血乳酸監(jiān)測對感染性休克預(yù)后判斷的意義

楊 坤，唐安華，王 淵

感染性休克是重癥醫(yī)學(xué)科常見的危重病，是指全身感染所引起的膿毒癥綜合征(sepsis syndrome)伴休克，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。感染性休克病死率高達(dá)30%～70%，是ICU 危重病患者主要死亡原因之一。感染性休克的病理生理改變主要是出現(xiàn)氧供與氧耗失衡和組織灌注異常。血乳酸作為全身組織灌注與氧代謝的重要指標(biāo)，是感染性休克常用的監(jiān)測指標(biāo)，它的升高反映了組織在低灌注下無氧代謝的增加，休克時血乳酸升高常在血流動力學(xué)發(fā)生改變之前，本文對感染性休克患者血乳酸濃度，早期血乳酸清除率與感染性休克預(yù)后關(guān)系進(jìn)行了探討，旨在為臨床感染性休克患者病情評估、預(yù)后判斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 資料 收集我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的50 例感染性休克患者，其中男32 例，女18 例，平均年齡(43 ±12.3)歲。以21 d病程轉(zhuǎn)歸分為存活組與死亡組，存活組28 例，死亡組22 例。其中原發(fā)病為重癥肺炎18 例，重癥急性胰腺炎10 例，彌漫性腹膜炎10 例，重癥膽管炎12 例。所有病例符合中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會“成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南(2006)”診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者有嚴(yán)重肝硬化、肝功能不全病史;(2)患者有急性、慢性腎功能不全病史;(3)患者有糖尿病且應(yīng)用二甲雙胍治療。2 組患者年齡及一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 本資料50 例患者均按照感染性休克中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2006年制定的感染性休克早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療(EGDT)方案復(fù)蘇，其他治療包括積極治療原發(fā)病，機(jī)械通氣，早期應(yīng)用抗生素，血管活性藥物應(yīng)用，監(jiān)測控制血糖，激素應(yīng)用和對癥支持治療等。留取50 例患者入科0 h、6 h、24 h、48 h 靜脈血標(biāo)本并急診測定血乳酸，計(jì)算6 h 乳酸清除率。

乳酸清除率計(jì)算公式:乳酸清除率=(入科時血乳酸值－6 h 血乳酸值)/入科時血乳酸值×100%。

同時對50 例患者入院24 h 進(jìn)行APACHEⅡ評分，分析APACHEⅡ評分與血乳酸相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用±s 表示，2 組間均數(shù)的比較采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05或者P＜0.01 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

死亡組入院后0 h、6 h、24 h、48 h 血乳酸濃度均高于存活組入科后0 h、6 h、24 h、48 h 血乳酸濃度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01))，死亡組6 h 乳酸清除率低于存活組，2組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。死亡組血乳酸、APACHEⅡ評分高于存活組，2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。APACHEⅡ評分高，血乳酸也高，APACHEⅡ評分與血乳酸水平呈正相關(guān)(r=0.621，P＜0.01)。見表2。

表1 2 組患者0 h、6 h、24 h、48 h 血乳酸濃度及6 h 乳酸清除率(mmol/L，±s)

表1 2 組患者0 h、6 h、24 h、48 h 血乳酸濃度及6 h 乳酸清除率(mmol/L，±s)

組別例數(shù)0 h6 h24 h48 h6 h 清除率(%)死亡組22 5.33±1.44 5.86±1.52 5.56±1.33 4.99±1.377.27±6.13存活組28 6.34±1.65 4.62±1.15 4.12±1.12 3.72±0.8712.5±9.2 t 值2.253.184.073.782.42 P 值＜0.05＜0.01＜0.01＜0.01＜0.05

表2 2 組患者血乳酸濃度與APACHEⅡ評分(±s)

表2 2 組患者血乳酸濃度與APACHEⅡ評分(±s)

組別例數(shù)APACHEⅡ評分 血乳酸濃度(mmol/L)死亡組2224 ±65.67 ±1.4存活組2819 ±64.45 ±1.1 t 值2.873.36 P 值＜0.01＜0.01

3 討論

乳酸是人體無氧代謝的產(chǎn)物，主要在紅細(xì)胞、橫紋肌和腦組織中產(chǎn)生，在肝臟及腎臟中清除，動脈血乳酸正常值約1 mmol/L，在危重患者因應(yīng)激，器官功能障礙可達(dá)到2 mmol/L，超過2 mmol/L 即為高乳酸血癥。細(xì)胞缺氧時無氧代謝增加致血乳酸產(chǎn)生超過機(jī)體清除能力是血乳酸升高主要原因。研究［2］發(fā)現(xiàn)，血乳酸濃度反映了組織缺氧程度，與病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。感染性休克時患者有效循環(huán)血量減少，微循環(huán)灌注不足，組織缺血缺氧，糖的無氧代謝增強(qiáng)，而產(chǎn)生大量乳酸，其產(chǎn)生的量與組織氧債、低灌注程度及休克程度有關(guān)。臨床中發(fā)現(xiàn)乳酸升高往往在常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)改變之前，因此血乳酸水平可以更早評估休克嚴(yán)重程度。但僅以血乳酸水平尚不能充分反映組織的氧和狀態(tài)，如合并肝功能不全、糖尿病酮癥酸中毒的患者，血乳酸濃度也可以明顯升高，目前更多學(xué)者認(rèn)為連續(xù)監(jiān)測血乳酸水平，監(jiān)測血乳酸清除率尤其是6 h 乳酸清除率對于疾病預(yù)后的評價更有價值［3］。感染性休克患者液體復(fù)蘇6 h 內(nèi)乳酸清除率≧10%者，血管活性藥用量明顯低于清除率低的患者，且病死率也明顯降低(47.2%和72.7%，P＜0.05)，積極復(fù)蘇后仍持續(xù)高乳酸血癥提示預(yù)后不良，故提出高乳酸時間概念，即乳酸＞2 mmol/L持續(xù)時間［4］。在臨床工作中，將動態(tài)監(jiān)測血乳酸及乳酸清除率與常用的評價休克復(fù)蘇效果的指標(biāo)如血壓、心率、脈壓差、尿量、中心靜脈壓、混合靜脈血氧飽和度等聯(lián)合，可更準(zhǔn)確評估復(fù)蘇的效果及判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療。

APACHEⅡ評分是一項(xiàng)非特異性評分系統(tǒng)，目前廣泛應(yīng)用于危重患者病情評估及預(yù)后判斷，已經(jīng)得到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)可。鄒龔等［5］的研究發(fā)現(xiàn)在ICU 病房，使用APACHEⅡ評分對危重患者進(jìn)行病情判斷，能夠縮短患者全面治療及干預(yù)時間，ICU 危重患者的搶救成功率也將得到大幅度提升。本研究對所有患者24 h 進(jìn)行APACHEⅡ評分，發(fā)現(xiàn)死亡組APACHEⅡ評分明顯高于存活組，說明APACHEⅡ評分可用于感染性休克患者病情評估、預(yù)后判斷。本研究同時顯示APACHEⅡ評分與血乳酸水平呈正相關(guān)，這在一定程度上也證實(shí)了血乳酸與感染性休克患者的病情和預(yù)后存在密切關(guān)系。

綜上所述，血乳酸監(jiān)測和乳酸清除率對感染性休克患者預(yù)后判斷具有重要意義。在臨床工作中，血乳酸測定具有方便、快速、價廉等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)重視對感染性休克患者血乳酸的動態(tài)監(jiān)測。

［1］于凱江，馬曉春，劉大為，等.成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南(2006)［J］.中國實(shí)用外科雜志，2007，27(1):7-13.

［2］趙宏勝，王忠勇，練曉琪，等.呼吸衰竭患者血氧與血乳酸濃度相關(guān)性的探討［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2007，27(2):176-177.

［3］周小妹，姚 莉，王 虎，等.動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平與ICU 休克患者預(yù)后的關(guān)系［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8(12):1535-1536.

［4］邱海波.ICU 主治醫(yī)師手冊［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007:98-99.

［5］鄒 龔，鄒 颋，李 峰，等.APACHEⅡ評分系統(tǒng)在危重病人搶救中的應(yīng)用［J］.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，46(5):143-144.