新生兒缺氧缺血性腦病發(fā)病和預(yù)后的相關(guān)因素探討

景 艷

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是威脅新生兒健康的常見疾病，其主要的危害是引發(fā)患兒神經(jīng)功能障礙，是導(dǎo)致患兒腦癱的重要原因［1］，甚至可能導(dǎo)致死亡的發(fā)生。明確該病的發(fā)病因素有助于在生產(chǎn)過程中采取針對性的措施，以做到早期預(yù)防，并對早期診斷及早期治療有一定的幫助，從長遠(yuǎn)來看對降低患兒神經(jīng)功能障礙和腦癱發(fā)生率都有一定的幫助［2］。引起HIE 的發(fā)病因素角度，涉及多個方面，本文對影響HIE 發(fā)病的危險因素進(jìn)行回顧性分析，以期對臨床防治該病有所幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料為2011年1月－2013年12月我院新生兒科收治的新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)患兒，全部滿足HIE 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除及剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)隨訪時間不足6個月，資料不全者;(2)未簽署知情同意書者。共納入147 例患兒，設(shè)為2 組。HIE 組:男76 例，女71 例;日齡1～15(5.7±2.3)d，臨床分度［3］:輕度22 例，中度84 例，重度41 例。選擇同期本院婦產(chǎn)科健康新生兒150 例。健康組:男78 例，女72 例;日齡1～15(5.4 ±3.3)d。2 組性別、年齡比較無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 調(diào)查方法 自行設(shè)計《影響HIE 發(fā)病及預(yù)后的危險因素調(diào)查表》，參考本科各位主任醫(yī)師意見對項目進(jìn)行評審，通過后定稿。涉及的主要內(nèi)容有:(1)母親方面:包括:孕期、產(chǎn)次、產(chǎn)程、產(chǎn)檢、羊水、臍帶、胎盤、使用藥物、孕期合并癥等情況，以及年齡、居住地、文化程度、職業(yè)等一般資料。(2)胎兒及新生兒情況:包括:宮內(nèi)窘迫、生后窒息、Apgar 評分和轉(zhuǎn)入我科時的呼吸、心率、反應(yīng)、前后囟、肌張力、原始反射、血氧飽和度、血糖等情況，以及入院日齡、出生體質(zhì)量、住院天數(shù)等。(3)醫(yī)源性因素:包括:是否使用催產(chǎn)素、產(chǎn)鉗、剖宮產(chǎn)等情況。調(diào)查表的填寫由研究者和經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)過的醫(yī)師完成，上崗前統(tǒng)一培訓(xùn)，經(jīng)考核合格。調(diào)查組人員對結(jié)果認(rèn)真比對核實，將不合格資料排除。

1.3 評價指標(biāo)(1)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征消失。(2)正常進(jìn)乳。(3)生命體征平穩(wěn)，呼吸脈搏正常，瞳孔對光反射正常。(4)原始反射正常。(5)肌張力正常。治愈:符合上述5 個條件;好轉(zhuǎn):達(dá)到上述第3 條，其他4 項中有一條好轉(zhuǎn);未愈:出院時生命體征尚不平穩(wěn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 進(jìn)行分析，采用χ2檢驗。將有意義的統(tǒng)計量帶入多因素logistic 回歸方程分析。P＜0.05 認(rèn)為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 影響HIE 發(fā)病的各因素比較 多種因素影響HIE 的發(fā)病，相關(guān)指標(biāo)見表1、表2。

2.2 影響發(fā)病因素多元logistic 分析 將上述有意義的指標(biāo)逐步納入多因素logistic 回歸方程，結(jié)果顯示:妊高癥、產(chǎn)程異常、羊水污染、胎盤異常、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫、Apgar 評分與HIE 發(fā)病關(guān)系密切，前6 種為獨立危險因素，Apgar 評分為敏感指標(biāo)。見表3。

表1 影響HIE 發(fā)病的母親因素

表2 影響HIE 發(fā)病的胎兒新生兒因素

表3 影響因素的logistic 回歸分析結(jié)果

2.3 與HIE 預(yù)后相關(guān)的因素分析 將147 例HIE 新生兒依據(jù)治療結(jié)果分為有效組和無效組，其中有效組125 例，無小組22 例。將HIE 新生兒生后狀態(tài)及治療措施與預(yù)后關(guān)系密切的指標(biāo)納入進(jìn)行單因素分析。見表4。

2.4 影響預(yù)后的多元logistic 分析 將表3 中有意義的指標(biāo)逐步納入多因素logistic 回歸方程，結(jié)果顯示:HIE 嚴(yán)重程度、Apgar 評分、合并癥、治療開始時間與HIE 的預(yù)后密切相關(guān)。見表5。

3 討論

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)由多種因素導(dǎo)致，這些因素集中在圍產(chǎn)期起作用［2］，導(dǎo)致胎兒或新生兒大腦缺氧、腦血流減少甚至停止引起新生兒大腦損傷，存活患兒可能會形成永久性的大腦損傷，出現(xiàn)諸如智力障礙、腦癱等后遺癥，有的甚至導(dǎo)致死亡，嚴(yán)重威脅新生兒的健康［3］。

表4 與HIE 預(yù)后相關(guān)因素單因素分析

表5 影響預(yù)后因素的logistic 回歸分析結(jié)果

引起發(fā)生新生兒HIE 的因素包括種類繁雜，但大致可歸為引起直接缺氧的因素和引起直接缺血的因素，前者包括生后不能建立穩(wěn)定的呼吸、圍產(chǎn)期窒息、呼吸系統(tǒng)疾病等，后者比如心跳驟停、嚴(yán)重的心臟疾病等等［4］，實際上這兩者密切聯(lián)系，臨床上常是接踵而至，故而常合并稱為缺氧缺血。上述引起缺氧缺血的因素較為籠統(tǒng)，而以目前的研究來看，對各種因素的研究在不斷細(xì)化，這樣更具有針對性，本研究中將引起HIE 的可能因素大致分為3 個部分，即孕母因素、胎兒/新生兒因素及醫(yī)源性因素，對這些因素經(jīng)統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)了不少有意義的指標(biāo)，對HIE 的早期預(yù)防、診斷以至治療有一定的參考價值。同時對預(yù)后有影響的指標(biāo)亦加以統(tǒng)計分析，也有一定的成果。

本研究顯示HIE 的孕母因素包括:妊高癥、產(chǎn)程異常、胎盤異常、胎膜早破、羊水污染、胎兒宮內(nèi)窘迫。分析這些危險因素可見:(1)妊娠高血壓。此時胎兒長期處于慢性缺氧狀態(tài)，這與此期孕母血清鈣水平下降引起血管平滑肌收縮有一定的關(guān)系，血管收縮意外著子宮血供減少，加之高血壓導(dǎo)致胎盤鈣化，也會影響胎兒獲得氧氣［5］。(2)產(chǎn)程異常。生產(chǎn)過程中會導(dǎo)致一定程度的缺氧，但多數(shù)不會導(dǎo)致出現(xiàn)HIE，然而嚴(yán)重的產(chǎn)程異常使胎兒嚴(yán)重缺氧缺血，這一因素是目前公認(rèn)的HIE 高危因素［6］。(3)胎盤異常。妊娠高血壓可導(dǎo)致胎盤鈣化、梗死以及各種因素導(dǎo)致老化、早剝等導(dǎo)致胎盤異常，另外胎盤的部位也會導(dǎo)致出生過程中影響胎兒血供，比如胎盤前置，過度接近宮頸口［7］。(4)胎膜早破。胎膜早破后血管組織受擠壓力大增，會影響胎兒血供，而感染會使這一情況更加惡化［8］。(5)胎兒窘迫。上述各因素均可導(dǎo)致胎兒窘迫，其重要性不言而喻。(6)羊水污染。該指標(biāo)反映胎兒的缺氧情況，可提示HIE 的發(fā)生，在新生兒期常提示潛在感染，也十分重要。新生兒方面的因素只有Apgar 評分進(jìn)入logistic 回歸方程，然而這一指標(biāo)只為反映新生兒窒息的程度，顯示窒息程度越重HIE 風(fēng)險越高。醫(yī)源性因素非HIE 的獨立危險因素。對比已有的文獻(xiàn)研究［9］發(fā)現(xiàn)，孕母糖尿病也是重要的危險因素，在本研究中未能進(jìn)入logistic 回歸方程，這需要擴大樣本進(jìn)一步研究。

關(guān)于新生兒HIE 預(yù)后的影響因素，本研究顯示HIE 嚴(yán)重程度、Apgar 評分、合并癥和治療開始時間與其關(guān)系密切。前兩者越嚴(yán)重提示新生兒腦損傷越大，而合并癥的存在會加重病情的嚴(yán)重性，并給治療帶來一定的難度，而治療時間的選擇也同樣重要，開始越早大腦的損傷會有所減低，可見對于HIE患兒及早發(fā)現(xiàn)、及早診斷、治療意義重大。有研究［10］顯示住院天數(shù)和治療持續(xù)時間也是重要的危險因素，但在本研究中未能進(jìn)入logistic 回歸方程，可能與本組研究病例治療周期均較充足有一定的關(guān)系，仍需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，新生兒HIE 的發(fā)生和預(yù)后與多種因素有關(guān)，明確發(fā)病因素有助于早期預(yù)防和消除危險因素，而明確預(yù)后有關(guān)的因素有助于臨床治療更有針對性。

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