本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)背景下外科學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系改革與實(shí)踐

羅家順，杜建林，楊明艷，向志鋼，黃建軍，魏仁國(guó)，陳 艷，黃珊珊

（1.吉首大學(xué)教務(wù)處醫(yī)學(xué)教育辦公室，湖南吉首416000；2.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)教研室，湖南吉首416000；3.吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院/湘西自治州人民醫(yī)院科教科，湖南吉首416000）

本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)背景下外科學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系改革與實(shí)踐

羅家順1，杜建林1，楊明艷2，向志鋼2，黃建軍2，魏仁國(guó)3，陳 艷3，黃珊珊3

（1.吉首大學(xué)教務(wù)處醫(yī)學(xué)教育辦公室，湖南吉首416000；2.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)教研室，湖南吉首416000；3.吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院/湘西自治州人民醫(yī)院科教科，湖南吉首416000）

圍繞《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（試行）》，結(jié)合吉首大學(xué)的辦學(xué)理念和人才培養(yǎng)定位，從該校教學(xué)實(shí)際出發(fā)，以構(gòu)建“階段性、層次化”的實(shí)驗(yàn)課程新體系、推行以“自主學(xué)習(xí)”為主要內(nèi)容的教學(xué)方法改革、完善客觀(guān)結(jié)構(gòu)化臨床技能考核、加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺(tái)建設(shè)等為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)該校外科學(xué)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系改革與探索，形成了符合學(xué)校辦學(xué)定位的實(shí)踐教學(xué)特色，為培養(yǎng)面向基層的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)人才提供了重要支撐。

外科手術(shù)； 參考標(biāo)準(zhǔn)； 教育，醫(yī)學(xué)，本科； 教育改革； 學(xué)生

教育部、衛(wèi)生部頒發(fā)了《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（試行）》[1]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《標(biāo)準(zhǔn)》），明確了本科臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生應(yīng)達(dá)到的基本要求，對(duì)規(guī)范我國(guó)醫(yī)學(xué)教育和提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量具有重要意義。2009年來(lái)，根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》的要求，結(jié)合學(xué)?！傲⒆愦笙嫖?、服務(wù)大武陵、做出大貢獻(xiàn)”的辦學(xué)理念和學(xué)院“服務(wù)地方基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”的人才培養(yǎng)定位，以臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)外科學(xué)實(shí)驗(yàn)課程為試點(diǎn)，進(jìn)行外科學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系改革與探索，取得了一定成績(jī)?，F(xiàn)將近幾年的實(shí)踐與體會(huì)總結(jié)分析如下。

1 構(gòu)建“階段性、層次化”的實(shí)驗(yàn)課程新體系

《標(biāo)準(zhǔn)》指出“應(yīng)積極開(kāi)展縱向和（或）橫向綜合的課程改革，將課程教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行合理整合。課程計(jì)劃必須體現(xiàn)“加強(qiáng)基礎(chǔ)，培養(yǎng)能力，注重素質(zhì)和發(fā)展個(gè)性”的原則。以此為導(dǎo)向，學(xué)習(xí)吸納兄弟院校的經(jīng)驗(yàn)[2-4]，結(jié)合本校實(shí)際，按照“以臨床技能培養(yǎng)為主線(xiàn)、以實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容整合為核心”的改革思路，把以前傳統(tǒng)的外科手術(shù)學(xué)和外科學(xué)總論的實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容整合為外科技能學(xué)，設(shè)置為獨(dú)立開(kāi)課的實(shí)驗(yàn)課程并編寫(xiě)教材。經(jīng)過(guò)近5年的建設(shè)和不斷完善，形成了一套以“階段性、層次化”為特色、與理論教學(xué)既相對(duì)獨(dú)立又良好互動(dòng)的實(shí)驗(yàn)課程新體系，見(jiàn)圖1。

1.1 階段性 “階段性”是指根據(jù)醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn)和醫(yī)學(xué)人才成長(zhǎng)規(guī)律，把外科技能學(xué)分為外科基本技能、外科專(zhuān)科技能和外科綜合技能3個(gè)依次遞進(jìn)、相互滲透的實(shí)驗(yàn)教學(xué)階段。

外科基本技能是第1階段實(shí)驗(yàn)教學(xué)，包括無(wú)菌術(shù)（洗手、手術(shù)區(qū)域消毒、鋪巾等）、外科基本操作（切開(kāi)、分離、縫合、結(jié)扎、拆線(xiàn)等）、換藥術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)等5個(gè)試驗(yàn)項(xiàng)目，旨在培養(yǎng)學(xué)生的無(wú)菌觀(guān)念、手術(shù)基本技巧和外科初步臨床能力。第2階段實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容是外科專(zhuān)科技能，要求學(xué)生熟悉普外科專(zhuān)科技能（離體腸吻合術(shù)、氣管內(nèi)插管、闌尾切除術(shù)、胃穿孔修補(bǔ)術(shù)、剖腹探查術(shù)等）、骨科專(zhuān)科技能（牽引術(shù)、手法復(fù)位術(shù)、固定術(shù)等）及了解其他外科專(zhuān)科技能（胸腔閉式引流術(shù)、外科顯微技術(shù)等），此階段教學(xué)以動(dòng)物模擬手術(shù)為主，除了提高手術(shù)技巧和熟悉專(zhuān)科手術(shù)程序外，更強(qiáng)調(diào)學(xué)生團(tuán)隊(duì)精神與合作意識(shí)的培養(yǎng)。外科綜合技能是第3階段實(shí)驗(yàn)教學(xué)，主要在實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放期間的“第二課堂”時(shí)段進(jìn)行，實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目包括多發(fā)性骨折的固定與搬運(yùn)，胸、腹腔開(kāi)放性創(chuàng)傷的急救等，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的現(xiàn)場(chǎng)急救處置和臨床技能綜合運(yùn)用能力，以及根據(jù)疾病的“輕重緩急”做出臨床決策的思維能力。

圖1 外科技能學(xué)實(shí)驗(yàn)課程體系

從近幾年的教學(xué)實(shí)踐和教學(xué)效果看，“階段性”實(shí)驗(yàn)教學(xué)各階段教學(xué)目標(biāo)明確，重點(diǎn)突出，比較好地整合了以前相對(duì)分散的教學(xué)內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)了外科技能從低到高、從簡(jiǎn)單到綜合的遞進(jìn)式教學(xué)，有助于學(xué)生外科臨床技能的提高和臨床思維的培養(yǎng)。

1.2 層次化 “層次化”是指在“階段性”的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步改建、更新試驗(yàn)項(xiàng)目，并根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)要求，把試驗(yàn)項(xiàng)目分為“基礎(chǔ)性實(shí)驗(yàn)”、“綜合性實(shí)驗(yàn)”和“拓展性實(shí)驗(yàn)”3個(gè)層次類(lèi)型。

“基礎(chǔ)性實(shí)驗(yàn)”以驗(yàn)證為主，教學(xué)中強(qiáng)調(diào)技能培訓(xùn)的系統(tǒng)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。以無(wú)菌術(shù)為例，通過(guò)教師集中示教和學(xué)生分組練習(xí)，要求學(xué)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成從洗手到患者手術(shù)區(qū)域消毒、再到鋪巾、最后到穿手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套等一整套完整的操作流程，教師在每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行同步指導(dǎo)，強(qiáng)化學(xué)生的無(wú)菌觀(guān)念培養(yǎng)?！熬C合性實(shí)驗(yàn)”主要是第2階段的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，采取模擬手術(shù)的形式開(kāi)展教學(xué)。具體實(shí)施是由4～5名學(xué)生組成手術(shù)團(tuán)隊(duì)，在教師的指導(dǎo)下共同討論、制訂手術(shù)方案，然后分別承擔(dān)主刀、一助、麻醉醫(yī)師和器械護(hù)士等角色，共同完成一臺(tái)模擬手術(shù)?！巴卣剐詫?shí)驗(yàn)”相對(duì)于前2個(gè)層次實(shí)驗(yàn)，教學(xué)內(nèi)容更突出了設(shè)計(jì)性和創(chuàng)新性，重在學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)的培養(yǎng)。

目前，已完成試驗(yàn)項(xiàng)目改造6個(gè)、新開(kāi)試驗(yàn)項(xiàng)目3個(gè)，“綜合性實(shí)驗(yàn)”和“拓展性實(shí)驗(yàn)”的比例超過(guò)70%，形成了教學(xué)內(nèi)容由驗(yàn)證到提高、再到創(chuàng)新的3個(gè)層次項(xiàng)目群，為“階段性”實(shí)驗(yàn)教學(xué)提供了有力支撐，較好地實(shí)現(xiàn)了外科臨床技能教學(xué)的有序銜接、逐步提高。

2 推行以“自主學(xué)習(xí)”為主要內(nèi)容的教學(xué)方法改革

堅(jiān)持“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，在3個(gè)階段實(shí)驗(yàn)教學(xué)中均采取“小班制、小組式”教學(xué)，并積極推行以“自主學(xué)習(xí)”為主要內(nèi)容的教學(xué)方法改革。

首先，在學(xué)生“學(xué)”的方面。依據(jù)“分工合作、自由組合”的原則，要求每個(gè)小班內(nèi)每4～5名學(xué)生組成1個(gè)學(xué)習(xí)小組，在教師指導(dǎo)下按照課前自學(xué)、課中討論、課后總結(jié)的模式開(kāi)展自主學(xué)習(xí)，并完成實(shí)驗(yàn)報(bào)告或?qū)W習(xí)手冊(cè)的填寫(xiě)。此外，學(xué)習(xí)小組的組合形式還可以拓展到大學(xué)生科技創(chuàng)新項(xiàng)目研究、醫(yī)學(xué)生臨床技能大賽及醫(yī)學(xué)生基層社會(huì)實(shí)踐等各種活動(dòng)中。根據(jù)近幾年的教學(xué)體會(huì)，認(rèn)為“小班制、小組式”這種以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)[5]，能夠較好地營(yíng)造出注重溝通、協(xié)作互助的學(xué)習(xí)導(dǎo)向，有利于學(xué)生終身學(xué)習(xí)能力和批判性思維的培養(yǎng)。

其次，在教師“教”的方面，堅(jiān)持貫徹教師在“做中教”的教學(xué)原則[6]。例如，在模擬手術(shù)示教中，教師與1個(gè)學(xué)習(xí)小組共同組成手術(shù)團(tuán)隊(duì)，教師擔(dān)任主刀或一助，與小組其他成員合作完成整臺(tái)手術(shù)。在這過(guò)程中，教師同步講解手術(shù)的基本步驟、手術(shù)技巧和注意事項(xiàng)，引導(dǎo)、鼓勵(lì)學(xué)生完成各自角色任務(wù)，對(duì)手術(shù)中出現(xiàn)的操作問(wèn)題或配合問(wèn)題進(jìn)行啟發(fā)式指出，其他學(xué)習(xí)小組現(xiàn)場(chǎng)討論并糾正，由此形成團(tuán)隊(duì)分工合作、臺(tái)上臺(tái)下互動(dòng)的良好學(xué)習(xí)氛圍?！白鲋薪獭钡慕虒W(xué)形式，融合了引導(dǎo)式、問(wèn)題式、交互式等多種教學(xué)方法，極大地刺激了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和參與性，不僅有助于學(xué)生外科臨床技能的培養(yǎng)與提高，而且對(duì)臨床思維、協(xié)作意識(shí)的養(yǎng)成及職業(yè)素質(zhì)塑造起到了潛移默化的作用。

3 完善客觀(guān)結(jié)構(gòu)化臨床考試培訓(xùn)（OSCE）

OSCE提供一種客觀(guān)的、有序的、有組織的考核框架，是目前公認(rèn)的、先進(jìn)的臨床技能考核和評(píng)價(jià)方法之一[7]。在總結(jié)本校前幾年OSCE實(shí)施經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上[8]，結(jié)合《標(biāo)準(zhǔn)》要求，通過(guò)加大考核平臺(tái)投入與建設(shè)，增設(shè)站點(diǎn)、擴(kuò)充考核內(nèi)容，優(yōu)化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)并增加臨床思維能力及醫(yī)學(xué)人文技能的考核權(quán)重，加強(qiáng)考官和“標(biāo)準(zhǔn)化患者”培訓(xùn)等多種手段和形式，進(jìn)一步完善外科學(xué)臨床技能考核體系?？己私Y(jié)果作為獨(dú)立實(shí)驗(yàn)課程成績(jī)，列入學(xué)生的學(xué)分，并成為全國(guó)醫(yī)學(xué)生臨床技能大賽選拔的主要參考依據(jù)之一。

4 加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺(tái)建設(shè)

2006年，通過(guò)整合本校和吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院的資源，組建了吉首大學(xué)臨床技能實(shí)踐教學(xué)中心。中心建筑面積5 000m2，儀器設(shè)備總價(jià)值1 200余萬(wàn)元，專(zhuān)職教師10人。中心下設(shè)外科、內(nèi)科、兒科等10余個(gè)實(shí)驗(yàn)室，外科實(shí)驗(yàn)室分為外科基本技能、外科專(zhuān)科技能、外科綜合技能3個(gè)實(shí)驗(yàn)分室。在建設(shè)布局上，模仿醫(yī)院和手術(shù)室配置，盡可能與真實(shí)的臨床環(huán)境一致。中心于2012年成為 “湖南省實(shí)踐教學(xué)示范中心”，2013年成為國(guó)家級(jí)首批“臨床技能綜合培訓(xùn)中心”，是面向武陵山片區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的多學(xué)科融合、多專(zhuān)業(yè)共享的集醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)、全科醫(yī)生培訓(xùn)、住院醫(yī)師培訓(xùn)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試“四位一體”的開(kāi)放式公共教學(xué)平臺(tái)，為外科學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系改革奠定了基礎(chǔ)。

近幾年中心在建設(shè)中，進(jìn)一步加強(qiáng)了實(shí)驗(yàn)室“開(kāi)放式”教學(xué)的力度。根據(jù)“課外開(kāi)放、學(xué)生預(yù)約、因材施教、講求實(shí)效”的原則，中心采取“第二課堂”、外科科技創(chuàng)新項(xiàng)目、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、臨床技能競(jìng)賽等多種形式，增加實(shí)驗(yàn)室的開(kāi)放時(shí)間和開(kāi)放內(nèi)容，提高實(shí)驗(yàn)室資源的利用率，為學(xué)生技能訓(xùn)練和自主學(xué)習(xí)提供平臺(tái)。其中，“第二課堂”除承擔(dān)第3階段實(shí)驗(yàn)教學(xué)外，還定期舉辦外科學(xué)進(jìn)展和醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)方面的講座。外科科技創(chuàng)新項(xiàng)目鼓勵(lì)學(xué)生自擬外科實(shí)驗(yàn)課題，開(kāi)展動(dòng)物創(chuàng)傷模型構(gòu)建[9]、局部解剖學(xué)與外科基本技能整合等實(shí)驗(yàn)[10]，中心為自擬課題配備指導(dǎo)教師，并為實(shí)驗(yàn)提供全方位支持。通過(guò)在實(shí)驗(yàn)內(nèi)容、實(shí)驗(yàn)時(shí)間和形式上的全方位開(kāi)放，進(jìn)一步拓展了實(shí)驗(yàn)教學(xué)的空間和時(shí)間。

5 結(jié) 論

近年來(lái)，通過(guò)積極采納《標(biāo)準(zhǔn)》提出的要求和標(biāo)準(zhǔn)，從學(xué)校的實(shí)際出發(fā)，不斷進(jìn)行外科學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系改革和實(shí)踐，形成了符合學(xué)校辦學(xué)定位的實(shí)踐教學(xué)特色，為培養(yǎng)面向基層的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)人才提供了重要支撐。但目前在臨床技能評(píng)價(jià)、人文精神培養(yǎng)、創(chuàng)新能力提高等[11]方面仍存在不足，需在下一階段教學(xué)實(shí)踐和改革中不斷摸索和完善。

[1]教育部，衛(wèi)生部.教育部、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（試行）》的通知[J].衛(wèi)生部公報(bào)，2008（12）：27-37.

[2]唐志晗，文格波，文紅艷，等.圍繞本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)新臨床技能培養(yǎng)模式[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010（3）：8-9.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.058

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2014-11-11）

湖南省普通高等學(xué)校教學(xué)改革研究項(xiàng)目（湘教通[2013]223號(hào)-274）；湖南省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃2012年度立項(xiàng)課題（XJK012BGD023）；地方所屬高?！氨究平虒W(xué)工程”大學(xué)生校外實(shí)踐教育基地建設(shè)項(xiàng)目（教高司函[2013]48號(hào)）。

羅家順（1976-），男，湖南花垣人，碩士研究生，講師，主要從事高等醫(yī)學(xué)教育管理；E-mail：luojiashun2000@163.com。