我國(guó)急診?？谱o(hù)士的培訓(xùn)現(xiàn)狀及存在問(wèn)題與對(duì)策

陳 麗，馮先瓊

隨著我國(guó)護(hù)理學(xué)的發(fā)展和護(hù)理一級(jí)學(xué)科地位的確立，對(duì)護(hù)理人才的需求大增。專科護(hù)士（clinical nurse specialists，CNS）作為護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域的核心骨干，成為推動(dòng)21世紀(jì)我國(guó)臨床護(hù)理發(fā)展的主力軍。國(guó)家衛(wèi)生部在《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011年—2015年）》（簡(jiǎn)稱綱要）中明確指出，要建立和完善?？谱o(hù)理崗位培訓(xùn)制度，加強(qiáng)培訓(xùn)基地建設(shè)，到“十二五”末，要為全國(guó)培養(yǎng)2．5萬(wàn)名臨床?？谱o(hù)士［1］。急診急救?？谱o(hù)士培訓(xùn)是我國(guó)衛(wèi)生部首推的護(hù)理五大試點(diǎn)?？浦?，目前已陸續(xù)在全國(guó)多地開(kāi)展了培訓(xùn)。本研究將就急診急救專業(yè)的專科護(hù)士培訓(xùn)在學(xué)員選拔、培訓(xùn)時(shí)間及方式、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)考核等方面進(jìn)行綜述，發(fā)現(xiàn)其中存在的問(wèn)題，提出對(duì)策，期望能對(duì)我國(guó)今后的?？谱o(hù)士培訓(xùn)有所幫助。

1 ?？谱o(hù)士的概念

專科護(hù)士最早由美國(guó)提出并實(shí)施。在20世紀(jì)三四十年代，美國(guó)部分醫(yī)院通過(guò)對(duì)護(hù)士進(jìn)行短期培訓(xùn)，使之成為某一領(lǐng)域的專家［2］，這是早期“?？谱o(hù)士”培訓(xùn)的雛形。隨著臨床護(hù)理的發(fā)展，?？谱o(hù)士有了新的內(nèi)涵和外延，美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)（ANA）將CNS定義為具有碩士或博士學(xué)位的注冊(cè)護(hù)士，擁有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，且精通某一臨床?？祁I(lǐng)域的知識(shí)和技能，取得CNS執(zhí)照的護(hù)士［3］，國(guó)際上已普遍認(rèn)可這一定義。急診專科護(hù)士是經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)后取得急診?？粕蠉徸C書、能直接向病人提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的注冊(cè)護(hù)士，其所提供的服務(wù)不同于普通臨床專科護(hù)士，是在復(fù)雜的、不確定的護(hù)理情景中，依照自己的判斷和自主性向服務(wù)對(duì)象提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)［4］。

2 國(guó)內(nèi)急診?？谱o(hù)士培訓(xùn)現(xiàn)狀、存在的問(wèn)題及對(duì)策

我國(guó)從2001年開(kāi)始進(jìn)行專科護(hù)士培訓(xùn)［5］，目前對(duì)急診?？谱o(hù)士的培訓(xùn)仍處于探索階段。2007年衛(wèi)生部組織相關(guān)專家編寫了《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》［6］（簡(jiǎn)稱大綱），用以指導(dǎo)包括急診急救在內(nèi)的5個(gè)?？谱o(hù)理領(lǐng)域的培訓(xùn)工作。在《綱要》中也指出：爭(zhēng)取到2015年，在全國(guó)建立10個(gè)國(guó)家級(jí)急診急救護(hù)理技術(shù)培 訓(xùn) 基 地。 目 前，在 北 京［7］、上 海［8］、廣 東［9］、江蘇［10］、安徽［11］、四川［12，13］等多個(gè)省份已先后開(kāi)展了急診急救專科護(hù)士培訓(xùn)。

2．1 選拔標(biāo)準(zhǔn) 綜合文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)目前我國(guó)各地進(jìn)行急診專科護(hù)士培訓(xùn)時(shí)選拔培訓(xùn)對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)主要考慮學(xué)歷、臨床工作經(jīng)驗(yàn)、急診?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)。絕大多數(shù)培訓(xùn)基地對(duì)培訓(xùn)學(xué)員的學(xué)歷要求為專科及以上，部分省份考慮到特殊情況還招收了少量的具中專學(xué)歷的護(hù)士。多數(shù)培訓(xùn)基地對(duì)護(hù)士的工作經(jīng)驗(yàn)要求：專科學(xué)歷者具備5年以上急診工作經(jīng)驗(yàn)，本科學(xué)歷者具備3年以上急診工作經(jīng)驗(yàn)。在衛(wèi)生部的培訓(xùn)《大綱》中僅要求培訓(xùn)對(duì)象為具備2年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的注冊(cè)護(hù)士，未對(duì)學(xué)歷做出要求［6］。

2．1．1 存在問(wèn)題 英語(yǔ)水平較低，查找、閱讀英文文獻(xiàn)困難較大，不能及時(shí)了解國(guó)外急診急救?？瓢l(fā)展現(xiàn)狀，開(kāi)展護(hù)理科研工作壓力較大［14］；部分學(xué)員急診?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)不足，使培訓(xùn)基地對(duì)培訓(xùn)重點(diǎn)難以把握，從而影響培訓(xùn)效果；只考慮了護(hù)士的外部條件，對(duì)護(hù)士的綜合素質(zhì)欠缺考慮。

2．1．2 對(duì)策 借鑒安徽?。?1］的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，選拔學(xué)員時(shí)要求學(xué)員達(dá)到英語(yǔ)4級(jí)及以上水平；在培訓(xùn)過(guò)程中各培訓(xùn)基地可適當(dāng)增加護(hù)理專業(yè)英語(yǔ)培訓(xùn)內(nèi)容；綜合考量其生理?xiàng)l件、心理素質(zhì)、個(gè)性特點(diǎn)及專業(yè)態(tài)度，對(duì)具有發(fā)展?jié)撃艿淖o(hù)士加以培養(yǎng)；對(duì)于入訓(xùn)時(shí)的急診工作經(jīng)驗(yàn)，需要通過(guò)查找循證依據(jù)，做出合理的硬性要求。

2．2 培訓(xùn)方式及時(shí)間 衛(wèi)生部培訓(xùn)《大綱》規(guī)定，急診?？谱o(hù)士培訓(xùn)時(shí)間為2個(gè)月，可采取全脫產(chǎn)或者半脫產(chǎn)學(xué)習(xí)方式。其中1個(gè)月時(shí)間進(jìn)行理論、業(yè)務(wù)知識(shí)的集中學(xué)習(xí)，1個(gè)月時(shí)間在具有示教能力和帶教條件的三級(jí)醫(yī)院急診科或者急救中心進(jìn)行臨床實(shí)踐技能學(xué)習(xí)。以此為標(biāo)準(zhǔn)，各地在培訓(xùn)過(guò)程中均制訂了相應(yīng)的培訓(xùn)方案。對(duì)這些培訓(xùn)方案進(jìn)行總結(jié)后不難發(fā)現(xiàn)：我國(guó)對(duì)急診專科護(hù)士的培訓(xùn)以在職教育、非學(xué)歷教育、短期培訓(xùn)為主，多以醫(yī)院為培訓(xùn)基地，培訓(xùn)方式有理論講座、案例分析、操作示范、臨床實(shí)踐、情景模擬等。培訓(xùn)時(shí)間以安徽?。?1］最長(zhǎng)為6個(gè)月的脫產(chǎn)培訓(xùn)，其中，理論培訓(xùn)2個(gè)月（270學(xué)時(shí)），實(shí)踐4個(gè)月（510學(xué)時(shí)）。一些省份的培訓(xùn)為2個(gè)月，其中理論學(xué)習(xí)1個(gè)月（160學(xué)時(shí)），臨床實(shí)踐1個(gè)月（160學(xué)時(shí)）。而北京［7］、貴州［15］、湖北［16］的培訓(xùn)時(shí)間為3個(gè)月，理論1個(gè)月（160學(xué)時(shí)），實(shí)踐2個(gè)月（320學(xué)時(shí)），江蘇?。?0］在此基礎(chǔ)上增加了半個(gè)月的學(xué)習(xí)。

2．2．1 存在問(wèn)題 跟國(guó)外進(jìn)行學(xué)歷教育的CNS培訓(xùn)相比，我國(guó)的急診?？谱o(hù)士培訓(xùn)雖然在不斷探索能最大限度提高培訓(xùn)學(xué)員綜合能力的培訓(xùn)方式，實(shí)踐中也盡量將多種培訓(xùn)方式相結(jié)合，但是并沒(méi)有根據(jù)學(xué)員的意愿選擇培訓(xùn)方式；同時(shí)由于培訓(xùn)時(shí)間較短，學(xué)員在短期內(nèi)接收大量的理論知識(shí)，不能保證他們能達(dá)到理想的培訓(xùn)效果，臨床實(shí)踐時(shí)間過(guò)短，學(xué)員的實(shí)際操作機(jī)會(huì)不多，難以鞏固實(shí)踐操作技能。

2．2．2 對(duì)策 研究表明，最受認(rèn)可的專科護(hù)士培訓(xùn)方式居前3位的分別是示范練習(xí)、實(shí)地參觀和角色扮演，發(fā)放資料自學(xué)最不受認(rèn)可［17］。各省份應(yīng)綜合考慮急診專科護(hù)士的核心能力、職能定位和培訓(xùn)學(xué)員的自身水平適當(dāng)延長(zhǎng)培訓(xùn)時(shí)間，同時(shí)可借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，將理論學(xué)習(xí)改為網(wǎng)上自學(xué)，適當(dāng)延長(zhǎng)臨床實(shí)踐時(shí)間，既可加強(qiáng)對(duì)?？谱o(hù)士實(shí)踐能力的培訓(xùn)，又可及時(shí)解決培訓(xùn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。

2．3 培訓(xùn)內(nèi)容 《大綱》從11個(gè)方面比較全面地規(guī)范了急診?？谱o(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容。我國(guó)各培訓(xùn)基地在進(jìn)行急診?？谱o(hù)士培訓(xùn)時(shí)，雖然對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的分類方法不同，如安徽省［11］分為相關(guān)護(hù)理理論和?？评碚搩刹糠?，廣東?。?］分為護(hù)理管理、常見(jiàn)急性癥狀護(hù)理、急救護(hù)理技術(shù)與搶救配合、緊急護(hù)理評(píng)估技能、護(hù)理科研與教學(xué)5個(gè)部分，但總體上都遵循了《大綱》要求，并結(jié)合各省份培訓(xùn)學(xué)員的實(shí)際需要設(shè)置了培訓(xùn)課程。開(kāi)設(shè)最多的培訓(xùn)課程包括循證護(hù)理、護(hù)理教學(xué)與科研、文獻(xiàn)檢索、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、論文書寫等課程。

2．3．1 存在問(wèn)題 分析目前我國(guó)急診CNS培訓(xùn)課程，主要存在以下問(wèn)題：急診專科護(hù)士和普通注冊(cè)護(hù)士的實(shí)踐內(nèi)容無(wú)實(shí)質(zhì)性區(qū)別，導(dǎo)致高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的范疇不確定，課程設(shè)置困難；理論課程設(shè)置不夠合理，急診?？谱o(hù)理內(nèi)容講授不全面，護(hù)理人文學(xué)科所占比例少；臨床實(shí)踐技能方面缺乏科學(xué)、實(shí)用的培訓(xùn)教學(xué)資料。

2．3．2 對(duì)策 我國(guó)高層的護(hù)理頂層設(shè)計(jì)者應(yīng)盡快明確我國(guó)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的范疇，以宏觀指導(dǎo)各培訓(xùn)基地進(jìn)行?？谱o(hù)士培訓(xùn)課程設(shè)置；各培訓(xùn)基地在進(jìn)行課程設(shè)置過(guò)程中應(yīng)以急診?？谱o(hù)士核心能力要求為導(dǎo)向，緊扣急診的?？铺卣?，借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，適當(dāng)增加人文知識(shí)的比例，增加護(hù)理倫理學(xué)、護(hù)理心理學(xué)等方面的知識(shí)［18］。培訓(xùn)過(guò)程中，廣泛聽(tīng)取培訓(xùn)學(xué)員的反饋意見(jiàn)，根據(jù)他們的需求及時(shí)調(diào)整，同時(shí)收集、整理典型的臨床病例編輯成教學(xué)重點(diǎn)用以強(qiáng)化臨床實(shí)踐技能。

2．4 培訓(xùn)考核 國(guó)內(nèi)大多數(shù)急診?？谱o(hù)士培訓(xùn)后的考核采取傳統(tǒng)的方式，即筆試和1項(xiàng)或2項(xiàng)操作考試，操作考試中多將心肺腦復(fù)蘇作為必考項(xiàng)目［19］。考試成績(jī)分布多為筆試和操作考試成績(jī)各占50%，這種培訓(xùn)考核方案在一定程度上能反映培訓(xùn)對(duì)象經(jīng)培訓(xùn)后在能力方面發(fā)生的改變，但尚不全面。建議采用綜合的培訓(xùn)考核方案，綜合考評(píng)理論水平、實(shí)踐操作能力等表現(xiàn)，兼顧考核教學(xué)能力與科研能力?？山梃b或參考張偉英等［20］的研究結(jié)果：培訓(xùn)考勤5%，工作表現(xiàn)20%，專題內(nèi)容健康教育計(jì)劃制訂10%，?？谱o(hù)理綜述書寫10%，個(gè)案病例報(bào)告10%，理論考核15%，操作考核15%，學(xué)習(xí)報(bào)告15%。在考核方法上除了使用傳統(tǒng)的理論、操作考試方法外，可探索性地使用一些創(chuàng)新性方法，如客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）［19］，它由一系列模擬臨床情景的考站組成，讓受試者在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)依次通過(guò)各個(gè)考站，通過(guò)對(duì)站內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）進(jìn)行檢查并接受站內(nèi)主考官的提問(wèn)，提出診斷結(jié)果和處理方法并獲得測(cè)試成績(jī)，能較客觀地評(píng)價(jià)急診?？谱o(hù)士的臨床能力。

2．5 資格認(rèn)證 上海［21］、北京［22］、廣東［9］等省份的急診?？谱o(hù)士培訓(xùn)開(kāi)設(shè)較早，完成急診?？谱o(hù)士培訓(xùn)且考核合格的學(xué)員可獲得當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局或護(hù)理學(xué)分會(huì)與衛(wèi)生局聯(lián)合授予的急診專科護(hù)士證書。我國(guó)急診?？谱o(hù)士授證條件可歸納為：中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)護(hù)士，具有?？萍耙陨蠈W(xué)歷，英語(yǔ)4級(jí)及以上，從事急診護(hù)理工作5年以上（本科學(xué)歷者3年）；學(xué)員經(jīng)過(guò)3個(gè)月～6個(gè)月脫產(chǎn)理論和臨床實(shí)踐專業(yè)培訓(xùn)，完成理論學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐的全部課程，理論、操作考試考核成績(jī)合格，論文（綜述）和科研設(shè)計(jì)書答辯考核合格［11］。我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的急診?？谱o(hù)士資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，各省份授予的?？谱o(hù)士證書在全國(guó)范圍內(nèi)不具有通用性。借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，盡快成立專門的急診急救?？谱o(hù)士資格認(rèn)證機(jī)構(gòu)，設(shè)置具體的、統(tǒng)一的?？谱o(hù)士資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)已取得急診?？谱o(hù)士證書的護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一認(rèn)證。為了保證急診?？谱o(hù)士的質(zhì)量，應(yīng)定期對(duì)已通過(guò)認(rèn)證的護(hù)士進(jìn)行重新認(rèn)證，重新認(rèn)證也應(yīng)設(shè)立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，未滿足重新認(rèn)證要求者，取消?？谱o(hù)士資格證書，以此來(lái)促進(jìn)急診專科護(hù)士的終身學(xué)習(xí)，不斷提高理論和實(shí)踐水平。

3 小結(jié)

我國(guó)的急診?？谱o(hù)士培訓(xùn)目前仍處于探索階段，需要在實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，通過(guò)學(xué)習(xí)國(guó)外較成熟的經(jīng)驗(yàn)，不斷完善我國(guó)的急診?？谱o(hù)士培訓(xùn)。當(dāng)然，急診?？谱o(hù)理水平的改善和提高僅靠數(shù)個(gè)月的?？婆嘤?xùn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，護(hù)理人員在臨床工作中還需緊跟本學(xué)科的發(fā)展，不斷更新和積累知識(shí)，積極參加相關(guān)的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，加強(qiáng)自身修養(yǎng)，努力提高護(hù)理工作的質(zhì)量，提高急診?？谱o(hù)理的整體水平［23］。

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