the cause of failure.Conclusion:Uroseptic shock can develop rapidly after percutaneous nephrolithotomy.Effective prevention,early diagnosis and treatment can prevent uroseptic shock.

percutaneous nephrolithotomy;uroseptic shock;prevention

R692.4

B

1672-2345（2015）10-0028-03

10.3969∕j.issn.1672-2345.2015.10.009

（責(zé)任編輯 董杰）

2015-01-12

2015-05-03

張愛建，醫(yī)師，主要從事泌尿外科臨床研究.

*通信作者：肖芝松，副主任醫(yī)師．