高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離應(yīng)用玻璃體切除聯(lián)合硅油填充的手術(shù)效果分析

郭 雋，劉豪杰，孟祥俊

(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 眼科， 遼寧 大連 116001)

論 著

高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離應(yīng)用玻璃體切除聯(lián)合硅油填充的手術(shù)效果分析

郭 雋，劉豪杰，孟祥俊

(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 眼科， 遼寧 大連 116001)

目的 探討玻璃體切除聯(lián)合硅油填充治療高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜病變脫離(MHRD)的適應(yīng)證及治療效果。方法 選擇29例(29只眼)高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者，同時(shí)伴有視網(wǎng)膜周邊裂孔，行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充及內(nèi)界膜撕除。術(shù)后保持頭低位3周，隨訪6～12個(gè)月，其中硅油填充時(shí)間3～6個(gè)月。觀察患眼手術(shù)后矯正視力、視網(wǎng)膜復(fù)位、黃斑裂孔閉合情況以及并發(fā)癥。結(jié)果 手術(shù)后29只眼視網(wǎng)膜完全復(fù)位，復(fù)位率為100%。視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)1只眼，占3.47%。黃斑裂孔復(fù)位閉合11只眼(37.9%)；術(shù)后視力提高者26例26只眼(89.7%)，不變者3只眼(10.3%)；術(shù)后2周，出現(xiàn)高眼壓 4只眼，占13.8%，給予降低眼壓藥物治療后眼壓控制。硅油取出手術(shù)前出現(xiàn)高眼壓 2只眼(6.89%)，硅油取出手術(shù)后眼壓均得到控制。結(jié)論 玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜撕除及硅油填充可在伴有視網(wǎng)膜周邊裂孔高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜病變脫離患者中獲得較高的手術(shù)復(fù)位率。

高度近視；視網(wǎng)膜脫離；黃斑裂孔；玻璃體切除術(shù)；硅油填充

黃斑玻璃體皮質(zhì)牽引是形成黃斑裂孔的主要原因，常與高度近視眼有關(guān)，有研究表明 97.6%的黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生于屈光度>-8.00 D 的高度近視患者[1]。男女比例為1∶3，是高度近視的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，開始多伴后極部血管弓內(nèi)局限性視網(wǎng)膜脫離，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致全視網(wǎng)膜脫離和增生性視網(wǎng)膜病變，致盲率較高[2]。高度近視眼黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離(MHRD)病情復(fù)雜,常伴有其它位置的裂孔，可有脈絡(luò)膜破裂或脈絡(luò)膜萎縮，治療難度大，預(yù)后較差。近年來(lái)采用玻璃體切除聯(lián)合氣體填充取得較好的療效[3-4]。高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離伴周邊部裂孔，氣體充填易復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離，為提高手術(shù)成功率則選擇充填硅油[5]。硅油近于完全的填充作用，可作為眼內(nèi)的長(zhǎng)期填充物，在眼內(nèi)保留3～6個(gè)月或以上，可以降低前增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)術(shù)后低眼壓的發(fā)生率，硅油可提供清晰、透明的眼內(nèi)介質(zhì)，有利于術(shù)后眼底補(bǔ)充激光治療，有文獻(xiàn)報(bào)告用硅油填充作為初次手術(shù)的填充物治療高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的成功率可以達(dá)到100%[6]。本研究對(duì)29例合并周邊部裂孔的MHRD患者進(jìn)行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜撕除及硅油填充治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì) 象

將2012年1月至2014年8月于大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院眼科住院的高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離行玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝離和硅油充填的患者，共29例29只眼納入研究，其中男8例, 女21例, 年齡26～79 歲，平均(49.80±12.15)歲?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：視力突然下降病史；屈光度≥-10.00 D；眼軸長(zhǎng)度>28.00 mm；裂隙燈間接檢眼鏡散瞳檢查、B超檢查視網(wǎng)膜脫離；OCT檢查顯示為黃斑全層裂孔，其中6例患者由于玻璃體混濁、視網(wǎng)膜隆起較高、黃斑裂孔被遮擋等原因未能行OCT檢查，由裂隙燈顯微鏡加90 D前置鏡觀察發(fā)現(xiàn)Watzke征陽(yáng)性確認(rèn)；均伴有周邊部視網(wǎng)膜裂孔，增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)≥C級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)特發(fā)性黃斑孔及創(chuàng)傷性黃斑孔導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離；(2)曾經(jīng)行視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)或玻璃體手術(shù)；(3)有眼外傷、青光眼、葡萄膜炎病史及無(wú)法矯正的角膜屈光障礙；(4)手術(shù)的全身禁忌證及玻璃體手術(shù)的眼部禁忌證。

1.2 方 法

所有患者術(shù)前均行最佳矯正視力、非接觸式眼壓計(jì)眼壓檢查、A與B超、裂隙燈顯微鏡加前置鏡及間接眼底鏡散瞳檢查和光相干斷層掃描(opticalcoherencetomographic，OCT)等檢查。術(shù)后記錄患者最佳矯正視力、視網(wǎng)膜復(fù)位及黃斑孔閉合情況及術(shù)后并發(fā)癥。

患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書，手術(shù)由同一位有經(jīng)驗(yàn)的玻璃體手術(shù)醫(yī)生完成，手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)三通道閉合式經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除術(shù)(PPV)聯(lián)合硅油充填術(shù)。依次切割前部、中央部及后部玻璃體，基底部玻璃體用鞏膜頂壓方法加壓使其暴露并切除干凈，盡量完整剝離視網(wǎng)膜前膜，松解被牽拉的視網(wǎng)膜，曲安奈德輔助下剝除黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)界膜，用全氟化碳液體(重水)壓平視網(wǎng)膜，排除視網(wǎng)膜下液，行周邊部變性區(qū)視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜裂孔眼內(nèi)激光光凝術(shù)，氣液交換，充填硅油，術(shù)后3～6個(gè)月取出硅油。

患者出院1、2、4、6周隨訪復(fù)查1次，此后每1個(gè)月隨訪1次至視網(wǎng)膜完全復(fù)位后硅油取出；硅油取出后1、2、4、6周隨訪復(fù)查1次，此后每1個(gè)月隨訪1次至3個(gè)月。隨訪觀察患眼矯正視力、視網(wǎng)膜復(fù)位情況、黃斑及視網(wǎng)膜裂孔閉合狀態(tài)以及是否出現(xiàn)手術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 視網(wǎng)膜復(fù)位率

視網(wǎng)膜復(fù)位率100%(29只眼)；黃斑裂孔閉合率37.9%(11只眼)，視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)1只眼，占3.47%。

2.2 術(shù)后最佳矯正視力(BCVA)

26例26只眼(89.7%)視力提高，患者術(shù)后1個(gè)月檢查最佳矯正視力平均提高2行，3只眼視力無(wú)變化，占10.3%。

2.3 并發(fā)癥

術(shù)中1只眼發(fā)生醫(yī)源性裂孔，占3.45%；5只眼發(fā)生影響視力的白內(nèi)障，占17.2%，取硅油手術(shù)時(shí)同時(shí)行白內(nèi)障超聲乳化摘除。術(shù)后2周出現(xiàn)高眼壓 4只眼，占13.8%，給予降低眼壓藥物治療后眼壓控制。硅油取出手術(shù)前出現(xiàn)高眼壓 2只眼，占6.89%，硅油取出手術(shù)后眼壓均得到控制。

3 討 論

黃斑裂孔是指黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的全層組織缺損。高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離與特發(fā)性黃斑裂孔有著相似的發(fā)病原因，因玻璃體牽拉引起黃斑部出現(xiàn)全層視網(wǎng)膜裂孔，玻璃體腔的液體通過黃斑裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜下引起視網(wǎng)膜脫離[7]。高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離是一種特殊類型的視網(wǎng)膜脫離，由于高度近視的主要特征是眼軸長(zhǎng)、后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜較薄，所以黃斑裂孔不易封閉，視網(wǎng)膜復(fù)位率不高[8-10]。常見的治療高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)方式包括：?jiǎn)渭儾Ａw腔注氣術(shù)、鞏膜加壓術(shù)聯(lián)合玻璃體腔注氣術(shù)、玻璃體切除聯(lián)合膨脹氣體或硅油填充術(shù)。氣體充填易復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離，為提高手術(shù)成功率則選擇充填硅油。硅油可提供清晰、透明的眼內(nèi)介質(zhì)，有利于術(shù)后眼底補(bǔ)充激光治療，硅油近于完全的填充作用，可作為這種復(fù)雜手術(shù)中更為可靠的眼內(nèi)填充物，視網(wǎng)膜脫離患眼中可見到周邊裂孔和黃斑裂孔共存的情況，如高度近視眼患者黃斑部出現(xiàn)裂孔之后，液體由后極部向周邊部蔓延，誘發(fā)周邊部出現(xiàn)裂孔[11]。本組病例中均合并周邊視網(wǎng)膜裂孔，增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變 (PVR)≥C級(jí)。所以均采取長(zhǎng)效填充物硅油。硅油填充眼由于填充時(shí)間較長(zhǎng)，使得黃斑區(qū)視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜保持緊密貼附的時(shí)間足夠長(zhǎng)，因此形成的組織粘連強(qiáng)度也足夠強(qiáng)，且可以降低前PVR術(shù)后低眼壓的發(fā)生率。玻璃體手術(shù)能有效解除玻璃體的牽拉，使黃斑區(qū)的視力得以保存和提高。本組病例手術(shù)結(jié)果顯示術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率能達(dá)到100%，黃斑裂孔閉合率是37.9%，說(shuō)明玻璃體手術(shù)能夠大大提高視網(wǎng)膜的復(fù)位率，但是黃斑裂孔的閉合率不高。Li等[12]研究表明眼軸能影響術(shù)后黃斑裂孔大小的變化，眼軸越長(zhǎng)，裂孔愈難閉合，患眼眼軸平均為(29.57±2.45)mm，均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過人類的正常眼軸。大部分高度近視患者均存在視網(wǎng)膜變薄和脈絡(luò)膜的萎縮，然而黃斑裂孔的修復(fù)主要靠裂孔處網(wǎng)膜收縮移位，角質(zhì)細(xì)胞(Muller細(xì)胞)的增生和激活等[13]。因此在合并后鞏膜葡萄腫及存在廣泛脈絡(luò)膜一視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)萎縮的患者，仍無(wú)法獲得良好的治療效果[14]。研究結(jié)果顯示術(shù)后26例26只眼(89.7%)視力有所提高，仍有10.3%術(shù)眼術(shù)后視力無(wú)改善，分析原因，應(yīng)主要由于黃斑裂孔無(wú)法完全復(fù)位所致。因此術(shù)后視力的提高與黃斑裂孔復(fù)位情況密切相關(guān)。

本例研究中，玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)后常見的并發(fā)癥為白內(nèi)障和繼發(fā)性青光眼，分析原因及處理方法：白內(nèi)障的發(fā)生與硅油在眼內(nèi)存留時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，對(duì)已經(jīng)形成的白內(nèi)障，可以于取出硅油手術(shù)時(shí)同時(shí)行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)處理；繼發(fā)性青光眼的發(fā)生主要有以下幾種原因：(1)硅油注入過多致玻璃體腔內(nèi)的硅油擠壓晶狀體、虹膜隔前移、前房變淺、房角關(guān)閉、瞳孔阻滯，該情況一般在術(shù)后第1天即出現(xiàn)，且有眼壓逐漸增加的趨勢(shì)；(2)術(shù)后早期眼部的炎癥反應(yīng)，手術(shù)刺激造成眼局部血液動(dòng)力學(xué)的變化，局部血流增加，動(dòng)脈收縮后使更多的毛細(xì)血管床開放，白細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，使得眼部血管擴(kuò)張、通透升高，引起血房水屏障異常，大分子蛋白和炎癥細(xì)胞堵塞小梁網(wǎng)，使小梁網(wǎng)濾過功能降低，致眼壓的暫時(shí)升高；(3)硅油乳化時(shí)，乳化的硅油小滴阻塞前房角，并對(duì)小梁網(wǎng)產(chǎn)生毒性作用，造成濾過功能障礙，使房水引流不暢，引起眼壓升高；(4)乳化小滴引起慢性炎癥反應(yīng)使房角發(fā)生不同程度的前粘連也會(huì)引起眼壓升高。因此術(shù)中應(yīng)避免硅油注入過多和術(shù)后3個(gè)月左右取出硅油可預(yù)防和處理硅油引起的青光眼及相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，玻璃體切除聯(lián)合硅油填充治療高度近視黃斑裂孔伴有周邊裂孔的視網(wǎng)膜脫離，術(shù)后視力有明顯提高，視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率高，值得臨床借鑒

應(yīng)用。由于本研究樣本小，選擇病例的適應(yīng)證局限，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，尚需進(jìn)一步的前瞻性、隨機(jī)大樣本、多中心的研究結(jié)果證實(shí)。

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Macular hole with retinal detachment in high myopia: therapeutic effect of vitrectomy combined with silicone oil filling

GUO Jun，LIU Hao-jie，MENG Xiang-jun

(DepartmentofOphthalmology，AffiliatedZhongshanHospitalofDalianUniversity，Dalian116001，China)

Objective To investigate the indications and therapeutic effect of vitrectomy combined with silicone oil filling in the treatment of macular hole with retinal detachment in high myopia (MHRD). Methods 29 patients (29 eyes) with MHRD were enrolled in the study. The patients also had peripheral retinal hiatus and received vitrectomy combined with silicone oil filling and inner boundary film removal. They were kept head low for 3 weeks and followed up for 6～12 months postoperatively. Silicone oil filling time was 3-6 months. Corrected visual acuity, retinal reposition, macular hole closure and complications were observed for the diseased eye after surgery. Results All 29 patients had complete retinal reposition after surgery with a success rate of 100%. Recurrence of retinal detachment occurred in 1 eye (3.47%). Macular hole was closed in 11 eyes (37.9%), postoperative visual acuity improved in 26 cases (89.7%) and unchanged in 3 cases (10.3%). Two weeks after surgery, 4eyes (13.8%) had high intraocular pressure and were controlled by medications. Two eyes (6.89%) had high intraocular pressure before silicone oil was taken out by surgery and recovered to normal pressure after surgery. Conclusion Vitrectomy combined with silicone oil filling and inner boundary film removal can achieve a high surgery success rate in patients with MHRD.

high myopia; retinal detachment; macular hole; vitrectomy; silicone oil filling

10.11724/jdmu.2015.06.19

郭 雋(1975-), 女, 遼寧大連人，副主任醫(yī)師。E-mail：dlgj75162003@163.com

R774

A

1671-7295(2015)06-0595-03

郭雋，劉豪杰，孟祥俊. 高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離應(yīng)用玻璃體切除聯(lián)合硅油填充的手術(shù)效果分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,37(6)：595-597.

2015-10-30；

2015-11-08)