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    767例以R編碼作為主要診斷的錯(cuò)誤原因分析

    2015-04-18 03:00:42朱大橋擁李將張文俊柳錦婷
    大理大學(xué)學(xué)報(bào) 2015年10期
    關(guān)鍵詞:病案體征出院

    朱大橋,擁李將,張文俊,劉 福,柳錦婷

    (昆明市兒童醫(yī)院,昆明 650228)

    國(guó)際疾病分類(International Classification of Diseases,ICD)在日常醫(yī)療管理、病案資料檢索、醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)以及疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Group System,DRGS)作為醫(yī)療費(fèi)用支付和醫(yī)院醫(yī)療績(jī)效考評(píng)等方面尤為重要。因此,在病案首頁(yè)中正確書寫疾病診斷名稱和選擇主要診斷是準(zhǔn)確編碼的關(guān)鍵〔1〕。本文對(duì)某兒童醫(yī)院出院以癥狀體征實(shí)驗(yàn)室異常(即R編碼)為主要診斷的病案進(jìn)行回顧性分析,從而提高出院主要診斷的正確性和編碼準(zhǔn)確率。

    1 資料與方法

    采用醫(yī)院病案管理系統(tǒng)檢索某兒童醫(yī)院2014年以R編碼為出院主要診斷的1 270例病案。依據(jù)國(guó)際疾病分類ICD-10(R00-99)分類要求和編碼規(guī)則,對(duì)每份病案資料進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。

    2 結(jié)果

    2.1 R編碼為主要診斷收治情況 2014年出院患兒50 754人,以R編碼為主要診斷有1 270例,占出院總數(shù)的2.50%。在1 270例中內(nèi)科疾病1 106例、外科疾病164例,有手術(shù)與操作的236例占18.58%。其中手術(shù)50例、診斷性操作174例、治療性操作12例,分別占21.18%、73.72%、5.08%。閱讀病案發(fā)現(xiàn)主要手術(shù)與主要診斷疾病名稱不一致有21例,占42%(21/50)。

    2.2 各科室出院主要診斷R編碼填寫情況 主要診斷疾病書寫不規(guī)范占5.59%、主要診斷選擇錯(cuò)誤占26.85%、主要診斷編碼選擇錯(cuò)誤占33.54%,其中主要診斷和疾病編碼選擇錯(cuò)誤共有767例,占60.39%。各科在主要診斷疾病書寫和選擇上存在錯(cuò)誤,編碼人員對(duì)各科疾病診斷上均存在編碼選擇錯(cuò)誤。見(jiàn)表1。

    3 討論

    疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(ICD-10)第十八章:癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室異常、不可歸類在他處者(R00-99)。該章節(jié)的注釋為分類于本章的癥狀及體征如果指出它們的原因,則要選擇這個(gè)原因作為主要編碼。這時(shí),癥狀及體征可以作為選擇性的編碼,某些不重要的癥狀和體征甚至可以不編碼。只有當(dāng)確實(shí)不能做出臨床診斷或者需要強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)時(shí),這種非臨床診斷才能替代或作為補(bǔ)充診斷〔2〕。

    表1 各科室病案首頁(yè)主要診斷為R編碼檢查情況[n(%)]

    3.1 主要診斷名稱書寫不規(guī)范 本組資料主要診斷書寫不規(guī)范占5.59%,表現(xiàn)在疾病診斷名稱未采用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)名詞和將多個(gè)癥狀或體征或與可疑診斷同選為主要診斷填寫。例如病毒性感染(應(yīng)選擇感染性腹瀉)、惡性腫瘤可能(應(yīng)選擇腹腔惡性腫瘤)、腹部包塊(應(yīng)選擇雙側(cè)卵巢卵泡發(fā)育不良)、頭面部車禍傷(應(yīng)選擇顱骨骨拆伴頭皮血腫)等,說(shuō)明部分醫(yī)師疏忽大意、輕視病案首頁(yè)填寫、醫(yī)學(xué)基本功及臨床經(jīng)驗(yàn)不足是造成醫(yī)療信息缺陷的主要原因〔3〕。臨床醫(yī)師能否正確填寫病案首頁(yè)疾病名稱,是做好疾病編碼的基礎(chǔ)和關(guān)鍵〔4〕。

    3.2 主要診斷選擇錯(cuò)誤 本組資料主要診斷選擇錯(cuò)誤占26.85%。表現(xiàn)有未選擇病因明確的疾病為主要診斷、過(guò)于強(qiáng)調(diào)本??茖?dǎo)致所選癥狀與治療疾病不一致、主要診斷疾病與主要手術(shù)不一致、主要診斷體征描述籠統(tǒng)與病案記錄不一致。例如心肌酶譜異常(應(yīng)選擇病毒性心肌炎)、肌酸激酶增高(應(yīng)選擇假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥)、急性腹膜炎(應(yīng)選擇急性闌尾炎穿孔伴腹膜炎)等,說(shuō)明部分醫(yī)師對(duì)病案首頁(yè)出院診斷填寫和主要診斷選擇原則不掌握,主要診斷應(yīng)選擇“對(duì)身體危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷”〔5〕。因此,臨床醫(yī)師應(yīng)正確認(rèn)識(shí)主要診斷,了解書寫主要診斷的目的、意義,以便更清楚地界定主要診斷和其他臨床診斷〔6〕。

    3.3 主要診斷編碼錯(cuò)誤 從表1可以看出主要診斷編碼錯(cuò)誤占33.54%。本組資料中有將新生兒母乳性黃疸(P59.301)錯(cuò)編為黃疸(R17XX01);未仔細(xì)閱讀病案誤將患兒某部位包塊籠統(tǒng)編為“某部位腫物”和未對(duì)“發(fā)熱、發(fā)熱驚厥、不明原因抽搐、腹痛、嘔吐、腫物”等臨床表現(xiàn)病因清楚、出院診斷明確及手術(shù)治療明確的病案進(jìn)行主要診斷和編碼修正。其原因是編碼員沒(méi)有認(rèn)真閱讀病案和R編碼規(guī)則掌握不準(zhǔn)確及臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)欠缺〔7〕。ICD-10國(guó)際疾病編碼具有科學(xué)性、技術(shù)性和專業(yè)性的特點(diǎn),是病案管理質(zhì)量的重要組成部分〔8〕。因此,編碼員對(duì)有疑問(wèn)或不明確的診斷要詳細(xì)閱讀病案并及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通、增加責(zé)任心,虛心請(qǐng)教以保證編碼的準(zhǔn)確性〔9〕。

    3.4 R編碼選擇規(guī)則 依據(jù)ICD-10疾病分類編碼總規(guī)則和R編碼章節(jié)的解釋:癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室異常所見(jiàn),一般不作為主要診斷選擇。在實(shí)際工作中臨床醫(yī)師和編碼員應(yīng)按下列的原則,選擇恰當(dāng)?shù)腞編碼為主要編碼。

    有下列情況發(fā)生時(shí),可以選擇R編碼作為主要編碼:①當(dāng)癥狀體征的臨床表現(xiàn)病因不明確時(shí)(如短暫性肢體麻痹R29.8);②診斷做出之前病人已轉(zhuǎn)院、出院或死亡(如急腹癥R10.0);③當(dāng)晚期效應(yīng)的一些臨床表現(xiàn)作為入院治療理由時(shí)(如失語(yǔ)R47.0,腦損傷1年后T90.9);④當(dāng)懷疑癥狀或體征是某個(gè)或多個(gè)可疑診斷的表現(xiàn)時(shí)(如腹痛、腸梗阻可疑,選腹痛;顱內(nèi)感染或急性鼻竇炎可疑引起的頭痛,選頭痛);⑤當(dāng)治療結(jié)束時(shí)仍未明確臨床診斷,這時(shí)癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)異常所見(jiàn)可以作為主要診斷。

    有下列情況發(fā)生時(shí),不能選擇R編碼作為主要編碼,只能根據(jù)情況作為選擇性編碼:①當(dāng)病因明確時(shí),應(yīng)選擇病因作為主要編碼(如尿潴留R33、前列腺肥大N40);②當(dāng)癥狀體征是某個(gè)明確診斷所表現(xiàn)的癥狀或體征,則選擇那個(gè)明確診斷為主要診斷(如診斷為血尿,下肢靜脈曲張,膀胱移行性乳頭瘤,后者可選擇主要診斷);③當(dāng)出院臨床診斷有一個(gè)或多個(gè)明確且治療的疾病時(shí),癥狀體征或?qū)嶒?yàn)室異常所見(jiàn)不宜作為主要編碼(如不明原因抽搐、急性咽炎或上呼吸道感染);④不包括起源于圍生期的某些情況(P00-96)〔10〕。另外,當(dāng)某些癥狀或體征可能導(dǎo)致醫(yī)療上的重要問(wèn)題時(shí),除了對(duì)已治疾病編碼外,還要對(duì)其癥狀、體征進(jìn)行編碼(如顱腦閉合性損傷S06.90,失語(yǔ)R47.0)。

    3.5 具體改進(jìn)措施 將本組數(shù)據(jù)和案例匯總并制作成PPT學(xué)習(xí)課件。首先組織病案編目人員對(duì)R編碼選擇錯(cuò)誤的案例進(jìn)行剖析,學(xué)習(xí)和要求掌握R的編碼規(guī)則,并要求編碼員每周參加一次所負(fù)責(zé)臨床科室交班會(huì),及時(shí)反饋病案首頁(yè)醫(yī)療診斷信息填寫情況,加強(qiáng)與醫(yī)師溝通,向醫(yī)師學(xué)習(xí)、不斷積累臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)。二是結(jié)合各科檢索資料,有針對(duì)性地加強(qiáng)培訓(xùn),使臨床醫(yī)師熟悉ICD-10知識(shí),了解主要診斷選擇和正確書寫疾病名稱,以提高病案首頁(yè)填寫的完整性和診斷疾病名稱書寫的規(guī)范性。三是建立病案首頁(yè)檢查和編碼質(zhì)量審核制度,每月將匯總檢查情況通報(bào)科室并上報(bào)醫(yī)院考核講評(píng),以增強(qiáng)臨床醫(yī)師和編碼員工作的責(zé)任心,保證出院診斷書寫規(guī)范、主要診斷選擇的正確和疾病編碼的準(zhǔn)確性。

    〔1〕倪俊,徐獻(xiàn)榮,顧海峰,等.燒傷外科疾病診斷和ICD-10編碼探討〔J〕.中國(guó)病案,2014,15(8):28-29.

    〔2〕全國(guó)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會(huì).病案信息技術(shù)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:476.

    〔3〕阮鶴瑞,劉曉明,金疆山,等.病案首頁(yè)填寫缺陷分析及對(duì)策建議〔J〕.中國(guó)病案,2015,16(2):20-24.

    〔4〕張麗,王穎.病案首頁(yè)中主要診斷選擇的個(gè)案分析〔J〕.中國(guó)病案,2012,13(12):37-38.

    〔5〕衛(wèi)生部.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào),衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知〔S〕.2001.

    〔6〕劉春玲,鄧應(yīng)梅,肖蓓.談臨床醫(yī)師正確認(rèn)識(shí)主要診斷〔J〕.中國(guó)華醫(yī)院管理雜志,2007,23(5):352-353.

    〔7〕陳祝萍.3349例院內(nèi)轉(zhuǎn)科病案主要診斷選擇的分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2009,12(16):333-334.

    〔8〕宋俊,伍平陽(yáng),吳純霞,等.先天性中樞性低通氣綜合征ICD-10編碼思路與實(shí)踐〔J〕.中國(guó)病案,2009,10(2):32-33.

    〔9〕王嵐,李紅.325例癥狀體征作為主要診斷編碼分析〔J〕.中國(guó)病案,2011,12(10):39-40.

    〔10〕北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織國(guó)際分類家族合作中心.疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的同際統(tǒng)計(jì)分類(ICD-10)〔M〕.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:669.

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