36例人工肝膽紅素吸附治療肝衰竭病人的護(hù)理

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36例人工肝膽紅素吸附治療肝衰竭病人的護(hù)理

郭會敏，李穎，朱彥濤，王燕，周莉

關(guān)鍵詞：人工肝；膽紅素吸附治療；肝衰竭；護(hù)理

肝衰竭是在急性或慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)展的一種特殊類型，具有起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病情易反復(fù)、死亡率高的特點(diǎn)。臨床癥狀復(fù)雜多變、治療難度大[1，2]。血漿置換、血液灌流、膽紅素吸附、血液濾過等人工肝支持系統(tǒng)，具有清除代謝產(chǎn)物、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、促進(jìn)肝細(xì)胞再生和肝功能恢復(fù)的作用，為重癥肝病病人開辟了一個新的治療途徑[3，4]。其中膽紅素吸附是一種較為安全有效的人工肝治療方法，能有效降低膽紅素、祛除血氨等有害物質(zhì)[5]，且并發(fā)癥少。我科2012年1月—2013年12月為36例肝衰竭病人進(jìn)行人工肝膽紅素吸附治療，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料2012年1月—2013年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院人工肝中心住院的肝衰竭病人36例。病因：乙型病毒性肝炎/肝硬化23例，丙型病毒性肝炎1例，藥物性肝損害5例，酒精性肝損害7例。男29例，女7例，年齡18歲～82歲(42.5歲±15.6歲)，診斷符合《肝衰竭診療指南2012版》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2方法采用日本旭化成株式會社生產(chǎn)的Plasauta IQ多泵血液凈化裝置，膜型血漿分離器為OP-08W(日本旭化成株式會社提供)，膽紅素吸附柱為BR-350(日本旭化成株式會社提供)及PP-21C(型號)管路(日本旭化成株式會社提供)。膽紅素吸附治療前用30 mg/L肝素鹽水預(yù)沖管路。病人取平臥位，留置深靜脈置管，建立體外血液循環(huán)，血流速度100 mL/min～120 mL/min,血漿分離速度為25 mL/min～30 mL/min,治療時間為6 h。

1.3結(jié)果參照《肝衰竭診療指南2012版》[6]療效判斷，將治療結(jié)果分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效。治愈：臨床癥狀消失，肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常，凝血酶原活動度(PTA)恢復(fù)正常，并發(fā)癥消失；好轉(zhuǎn)：癥狀消失或緩解，并發(fā)癥得到控制，血清總膽紅素(TBIL)≤100 μmol/L，PTA>40%；無效：癥狀改善不明顯，并發(fā)癥無變化或繼續(xù)加重，TBIL、PTA變化未達(dá)到好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，病人死亡或放棄治療自動出院。本組病人均在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上給予膽紅素吸附治療1次～3次。每次治療后病人的自覺癥狀均有不同程度的減輕。治療后治愈15例(其中接受肝移植3例)，好轉(zhuǎn)16例，無效5例。

2護(hù)理

2.1治療前

2.1.1評估病人了解病人的姓名、診斷、重要實(shí)驗(yàn)室檢測值。到床旁查看病人，了解病人的一般狀態(tài)、意識、生命體征。

2.1.2健康宣教人工肝治療既不是肝移植，也不是腎透析，它是在病人病情危重的情況下采用的一種特殊方法。病人和家屬心理壓力大，既期望于治療效果，又擔(dān)心治療失敗或出現(xiàn)意外。護(hù)士除了進(jìn)行常規(guī)護(hù)理外，在與醫(yī)生溝通的前提下，向病人及家屬講解膽紅素吸附治療的適應(yīng)證、治療目的及特點(diǎn)、近期和遠(yuǎn)期療效、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和防治措施，取得病人及家屬的理解與配合，幫助病人消除焦慮情緒，建立合理的治療期望值，以平和的心態(tài)和穩(wěn)定的情緒接受治療。必要時向病人家屬說明治療費(fèi)用，使他們做到心中有數(shù)。簽署知情同意書。

2.1.3建立血管通路人工肝治療是否順利，很大程度上取決于體外血液循環(huán)是否穩(wěn)定、通暢。由于膽紅素吸附治療時間長，一般需要6 h，因此，不主張進(jìn)行血管穿刺，通常采用深靜脈置管，如鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管等，以保證血流的穩(wěn)定與通暢。

2.1.4排空大小便膽紅素吸附治療時間長。治療過程中血流動力學(xué)變化大，循環(huán)通路易受體位變化而出現(xiàn)血流不暢或中斷。為了避免上述情況的發(fā)生，護(hù)士要囑咐病人在治療前排空大小便。對危重癥病人或意識不清的病人，治療前可以予以保留導(dǎo)尿。

2.1.5物品準(zhǔn)備肝衰竭病人病情危重、變化快，往往是前一天會診需要進(jìn)行人工肝治療，但當(dāng)天晚上病情突變，導(dǎo)致無法進(jìn)行治療。因此，護(hù)士在一次性物品拆封前需再次確認(rèn)病人是否進(jìn)行治療，并提前檢查機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常。

2.2治療中

2.2.1監(jiān)測生命體征膽紅素吸附治療時間長，病人病情危重，可能隨時發(fā)生變化，因此，在整個治療過程中要密切觀察生命體征和血氧飽和度的變化。治療開始時，10 min測量1次血壓和脈搏，測量3次；生命體征平穩(wěn)后可20 min~30 min測量1次。如果病人出現(xiàn)血壓下降,可能與體外循環(huán)血流速度過快、回血溫度設(shè)定過高、血容量不足、脫水過多及病人心功能不全有關(guān)，要根據(jù)不同情況及時采取措施，如降低體外循環(huán)的血流速度和回血溫度、補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活性藥物、予以吸氧，一般經(jīng)過處理后血壓能夠回升。如果經(jīng)上述處理后無效，應(yīng)立即停止治療并進(jìn)行搶救。治療開始引血時和治療結(jié)束回血時，血流速度不宜過快。

2.2.2調(diào)整治療參數(shù)治療過程中機(jī)器參數(shù)的觀察非常重要。保持正常的血流速度及跨膜壓,血流速度為100 mL/min～120 mL/min,血漿分離速度為25 mL/min～30 mL/min，跨膜壓30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)～60 mmHg，動脈壓和靜脈壓保持在150 mmHg以下。跨膜壓升高主要是由于分離器及管路堵塞造成的，可遵醫(yī)囑追加肝素用量或用生理鹽水沖洗管路，如未緩解應(yīng)更換管路。跨膜壓持續(xù)升高會導(dǎo)致破膜，一旦發(fā)生應(yīng)立即停止治療并更換分離器。動脈壓升高，常提示血液出路不通暢或有血塊堵塞動脈端小壺。靜脈壓升高，常提示血液回路不暢，病人會有置管部位的脹痛。在治療過程中護(hù)士要注意查看深靜脈置管有無脫出、局部有無血腫。出現(xiàn)報警音應(yīng)及時查找原因，排除故障[7]。

2.2.3監(jiān)測凝血指標(biāo)治療過程中密切監(jiān)測病人有無出血情況，并遵醫(yī)囑在必要時化驗(yàn)?zāi)笜?biāo)，以合理調(diào)整肝素用量，既要避免肝素用量過多造成出血，也要避免肝素用量過少造成體外治療管路堵塞。

2.3治療后

2.3.1監(jiān)測生命體征病人治療結(jié)束后需臥床休息并監(jiān)測生命體征，一般監(jiān)測6 h～8 h。

2.3.2飲食指導(dǎo)膽紅素吸附治療后病人血清膽紅素、內(nèi)毒素等有害物質(zhì)得以一定程度的清除，隨著內(nèi)環(huán)境的改善全身中毒癥狀也會改善。病人自覺癥狀好轉(zhuǎn)，食欲增加。但此時病人的肝臟及胃腸道功能尚未完全恢復(fù)，如果病人飲食過量或飲食不當(dāng)，也誘發(fā)血氨升高、肝性腦病和上消化道出血。護(hù)士應(yīng)對病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)，告訴病人人工肝治療24 h~72 h內(nèi)飲食控制的必要性，尤其要控制蛋白質(zhì)的攝入。 進(jìn)食高熱量、少渣、清淡、易消化的軟食或半流食，少食多餐，一天可進(jìn)食6餐或7餐，每餐五六分飽即可。同時提倡病人睡前加餐[8]。

2.3.3心理護(hù)理肝衰竭病人病情危重多變、易反復(fù)、預(yù)后差、病死率高，治療費(fèi)用高，病人常出現(xiàn)焦慮、煩躁、易怒甚至悲觀失望，喪失治療信心[9]。護(hù)士要注意病人的情緒變化，多與病人交談，傾聽病人主訴，了解病人的想法與愿望。及時將好的化驗(yàn)指標(biāo)和檢查結(jié)果告訴病人，增強(qiáng)病人的治療信心。告訴病人治療是一個長期過程，包括藥物、飲食、運(yùn)動、情緒等方面，使病人有長期治療的心理準(zhǔn)備，正視現(xiàn)實(shí)，消除不良的心理影響，配合治療和護(hù)理。注意與醫(yī)生和家屬交流，減少因信息誤差對病人造成的傷害。

2.3.4控制院內(nèi)感染肝衰竭病人白蛋白和白細(xì)胞均降低，機(jī)體抵抗力下降，容易繼發(fā)口腔、腹腔、腸道、呼吸道以及皮膚感染。一旦發(fā)生繼發(fā)感染，可能導(dǎo)致病情加重，嚴(yán)重影響治療效果。護(hù)士要做好開窗通風(fēng)，保持空氣流通，床單位、地面用消毒液毛巾擦拭。醫(yī)務(wù)人員和家屬進(jìn)入病房要戴口罩。每日進(jìn)行口腔護(hù)理，進(jìn)食后督促病人用復(fù)方氯己定漱口液漱口，防止口腔感染。保持皮膚清潔、干燥，必要時幫助病人擦身。對于消瘦、體弱的病人，要預(yù)防壓瘡的發(fā)生。協(xié)助病人定時翻身，局部予以敷料保護(hù)。醫(yī)務(wù)人員要做好手衛(wèi)生，防止交叉感染，減少院內(nèi)感染的發(fā)生。

3小結(jié)

肝衰竭在我國其病因以乙型肝炎相關(guān)居多，該病治療困難、病因復(fù)雜、病程長，而且并發(fā)癥多、預(yù)后差，病死率高。傳統(tǒng)的內(nèi)科治療手段效果欠佳，如果配合人工肝治療及肝移植術(shù)，可以降低病死率[10]。膽紅素吸附是人工肝治療的方法之一，膽紅素吸附劑主要是一種乙烯共聚合體陰離子樹脂，運(yùn)用其樹脂中正負(fù)電荷及親水、疏水基團(tuán)相互吸引的原理，對血漿中的膽紅素有特異性吸附。由于對膽紅素有較強(qiáng)的特異性吸附作用，在治療過程中不需要補(bǔ)充血漿、白蛋白等血制品，因此，不存在交叉感染、蛋白質(zhì)過敏等不良反應(yīng)。本組病人在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上予以人工肝膽紅素吸附治療取得了較好的治療效果。護(hù)理過程中，護(hù)士要做到操作規(guī)范、技術(shù)嫻熟、觀察細(xì)致，以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；注意按需宣教，及時調(diào)整治療參數(shù)，預(yù)防感染，以保證和鞏固治療效果。

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(本文編輯李亞琴)

收稿日期：(2014-05-19；修回日期：2015-06-13)

作者簡介郭會敏，主管護(hù)師，本科，單位：100069，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院；李穎、朱彥濤、王燕、周莉(通訊作者)單位：100069，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院。

基金項(xiàng)目國家“十二五”科技重大項(xiàng)目,編號：2012ZX1000-2004-006；2012ZX10004904-003-001。

中圖分類號：R473.57

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.19.046

文章編號：1009-6493(2015)07A-2423-02