基層醫(yī)院開展婦科腹腔鏡手術可行性分析

王 瑾，陳 瓊

（巴南區(qū)人民醫(yī)院婦兒醫(yī)院婦科，重慶401320）

基層醫(yī)院開展婦科腹腔鏡手術可行性分析

王 瑾，陳 瓊

（巴南區(qū)人民醫(yī)院婦兒醫(yī)院婦科，重慶401320）

目的探討基層醫(yī)院開展婦科腹腔鏡手術的療效和安全性。方法回顧性分析該院2007年6月至2011年5月婦科手術993例患者的臨床資料，其中腹腔鏡手術511例，傳統(tǒng)開腹手術482例。從疾病類型、手術指征、手術方式、手術效果、安全性等方面進行分析比較。結果511例腹腔鏡手術患者中順利完成手術494例（96.67%），中轉開腹手術17例（3.33%），發(fā)生手術后并發(fā)癥10例（1.96%）。482例傳統(tǒng)開腹手術患者中發(fā)生術后并發(fā)癥12例（2.49%）。腹腔鏡手術患者手術時間、術中出血量和術后住院時間均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而二者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論腹腔鏡手術較傳統(tǒng)開腹手術具有更好的療效和優(yōu)勢，減輕了患者痛苦，節(jié)約了醫(yī)院資源，具有較好的可行性，可以在有條件的基層醫(yī)院中推廣應用。

腹腔鏡檢查； 婦科外科手術； 手術后并發(fā)癥； 基層醫(yī)院

隨著手術水平的提高及醫(yī)療器械的改善，婦科腹腔鏡的應用從最初20世紀60～70年代的診斷性腹腔鏡逐步拓展到治療性腹腔鏡，疾病種類包括子宮內膜異位癥、異位妊娠、盆腔炎性包塊、卵巢囊腫等婦科良性疾病。近20年來，腹腔鏡的應用范圍進一步延伸至盆腔重建及早期婦科惡性腫瘤的手術。目前，腹腔鏡以其獨特的優(yōu)勢被醫(yī)生和患者廣泛接受，在婦科領域顯示出良好的應用前景。本院（二級甲等）于1997年開展婦科腹腔鏡手術，在10余年的探索中，手術適應證不斷拓寬，手術量逐年增加。迄今，本院絕大多數(shù)婦科腹部手術均通過或首選腹腔鏡完成?，F(xiàn)將2007年6月至2011年5月婦科手術993例（腹腔鏡手術方式511例，傳統(tǒng)開腹手術方式482例）患者的臨床資料從疾病類型、手術指征、手術方式等進行回顧性分析比較，旨在探討基層醫(yī)院開展腹腔鏡手術的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在本院婦科行手術治療的患者993例（排除只能開腹手術和再次手術的患者，手術方式由患方選擇），其中腹腔鏡手術 511例（51.46%），患者平均年齡（34.43±14.21）歲；傳統(tǒng)開腹手術482例（48.54%），患者平均年齡（38.31±16.13）歲。腹腔鏡手術適應證的篩查標準較傳統(tǒng)開腹手術嚴格，故行傳統(tǒng)開腹手術患者的平均年齡大于腹腔鏡手術患者，但二者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2種術式患者的婚育狀況、受教育程度及職業(yè)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1～3。

表1 2種手術方式患者婚育狀況比較[n（%）]

表2 2種手術方式患者受教育程度比較[n（%）]

表3 2種手術方式患者從事職業(yè)情況比較[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 手術方法 采用靜脈復合麻醉（傳統(tǒng)開腹手術可選擇連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉），術前30 min至2 h預防性使用抗生素1次。手術方式根據(jù)疾病類型而異，手術步驟按標準手術規(guī)范進行：（1）子宮切除術，包括全子宮切除術（可同時包括雙附件切除術）、次全子宮切除術、筋膜內子宮切除術、畸形子宮切除術等；（2）廣泛子宮切除、雙附件切除聯(lián)合盆腔淋巴結清掃術；（3）肌瘤剝除術；（4）輸卵管切除術；（5）輸卵管切開取胚術；（6）卵巢囊腫或腫瘤剝除術；（7）輸卵管卵巢周圍囊腫剝除術及輸卵管系膜囊腫剝除術或輸卵管造口術；（8）異位節(jié)育環(huán)取出術。以上各類型手術根據(jù)術中情況均可聯(lián)合盆腔粘連分離術。

1.2.2 術后處理 術后常規(guī)用二聯(lián)抗生素；根據(jù)手術類型及術后體溫、血常規(guī)變化、術中情況的差異，平均使用抗生素時間及術后平均肛門排氣時間均不同。手術順利者于術后6 h開始進流質飲食，術中粘連較重者術后24～48 h開始進食。

1.2.3 術后并發(fā)癥 手術并發(fā)癥主要為臟器損傷（其中包括直腸損傷、膀胱損傷、陰道穹隆損傷）、術后大出血（包括陰道殘端出血）、切口感染、皮下氣腫、手術標本遺漏腹腔、急性角膜炎等。

1.2.4 術后監(jiān)測 患者返回病房后常規(guī)持續(xù)低流量吸氧，行心電及血氧飽和度監(jiān)測。糖尿病患者監(jiān)測指血糖。注意控制靜脈滴注速度平穩(wěn)，避免短時間大量輸入液體引起心臟負荷過重等循環(huán)意外，必要時采用輸液泵。肺部疾病患者常規(guī)給予藥物化痰治療，并拍背輔助患者排痰。按摩下肢，鼓勵患者早期下床活動，避免深靜脈血栓形成。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用2個獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2種手術方式患者疾病類型分布 見表4。

2.2 手術類型及適應證 2種手術類型均包括：（1）子宮切除術460例，其全子宮切除術225例（同時行雙附件切除術89例），次全子宮切除術155例（同時行附件囊腫剝除術27例），筋膜內子宮切除術80例；（2）輸卵管切除術，84例 （同時行子宮肌瘤剝除術9例）。993例患者中有1～2次手術史108例（異位妊娠手術27例，闌尾切除術32例，剖宮產49例）。見圖1。

482例傳統(tǒng)開腹手術均順利完成，511例腹腔鏡手術中，17例中轉開腹手術，其中1例因子宮畸形，解剖關系變異，切除畸形子宮；10例因臟器嚴重粘連，為避免損傷轉為開腹手術；6例卵巢包塊術中病檢為惡性，中轉開腹改行卵巢癌根治術。術后標本行病理檢查，切緣均陰性，達到根治要求。

圖1 手術類型分布

2.3 2種手術方式手術相關參數(shù)及患者術后情況比較 腹腔鏡手術511例患者中發(fā)生手術后并發(fā)癥10例（1.96%），其中直腸損傷1例，膀胱損傷1例，陰道穹隆損傷1例，陰道殘端出血1例，術后大出血1例，皮下氣腫1例，腹壁下動脈損傷1例，大網膜血腫1例，手術標本遺漏腹腔1例，急性角膜炎1例。傳統(tǒng)開腹手術482例患者中發(fā)生手術并發(fā)癥12例（2.49%），其中膀胱損傷2例，輸尿管損傷1例，腹部切口愈合不良4例，急性角膜炎5例。2種手術方式術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡手術時間短于傳統(tǒng)開腹手術，術中出血量少于傳統(tǒng)開腹手術，術后平均抗生素使用時間、下床活動時間和住院時間均短于傳統(tǒng)開腹手術，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表4 2種手術方式患者疾病類型分布[n（%）]

表5 2種手術方式手術相關參數(shù)及患者術后情況比較

3 討 論

3.1 微創(chuàng)外科 作為概念，微創(chuàng)外科于20世紀80年代提出，具有創(chuàng)傷小、出血少、手術時間短等優(yōu)勢[1]。腹腔鏡手術多種止血方法的可選擇性[2]，痛苦輕，恢復快，對神經、消化及免疫系統(tǒng)影響小，住院時間縮短，床位周轉率加快[3]，醫(yī)療費用節(jié)省等優(yōu)點，已被醫(yī)生和患者廣泛接受。本科于2007年6月開展腹腔鏡手術，年均腹腔鏡手術率由最初的9.25%上升到目前的79.40%。本研究結果顯示，2種手術方式在手術時間、手術出血量、住院時間等方面都存在顯著差異，腹腔鏡手術療效優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術?？梢酝葡?，隨著腹腔鏡技術和儀器、設備的更新及發(fā)展，醫(yī)生知識不斷更新，經驗、技巧不斷積累及患者對微創(chuàng)治療的擴大需求，腹腔鏡手術率將繼續(xù)呈現(xiàn)不斷增高態(tài)勢[4]。

3.2 婦科腹腔鏡手術優(yōu)越性 腹腔鏡兼有診斷和治療雙重作用，在慎重選擇手術適應證及治療方案的情況下，可以充分發(fā)揮腹腔鏡的優(yōu)勢，其既可以代替大部分經腹的剖腹探查等手術，又可在診斷的同時明確病變部位和性質。目前，腹腔鏡手術已成為異位妊娠首選治療方法之一，具有很高的臨床應用價值。相關臨床研究證明，卵巢腫瘤蒂扭轉患者進行腹腔鏡下恢復扭轉蒂后保守手術具有傳統(tǒng)開腹手術不可比擬的優(yōu)勢[5-6]，其在腹腔鏡下的治療應該根據(jù)腫瘤的扭轉時間和有無壞死組織等情況而定。若扭轉時間較短，只是單純的囊腫并無組織壞死，可行卵巢腫瘤剔除術，在鏡下對囊腫進行剝離；若腫瘤蒂扭轉時間較長，組織明顯壞死，則應行附件切除術[7]。本組患者卵巢腫瘤蒂扭轉79例[15.46%（79/ 511）]，其中22例有明顯的組織壞死，行附件切除術，其余患者對囊腫進行剝離。

腹腔鏡子宮切除及肌瘤剜除術是目前最有挑戰(zhàn)性的婦科腹腔鏡手術之一，已成為最具有代表性和最能反映腹腔鏡水平的腹腔鏡技術，其開展對于廣大基層醫(yī)院婦科手術領域具有代表性意義[8]。全子宮切除、經陰道取出子宮在腹腔鏡下縫合陰道殘端優(yōu)于經陰道縫合，暴露好，對合好，避免術后陰道殘端肉芽和縫線反應等。筋膜內子宮切除術對青年婦女、宮頸有炎癥者可切除宮頸移行帶和宮頸管黏膜，某種意義上達到了全子宮切除的目的，減少了術后宮頸殘端癌的發(fā)生，手術不切斷子宮骶、主韌帶，保留了宮頸管鞘，保留了盆底的完整性[9]。次全子宮切除、子宮肌瘤剜除，用肌瘤鉆咬取切除物，在腹腔鏡下關閉后腹膜，完全能達到傳統(tǒng)開腹手術的效果。

3.3 婦科手術最常見并發(fā)癥 腹腔鏡檢查及手術治療雖然相對比較安全，但仍有不足。疼痛是不同于傳統(tǒng)開腹手術的常見并發(fā)癥之一，若采用減低氣腹內壓，可明顯減輕術后疼痛。對于穿刺套管刺破臍靜脈、腹壁大血管導致大量出血的患者，術前采用高頻超聲和多普勒超聲探測穿刺點處的腹壁，可以避免較大管徑血管的損傷。但這要求更為專業(yè)的輔助器械，對于廣大基層醫(yī)院尚需大力發(fā)展；這同時又增加了手術風險，難以達到最優(yōu)的經濟、社會效益。據(jù)報道，婦科手術并發(fā)癥發(fā)生率為0.36%～3.10%[10]。本研究中511例腹腔鏡手術患者發(fā)生術后并發(fā)癥10例（1.96%），其中直腸損傷、膀胱損傷、陰道穹隆損傷、陰道殘端出血、術后大出血（系異位妊娠切除輸卵管后電凝不全）、皮下氣腫、腹壁下動脈損傷、大網膜血腫、急性角膜炎各1例，這9例患者經積極治療已痊愈出院，而事故原因多為低年資醫(yī)生操作，缺乏足夠經驗，這向廣大基層醫(yī)院的醫(yī)務工作者提出了警示和更高的要求。而出血、損傷等并發(fā)癥的處理較棘手，規(guī)避潛在的醫(yī)療糾紛，也在一定程度上限制了腹腔鏡技術在基層醫(yī)院的發(fā)展與推廣。另一方面，若切除的標本超過2個以上，且未及時取出或囊入腸間隙，則可能導致標本不易找尋而丟失（本研究中發(fā)生標本遺漏1例），這也是腹腔鏡手術特有的并發(fā)癥，不容忽視。

3.4 降低婦科腹腔鏡手術并發(fā)癥發(fā)生率的措施 （1）嚴格掌握手術適應證，腹腔鏡手術時，凡需要切除的每個臟器或病灶都要具備明確的手術指征，保障疾病得到安全、有效的處理，不能因病種的擴大而無限擴大手術適應證；要根據(jù)患者具體情況如子宮及附件活動度、既往手術次數(shù)、盆腔腹壁切口瘢痕情況選擇不同的手術方式，如果為了微創(chuàng)而一味追求使用腹腔鏡，反而使手術變?yōu)橹貏?chuàng)。同時，若腹腔鏡手術有困難，應及時中轉開腹術，避免損傷[11-12]。本組有10例粘連較重者中轉開腹術，1例損傷直腸，1例及時中轉開腹術避免了損傷。據(jù)報道，腹腔鏡手術中轉開腹手術率為2.60%～11.10%[13]，本研究中轉開腹手術17例，占3.33%。在術前醫(yī)患溝通中，必須告知術中有可能中轉開腹手術，避免醫(yī)療糾紛。（2）充分的術前準備，婦科手術大多屬于Ⅱ類手術，隨著術式逐漸復雜，手術時間延長，增加了污染概率，容易造成盆、腹腔感染等并發(fā)癥[14]。本研究術前常規(guī)進行腸道準備，聯(lián)合子宮切除的患者同時行陰道準備，減少了感染的可能，而且增加了腹腔鏡的操作空間。（3）相關學科協(xié)同合作：據(jù)患者病情和術中探查情況請專科醫(yī)生會診，決定是否行聯(lián)合手術，?？魄闆r由專科醫(yī)生處理[15]。（4）穿刺部位選擇應以最利于完成疾病的操作為主，充分利用操作孔與觀察孔可以互換的特點，盡量不增加穿刺孔[16]。根據(jù)術中需要，隨時調整患者體位，以利于病灶的充分顯露。（5）腹腔鏡手術常需轉換體位，使?jié)B液、滲血積存于膈下、肝腎隱窩和髂窩及直腸子宮陷凹，應先吸凈后再沖洗，必要時在腹、盆腔的最低位放置引流管，避免術后腹腔感染與積液。

總之，腹腔鏡輔助婦科疾病的治療較傳統(tǒng)開腹手術具有明顯的優(yōu)點，嚴格掌控腹腔鏡手術適應證是手術能否成功的關鍵之一，可確?；颊叩陌踩?，提高療效。腹腔鏡具有近期創(chuàng)傷小、術后恢復快、可行性強等優(yōu)點，可在有條件的基層醫(yī)院普及推廣應用。

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Feasibility of gynecological laparoscopic surgery in primary hospitals

Wang Jin，Chen Qiong
（Department of Gynecology，Women and Children Hospital of Banan People′s Hospital，Chongqing 401320，China）

ObjectiveA retrospective analysis is conducted regarding effect and safety of gynecological laparoscopic surgery in grass-roots hospitals.MethodsA total of 993 cases were underwent gynecological surgery from June 2007 to May 2011 in this hospital，including 511 cases with laparoscopic approach and 482 with traditional surgery.The indicators including disease types，surgical indications，surgical procedures，surgical efficacy and surgical safety were retrospectively analyzed and compared.ResultsAmong 511 cases，494 cases were completed successfully in the laparoscopic surgery，accounting for 96.67%，17 cases transferred to laparotomy，accounting for 3.33%，10 cases showed significant complications，accounting for 1.96%. By contrast，among the 482 cases with the traditional surgical approach，12 cases showed significant complications，accounting for 2.49%.The operation time，intraoperative blood loss and postoperative hospital stay by laparoscopic approach were superior to those of the traditional operation with statistically significant difference（P＜0.05），while the incidence of surgical complications after the operation show no significant difference（P＞0.05）.ConclusionThe laparoscopic surgery is more better than traditional operation in effect and advantages，alleviating the suffering of patients and saving hospital resources，which is more feasible and could be promoted in conditional grass-roots hospitals widely.

Laparoscopy； Gynecologic surgical procedures； Postoperative complications； Primary hospital

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.08.010

：A

：1009-5519（2015）08-1148-03

2014-11-14）

王瑾（1984-），女，河南平頂山人，碩士研究生，主要從事婦產科臨床工作；E-mail：wmjing16688@126.com。

陳瓊（E-mail：cq13883822245@163.com）。