濕熱痹阻型類風濕關節(jié)炎中醫(yī)治療研究進展

周潔 王新昌

（浙江中醫(yī)藥大學·310053）

類風濕性關節(jié)炎(Rheumatic，RA)是一種病因未明的以慢性炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病[1]。我國的發(fā)病率為0.30%～ 0.60%[2],目前發(fā)病原因不明，尚無特異性治療藥物, 是造成我國人群致殘的主要病因之一。本病屬中醫(yī)學“痹證”范疇。古人根據其遍歷關節(jié)腫脹疼痛、纏綿難愈的特點，稱之為“頑痹”“尪痹””“周痹”“歷節(jié)”“白虎病”等?，F代臨床西藥治療RA總體上治愈率低，副作用大。而中醫(yī)藥治療RA具有較長的歷史，在改善體質和緩解癥狀方面有其獨特的優(yōu)勢，但目前在病因、病機及證候的研究上仍存在較多分歧。本文初步分析了濕熱痹阻型類風濕關節(jié)炎的中醫(yī)病因病機和中藥治療，旨在為臨證用藥提供參考。

1 RA中醫(yī)病因病機

1.1 中醫(yī)學認識

RA屬中醫(yī)“痹證”范疇，中醫(yī)學認為痹證多內有氣血虧虛、肝腎不足，外感風寒、濕熱之邪，引起的氣血運行不暢，經絡痹阻不通，病久則氣血凝滯，瘀毒內生。歷代醫(yī)家對本病論述頗多，《素問·痹論》中有“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”、“其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝陽遭陰，故為痹熱”的論述,提出了外感六淫中的風寒濕邪是痹癥發(fā)病的主要外在因素，并指出了素體陽盛陰虛，雖感偏盛的風寒濕之陰邪，但其邪易從熱化而發(fā)展為熱痹。李中梓在《證治匯補》中指出痹證“輕則骨節(jié)疼痛，走注四肢，難以轉移，肢節(jié)或紅或腫……”，指出痹癥的變化規(guī)律。王氏[3]提出RA是“新病入絡” 的代表病證，并從三方面概括了其特點：（1）外邪入絡，伏邪逆攻入肢節(jié)脈絡的發(fā)病學特點；（2）“毒損肢節(jié)脈絡，絡道亢變，絡脈虛滯”的主要病機特點；（3）分證論治，截毒防變，通暢絡脈的主要治則治法特點。葉天士的《臨證指南醫(yī)案》中有“初病濕熱在經，久則瘀熱入絡”、“濕熱流著，四肢痹痛”、“有濕熱傷氣，及溫熱入血絡而成痹者”，指出了濕熱瘀在痹癥中的傳變規(guī)律。又說“風寒濕三氣合而為痹，經年累月，外邪留著，氣血俱傷。其久為敗瘀凝痰，混處經絡，經用蟲類搜剔，以動藥使血無凝著，氣可宣通?！蓖跚迦卧凇夺t(yī)林改錯》中提出“痹久有瘀血”說。瘀血與痰濁既是機體在病邪作用下的病理產物，又是機體進一步病變的致病因素，痰濁與瘀血互結，致病久難愈[4]。

1.2 現代醫(yī)家對活動期RA的認識

現代醫(yī)學將RA分為活動期和緩解期，活動期RA的治療是控制病情發(fā)展的關鍵[5]。現代醫(yī)家在總結傳承歷代醫(yī)家的基礎上，發(fā)現活動期RA的病因病機普遍以濕、熱、瘀為主，如黃雪琪等[6]認為“熱、毒、瘀”是RA活動期的主要病機。盛正和等[7]。認為“風、濕、瘀”為其重要病機，采用祛風除濕、活血養(yǎng)陰法取得了良好療效。王英旭[8]在活動期類風濕關節(jié)炎中醫(yī)證候分布研究中發(fā)現活動期RA證候表現以邪氣盛實者居多，活動期RA的中醫(yī)證候分布頻率中以濕熱阻絡型最多，活動期RA各證候均以關節(jié)紅、腫、熱、痛為顯著特征，在中醫(yī)辨證方面可反映出活動期RA各證候的病機變化均是以正邪交爭，“邪從熱化”趨勢為主要特點。李德平、翟華強[9]在活動期類風濕關節(jié)炎中醫(yī)處方用藥規(guī)律中發(fā)現頻數前20味藥當中，具有除濕作用的有10味，具有清熱作用共9味，具有活血作用共5味，從單藥頻數來看，活動期類風濕關節(jié)炎組方遣藥以除濕、清熱與活血為主，說明活動期RA以濕熱痹阻型為主。馬明坤、溫學紅[10]在RA中醫(yī)證型與實驗室指標的相關性研究中發(fā)現活動期RA濕熱痹阻型所占比例最高，DAS28顯著高于其他證型組。DAS28范圍從0-10分，得分越高提示病情活動性越高[11]。

2 中藥治療研究

活動期類風濕關節(jié)炎主要以濕熱痹阻型為主，故總的治則是清熱解毒、祛濕通絡、活血止痛，主要使用的藥物是清熱解毒、祛濕通絡、通絡消腫、活血止痛、活血散瘀之類的。黎氏[12]認為早期RA多屬“熱痹”、“濕熱痹”范疇，治療以清熱解毒、祛濕通絡、活血止痛。用藥白花蛇舌草、銀花藤、赤芍、生地、桑枝、青風藤、防己、牛膝、茯苓、木瓜等，治療204例，總有效率100%。王廣元[13]用花蛇消痹飲（白花蛇舌草、忍冬藤、當歸、土茯苓、穿山甲、苦參、黃柏等）治療濕熱毒瘀證RA，同時服用烏丸止痛丹，靜滴蛇毒注射液、川芎注射液、配合針灸治療60例，痊愈50%，總有效率96.6%。喻氏[14]以復方通痹片(連翹、山梔、丹參、忍冬藤、稀薟草、秦艽、桑枝、薏苡仁、赤芍、雞血藤、地龍、地鱉蟲、全蝎、制川烏等)治療濕熱瘀血阻絡型RA53例，總有效率92．45%。濕熱痹沖劑[15-17](由防已、防風、地龍、萆薢、蒼術、黃柏、生薏仁、牛膝、威靈仙、連翹、金銀花、忍冬藤等組成)，治療RA早期、活動期見濕熱阻絡證候者效果佳，具有清熱消腫、通絡止痛的功效。李延萍[18]用小柴胡加味湯（柴胡、黃芩、半夏、黨參、甘草、大棗、生姜、丹參、赤芍、杜仲、麥冬）治療RA活動期濕熱痹阻型，總有效率92.00%，全方攻補兼施，共奏清熱利濕，化瘀止痛，化痰散結，益精養(yǎng)陰之功。王智斌[19]用四妙消痹湯（金銀花、玄參、當歸、白花蛇舌草、山慈姑、白芍、青風藤，萆薢、生甘草、鹿銜草、威靈仙）治療RA活動期濕熱毒痹證，總有效率90.0%，證實四妙消痹湯對RA活動期熱毒痹證患者，療效顯著，不良反應少。鄭新春，楊德才[20]通過對照試驗觀察發(fā)現金藤清痹顆粒（金銀花、青風藤、白花蛇舌草、玄參、地黃、山慈菇、鹿銜草、白芍、甘草、蜈蚣等）對活動期RA療效顯著，在6周、8周總有效率分別達到81.0%、95.2%。對心、肝、腎功能及血、尿、糞常規(guī)無明顯影響，是一種較為安全的藥物，值得臨床廣泛推廣應用。周全等[21]用加減宣痹湯(防己、蠶沙、梔子、連翹、半夏、生薏苡仁、滑石、赤小豆、萆薢、寒水石、知母、甘草)治療活動期RA(證屬濕熱痹阻證)患者，總有效率占90.O%，比單純用西藥治療安全有效。

3 展望

由于RA的病因迄今尚不明了，且致殘性高，長需終身維持治療，而目前所用西藥近期療效尚可，但副作用較大，難以維持用藥。中醫(yī)治療RA已有很長的歷史，療效顯著且不良作用小，利于患者長期服用，減輕患者身心痛苦?；顒悠赗A以濕熱痹阻型多見，常起病急，炎癥反應明顯，關節(jié)破壞發(fā)生早，且程度嚴重[22]。活動期RA的治療是控制病情發(fā)展的關鍵，在RA病情轉歸、減少致殘方面十分重要。筆者通過閱讀大量的文獻，發(fā)現目前臨床用于濕熱痹阻癥的方藥比較多，且療效顯著，值得廣大臨床醫(yī)師借鑒應用。目前這些方藥功效主治大致類似，但其中的區(qū)別仍未詳細說明，對于一個方藥中所有藥物起作用的有效成分仍未完全弄清。如何運用好這些藥物，在發(fā)揮最大臨床效應的同時，盡可能的降低其毒副作用是未來臨床所要關注的重點。

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