1例急性重型肝炎繼發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征的護(hù)理

張 艷，劉 維，溫 佳

重型肝炎是以大量肝細(xì)胞壞死為主要病理特點(diǎn)的一種嚴(yán)重肝臟疾病，可引起肝衰竭甚至危及生命，是肝病的主要死亡原因之一，凡出現(xiàn)重型肝炎的病人，其死亡率可高達(dá)70%以上。而人體血液中的吞噬細(xì)胞是一把雙刃劍，一方面像清潔工一樣吞噬入侵的細(xì)菌和機(jī)體的衰老細(xì)胞，清理對(duì)人體有害的物質(zhì)，起著保護(hù)人體的作用；另一方面，如果其過度活躍，就會(huì)不分?jǐn)澄?，將人體有用的細(xì)胞一并吞噬，嚴(yán)重的會(huì)將人體組織、器官一點(diǎn)點(diǎn)侵蝕，造成一系列損傷，導(dǎo)致出血、感染、多臟器功能衰竭、DIC，即嗜血細(xì)胞綜合征［1］。2013年9月13日我科收治1例急性重癥肝炎病人繼發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理于2013年10月26日出院?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，男，27歲，于3個(gè)月前發(fā)現(xiàn)肝功能異常，加重伴皮膚黃染進(jìn)行性加重20d入院。于2013年6月單位體檢肝功能：天門冬酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（AST）1 270IU／L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）597IU／L；直接膽紅素15.1μmol／L，總膽紅素32.9 μmol／L。體檢前有飲酒史，建議復(fù)查肝功能，7月復(fù)查肝功能：轉(zhuǎn)氨酶明顯下降。給予口服保肝藥物治療，期間因胸骨痛口服塞來西布4粒。8月20日起出現(xiàn)惡心、厭食、乏力癥狀，伴皮膚、鞏膜進(jìn)行性黃染，即到當(dāng)?shù)刈≡褐委?，肝功能：AST 764IU／L，ALT 1 040IU／L，總膽紅素199.4μmol／L。給予保肝、支持對(duì)癥處理后，癥狀稍有所好轉(zhuǎn)。但皮膚、鞏膜黃染進(jìn)行性加重，遂到我院治療，查體：慢性病容，全身黃染（重度），鞏膜明顯黃染，肝區(qū)叩擊痛陽性。肝功能：AST 680IU／L，ALT 745IU／L，總膽紅素618μmol／L；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.20×109／L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.31×1012／L，血小板計(jì)數(shù)121×109／L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值4.98×109／L，血紅蛋白153g／L；血細(xì)胞比容0.433；B超提示：肝右葉大，肝實(shí)質(zhì)回聲略增強(qiáng)，腹腔積液少量。給予人工肝（3次血漿吸附）、保肝、免疫調(diào)節(jié)、對(duì)癥處理，肝臟功能明顯恢復(fù)期間突然出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，體溫39℃左右，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.25×109／L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.36×1012／L，血小板計(jì)數(shù)30×109／L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.50×109／L，血紅蛋白96g／L；血細(xì)胞比容0.278，并呈進(jìn)行性減少，即行骨髓穿刺活檢術(shù)，涂片提示噬血細(xì)胞多見，提示嗜血細(xì)胞綜合征，給予激素沖擊治療、抗感染、補(bǔ)充蛋白、輸注丙種球蛋白、白細(xì)胞刺激因子、血小板及調(diào)節(jié)免疫力、支持對(duì)癥處理。10月26日血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.22×109／L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.36×1012／L，血小板計(jì)數(shù)30×109／L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.09×109／L，血紅蛋白96g／L；血細(xì)胞比容0.278；肝功能：AST 27IU／L，ALT 66IU／L，總膽紅素18.6 μmol／L。病情有所好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定，三系呈進(jìn)行性上升，準(zhǔn)予出院。

2 護(hù)理

2.1 人工肝治療的護(hù)理 病人經(jīng)過多次人工肝治療，肝功能逐漸恢復(fù)，但人工肝支持系統(tǒng)是以血液凈化、體外循環(huán)為基礎(chǔ)的新療法，且病人病情危重，肝功能衰竭，凝血機(jī)制障礙，機(jī)體免疫功能低下，治療時(shí)容易發(fā)生并發(fā)癥，因此，做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理尤為重要。①術(shù)前要加強(qiáng)病人的心理護(hù)理及治療前準(zhǔn)備工作。向病人及家屬詳細(xì)介紹人工肝治療的經(jīng)過，消除病人的恐懼心理，以良好的心理狀態(tài)接受治療；指導(dǎo)病人練習(xí)床上大小便，行股靜脈置管術(shù)，并保證置管管路通暢；做好人工肝室環(huán)境的清潔、消毒，了解病人肝功能、總膽紅素、凝血酶原時(shí)間等，以利于治療和觀察，并囑病人術(shù)前少喝水［2］。②術(shù)中專人護(hù)理。密切觀察病人生命體征及有無病情變化，注意治療儀顯示屏上血流量、動(dòng)靜脈壓力等參數(shù)，隨時(shí)觀察穿刺部位有無腫脹及滲血等，觀察循環(huán)管路是否通暢，如有異常及時(shí)遵醫(yī)囑處理；要求病人在床上大小便，股靜脈置管一側(cè)下肢不可彎曲，避免咳嗽、嘔吐、用力排便等引起腹壓增高的動(dòng)作，保證股靜脈置管通暢，保證治療順利完成。③術(shù)后做好病人的床旁交接與安置。加強(qiáng)巡視，觀察病人生命體征變化及有無不適；采集血標(biāo)本，監(jiān)測(cè)病人肝功恢復(fù)情況；觀察病人股靜脈置管穿刺處的傷口敷料情況，以防止穿刺處傷口出血、感染等，每天測(cè)量病人雙側(cè)腿圍，定期做血管B超，囑病人避免過度彎曲股靜脈置管側(cè)下肢；根據(jù)病人血凝情況，選擇合適濃度的肝素鹽水，每日早晚兩次正壓封管，以防止血栓形成及股靜脈置管打折或堵塞［3，4］。

2.2 消化道出血護(hù)理 重型肝炎病人因?yàn)楦螄?yán)重?fù)p傷致凝血因子合成障礙，常有明顯的出血傾向，上消化道大出血是導(dǎo)致重癥肝炎病人死亡的重要原因之一。在上消化道大出血期間，病人應(yīng)嚴(yán)格禁食水，不恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)食水有加重或引發(fā)再次出血的可能。絕對(duì)臥床休息，保持去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以免誤吸；持續(xù)低流量吸氧；詳細(xì)記錄出血量及性質(zhì)，密切觀察病人的—般情況，如脈搏、血壓、意識(shí)、甲床、四肢溫度等，以判斷出血情況，如病人出現(xiàn)面色蒼白、心悸、大汗、煩躁、脈細(xì)速等，為再次大出血的先兆，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。注意觀察大便的顏色、次數(shù)及量，以判斷有無繼續(xù)出血的跡象。為了清除腸道內(nèi)積血，減少病人腸內(nèi)血氨吸收，可用弱酸性溶液灌腸，嚴(yán)禁用堿性溶液灌腸。

2.3 感染 嗜血細(xì)胞綜合征病人長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱，病人免疫力低下，應(yīng)嚴(yán)格限制探視，減少人員出入，重視病房環(huán)境管理，墻面、地面、物體表面等采用濕式清潔法，減少灰塵飛揚(yáng)；病室空調(diào)尤其是中央空調(diào)系統(tǒng)過濾網(wǎng)需定時(shí)清洗，病房每日用紫外線照射消毒；為了防止加重感染，可囑病人戴口罩。

2.4 重視基礎(chǔ)護(hù)理 病人抵抗力低，容易引起口炎，可用鹽水或適宜的漱口液給予口腔護(hù)理，每日2次；口腔黏膜有潰瘍者，可涂錫類散；口唇干裂者，可涂潤(rùn)唇膏。保持皮膚清潔干燥，協(xié)助病人翻身，防止壓瘡發(fā)生，皮膚瘙癢者應(yīng)給予溫水擦浴，內(nèi)衣使用柔軟的棉質(zhì)內(nèi)衣，勤更換。由于凝血酶原活動(dòng)度降低，故出現(xiàn)淤斑、淤點(diǎn)，注射部位往往滲血，應(yīng)在注射完畢后按壓2min～3 min，防止出血。嗜血細(xì)胞綜合征會(huì)常有發(fā)熱、乏力、厭食、失眠等表現(xiàn)，因此，要求病人絕對(duì)臥床休息，保證病人得到充分休息，護(hù)士經(jīng)常巡視病房，嚴(yán)密觀察病情，有病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。待癥狀稍緩解后，可在床邊活動(dòng)，但掌握好適度，以不疲勞為宜。

2.5 飲食護(hù)理 飲食應(yīng)以適量蛋白質(zhì)、糖和豐富的維生素為基本原則。避免食用粗糙、堅(jiān)硬、油炸和辛辣食物，以免損傷食管黏膜誘發(fā)出血，因重癥肝炎肝臟功能多嚴(yán)重受損，清除氨的能力下降，故蛋白質(zhì)飲食要適當(dāng)控制，以防誘發(fā)肝性腦病。

2.6 健康指導(dǎo) ①調(diào)節(jié)身心，正確對(duì)待疾病，保持樂觀情緒。②生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，恢復(fù)期可參加散步、體操等輕體育運(yùn)動(dòng)，如有不適及時(shí)到醫(yī)院就診。③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，避免長(zhǎng)期高熱量、高脂肪飲食，戒煙酒。④指導(dǎo)病人出院后按醫(yī)囑服用藥物，不得自行增減藥物或停藥，特別是激素、免疫調(diào)節(jié)劑等藥物。⑤定期復(fù)查，避免到人群密集的地方，必要時(shí)戴口罩防感染。

［1］ 張晨，蔣秀美，濮益琴，等.噬血細(xì)胞綜合征14例臨床護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16（5）：55－56.

［2］ 李秀芬，史建莉.血漿置換治療肝病術(shù)中常見護(hù)理問題及措施［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17（8）：16－17.

［3］ 李雙英.重癥肝炎合并肝腎綜合征病人的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2010，24（7C）：1943－1944.

［4］ 胡富巍，程九蘭.重癥肝炎病人并發(fā)癥的觀察與護(hù)理［J］.家庭護(hù)士，2007，5（11B）：61.