小兒真假性腸梗阻影像表現(xiàn)分析及在臨床診斷中的價值

王家美，魏儒佳

小兒腸梗阻是小兒外科急癥之一，其病因復(fù)雜，病情多變，部分病情發(fā)展迅速，需要早期作出診斷、處理。診治的延誤可使病情發(fā)展加重，甚至出現(xiàn)腸壞死、腹膜炎、中毒性休克、死亡等嚴(yán)重后果。腸管內(nèi)容物的正常運(yùn)行發(fā)生障礙為腸梗阻。小兒腸梗阻分機(jī)械性和功能性兩類，每一類中都可由先天性畸形或后天性繼發(fā)疾病引起，不同年齡階段各種腸梗阻的發(fā)病率不同:機(jī)械性腸梗阻(即真性腸梗阻)在新生兒以先天性畸形為主;在2 歲以下的乳幼兒以嵌頓病和腸套迭最多見;在兒童期以蛔蟲性腸梗阻和粘連性梗阻最多。功能性腸梗阻(即假性腸梗阻)多發(fā)生在乳幼兒，主要為先天性巨結(jié)腸;各種原因發(fā)生的腹膜炎所引起的腸麻痹。本文對小兒真假性腸梗阻的臨床表現(xiàn)與影像特點(diǎn)進(jìn)行分析，旨在提高對該病的診斷和鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2008年1月－2013年6月我院住院臨床證實(shí)為腸梗阻的患兒79 例，其中男45 例，女34 例，年齡0～12歲，0～1 歲49 例，1～3 歲21 例，3～12 歲9 例。79 例患兒均有腹痛、腹脹，其中58 例患兒患有不同程度、不同類型的原發(fā)病:支氣管肺炎18 例，上呼吸道感染34 例，嬰幼兒腹瀉6 例。18 例為突發(fā)腹痛、嘔吐、肛門停止排便排氣入院，3 例平時糞便中見蛔蟲。2 例為出生后2 d 未排胎糞，1 例為日常大便中帶血。發(fā)病時間2 h～2 d。

1.2 方法 采用回顧性分析方法，分析、總結(jié)79 例小兒腸梗阻臨床特點(diǎn)及影像學(xué)特點(diǎn)，影像學(xué)檢查采用立位腹部平片部分病例結(jié)合CT 平掃。設(shè)備:荷蘭飛利浦?jǐn)?shù)字化X 線攝影設(shè)備Digital diagnost(DR)，飛利浦16 排螺旋CT 機(jī)。藍(lán)韻工作站PACS 系統(tǒng)，配有愛克發(fā)5800 醫(yī)用相機(jī)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 本組79 例患兒都有腹痛、腹脹，7 例為陣發(fā)性劇烈絞痛，18 例患兒肛門停止排便、排氣，65 例患兒出現(xiàn)嘔吐，5 例伴有少量血便，1 例出現(xiàn)精神萎靡、脈搏細(xì)速、血壓下降、面色蒼白、眼球凹陷、四肢發(fā)涼等癥狀。查體:所有患兒均有腹部膨隆，1 例肛門指診于直腸約5 cm 閉鎖，8 例指診可見少量血便，2 例可見腹部手術(shù)疤痕，16 例腹部可觸及包塊，3 例可見腸型，21 例具有肌衛(wèi)、腹部壓痛和反跳痛，聽診可聞及腸鳴音高亢伴有氣過水聲。58 例腹部無固定壓痛，腸鳴音減弱。

2.2 X 線片改變 腹部平片顯示腸脹氣改變41 例;腸管擴(kuò)張，積氣較多及多個小氣液平影20 例;腸管明顯擴(kuò)張，有多個氣液平影17 例，假腫瘤癥1 例，7 例CT 分別顯示1 例為腸腔內(nèi)腫塊，1 例直腸內(nèi)隔膜，5 例見系膜環(huán)繞的靶征。18 例行空氣灌腸，12 例見杯口狀改變及彈簧圈征，證實(shí)為腸套疊。本資料58 例患兒在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上經(jīng)臨床禁食、有效的胃腸減壓、保持水電解質(zhì)和酸堿平衡以及營養(yǎng)支持外，予開塞露納肛通便、驅(qū)蟲等保守治療后臨床明顯好轉(zhuǎn)，9 例經(jīng)空氣灌腸后復(fù)位成功，8 例進(jìn)行手術(shù)治療。17 例有氣液平影的患兒復(fù)查腹平片時，梗阻征象全部消失。典型病例X 線攝片見圖1。

圖1 典型病例X 線攝片

3 討論

腸梗阻是小兒常見急腹癥之一，其病因復(fù)雜，病情多變，部分病情發(fā)展迅速，需要早期作出診斷、處理。因此如何利用影像學(xué)檢查資料結(jié)合臨床，及時判斷梗阻的性質(zhì)、梗阻原因、梗阻部位和梗阻程度對于掌握手術(shù)指征、判斷手術(shù)時機(jī)、挑選手術(shù)方式有著決定性的意義。腹痛、嘔吐、腹脹、便秘和停止排氣是腸梗阻的典型癥狀，但在各類腸梗阻中輕重并不一致。出現(xiàn)這些典型癥狀患者應(yīng)該立即提高警惕，及時進(jìn)行針對性的檢查以及治療。避免錯過最佳治療時機(jī)。癥狀和體征典型的腸梗阻是不難診斷的，但缺乏典型表現(xiàn)者診斷較困難。X線腹部透視、攝片和CT 檢查對證實(shí)臨床診斷，確定腸梗阻的部位很有幫助。為了減少X 線對兒童的輻射，非特殊情況下(如高度懷疑腫瘤)一般盡量減少腹部CT 掃描，小兒腹部X線平片上只能在胃和結(jié)腸內(nèi)見到少量氣體，新生兒小腸內(nèi)偶見少量氣體。如小腸內(nèi)有氣體和液平面，表明腸內(nèi)容物通過障礙，提示腸梗阻的存在。無論是哪類腸梗阻，其表現(xiàn)分別為如下五大癥狀:腹痛、嘔吐、腹脹、排便排氣停止、休克。

3.1 機(jī)械性腸梗阻的影像表現(xiàn)與臨床診斷

3.1.1 影像表現(xiàn) “腸腔氣柱漸高征”:立位腹部平片見梗阻以上出現(xiàn)多個液氣平面的小腸曲。其主要特點(diǎn)是:靠近梗阻點(diǎn)的小腸曲積液相對較多，腸內(nèi)氣柱高度相對較低，呈半月形或短拱形;而遠(yuǎn)離梗阻點(diǎn)的小腸曲則積液相對較少，腸內(nèi)氣柱高度相對較高，故氣柱多呈倒U 形，這樣，立位時腸內(nèi)氣柱從下往上就呈逐漸增高的分布，通常稱這種現(xiàn)象為“腸腔氣柱漸高征”［1］。立位時的倒U 形、短拱形和半月形小腸曲，臥位時刻伸展為長管形或長拱形。梗阻以下的腸管萎陷，無氣、糞影［2］，此三點(diǎn)是小腸中下段、單梗阻點(diǎn)、完全性腸梗阻X 線診斷的主要依據(jù)。CT 能多方位、多角度顯示病變，可以提供明確的診斷，明確梗阻原因、病變腸管血供情況及梗阻發(fā)生的部位，具有很強(qiáng)實(shí)用價值［3］。CT 能反映移行帶的形態(tài)、部位及梗阻前后腸管的情況，同時顯示腹膜腔及腹膜后的病灶、惡性腫瘤CT 有明顯優(yōu)勢［4］。部分病例如根據(jù)臨床現(xiàn)有資料考慮為不全性腸梗阻，采用上述方法不能完全明確腸梗阻部位時，可口服泛影葡胺溶液。如懷疑腸梗阻伴發(fā)急性腸系膜血管性疾病［5］，可行靜脈CT 增強(qiáng)檢查。

3.1.2 臨床診斷 機(jī)械性腸梗阻沒有明確的原發(fā)病史，起病急。臨床診斷主要依靠三聯(lián)征:(1)腹痛、腹脹明顯，腹痛集中于臍周或上腹部，腹部可見腸型，若疼痛嚴(yán)重而固定，則可能已發(fā)生絞窄。(2)嘔吐劇烈而頻繁，在小腸梗阻時嘔吐發(fā)生較早，大腸梗阻時則較晚。(3)停止排便與排氣，腸鳴音強(qiáng)且有氣過水聲。在完全性腸梗阻可發(fā)生便秘，但部分梗阻時可發(fā)生腹瀉。約25%的腸梗阻患者可發(fā)生絞窄性梗阻，并在6 h內(nèi)發(fā)展為壞疽，它突出表現(xiàn)是腹痛開始或數(shù)小時內(nèi)進(jìn)展成為嚴(yán)重的固定疼痛。典型的是在痙攣疼痛發(fā)作同時有高音調(diào)的，反應(yīng)強(qiáng)烈的蠕動。在絞窄性腸梗阻中，腹脹明顯加重，腹部可有壓痛，聽診發(fā)現(xiàn)腸鳴音消失或微弱，有時可捫及腫塊。休克和少尿是嚴(yán)重的體征，提示絞窄性或晚期單純性腸梗阻，必須迅速治療。

3.2 假性腸梗阻的影像表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)

3.2.1 影像表現(xiàn) 腸腔呈普遍性擴(kuò)張，擴(kuò)張較輕，不連續(xù)，無一定形態(tài)，可伴有小而分散的或局限的腸道液平面，但是沒有階梯狀表現(xiàn);腸道液平面的大小相似，分布與臨床癥狀不符合，也不隨病情的進(jìn)展而增加［2］;缺乏固定的腸腔梗阻表現(xiàn)?；純弘m然有陣發(fā)性哭鬧不安，但是患兒一般狀況及精神、反應(yīng)尚可。

3.2.2 臨床表現(xiàn) 小兒急性假性腸梗阻多發(fā)生于其他疾病或手術(shù)后［6］，有明確的原發(fā)病史，在原發(fā)病過程中出現(xiàn)進(jìn)行性腹脹、腹痛，腹痛性質(zhì)不定，腹痛程度一般較輕，嘔吐多數(shù)較輕不頻繁，肛門停止排便排氣，或有少量排便排氣，腹部膨隆以上腹部為主，無腸型，大多無腹部壓痛，或有輕壓痛，但無反跳痛，腸鳴音活躍，無氣過水聲。

綜上所述，小兒機(jī)械性腸梗阻的病情較急，發(fā)展較快，如不及時正確處理，可使病情發(fā)展加重，甚至出現(xiàn)腸壞死、腹膜炎、中毒性休克、死亡等嚴(yán)重后果。小兒急性假性腸梗阻多是在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，無腸道內(nèi)外機(jī)械性腸梗阻的因素存在，臨床保守治療多能使腸道功能迅速恢復(fù)。小兒急性假性腸梗阻和機(jī)械性腸梗阻雖然在臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)方面上具有一定的相似之處，但是如果將患兒的臨床特點(diǎn)與影像學(xué)表現(xiàn)密切結(jié)合，仔細(xì)分析，二者還是不難鑒別的。及時準(zhǔn)確的診斷，可以為急性機(jī)械性腸梗阻患兒決定手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方式提供幫助，對觀察病情變化和指導(dǎo)治療具有重要意義;而對急性假性腸梗阻的患兒既可免除手術(shù)治療，同時又能減輕患兒家庭不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及患兒因手術(shù)帶來的身心損害。

［1］陳枳賢，主編.影像診斷學(xué)［M］.第2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:551-554.

［2］秦新裕，雷 勇.假性腸梗阻和麻痹性腸梗阻［J］.中國實(shí)用外科學(xué)雜志，2000，20(8):352-353.

［3］Lappas JC，Reyes BL，Maglinte DD.Abdominal radiography findings in smallbowel obstruction:relevance to triage for additional diagnostic imaging［J］.AJR，2001，176(1):167-174.

［4］高源統(tǒng)，明 兵，李振勛，等.CT 在急性小腸梗阻病因診斷和處理中的價值［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2010，20(4):327-330.

［5］劉成雨，何 銀，陸 武，等.腸梗阻的CT 診斷價值［J］.臨床放射學(xué)雜志，2011，16(3):178-181.

［6］吳梓梁.小兒內(nèi)科學(xué)［M］.鄭州:鄭州大學(xué)出版社，2003:1870-1873.