支氣管內(nèi)膜結(jié)核行纖維支氣管鏡局部注藥治療病人心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究

趙 紅，肖 華

支氣管內(nèi)膜結(jié)核（endobronchial tuberculosis，EBTB）是肺結(jié)核的一種特殊類型，是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜下層的結(jié)核病變［1］。由于近年來(lái)結(jié)核耐藥性的出現(xiàn)，以及黏膜和黏膜下層結(jié)核分枝桿菌的浸潤(rùn)，使支氣管壁正常結(jié)構(gòu)破壞、纖維增生，抗結(jié)核藥物不易滲入病灶，單純?nèi)砜菇Y(jié)核藥物治療效果不佳。我院自2009年開(kāi)展對(duì)EBTB病人在全身抗結(jié)核藥物治療下，結(jié)合每周1次纖維支氣管鏡下局部注藥治療，取得了較好的療效［2］。本研究旨在了解EBTB行纖維支氣管鏡局部注藥病人的真實(shí)身心感受，為制定有效的干預(yù)措施提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本研究采用立意取樣法，選取2010年1月—2012年12月在南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受纖維支氣管鏡局部注藥治療的EBTB病人30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：選擇無(wú)痛纖維支氣管鏡治療者；病情較重或其他原因不能進(jìn)行有效溝通者；知識(shí)水平低，沒(méi)有一定的閱讀能力者；不愿參加本研究者。

隨訪過(guò)程中8例病人中途退出，共有22例病人參加了本次的全程研究，其中女13例，男9例；年齡32歲～65歲（35.1歲±8.8歲）。接受纖維支氣管鏡治療次數(shù)：5例治療6次，8例治療7次，6例治療8次，3例治療9次，平均7.3次。

1.2 方法 以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法為指導(dǎo)，以面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)性、深度訪談方式收集資料。訪談前取得醫(yī)院同意和支持后，在該院纖維支氣管鏡檢查候診室接觸研究對(duì)象并與其建立親密、信任的關(guān)系，在安靜、無(wú)外界干擾的條件下進(jìn)行訪談。訪談前向被訪談?wù)呓忉尡敬窝芯磕康?、方法，同時(shí)簽署知情同意書(shū)。訪談內(nèi)容由以下幾方面組成：“您能談?wù)勗诮邮芾w維支氣管鏡治療過(guò)程中有什么感受嗎？”“您最想得到哪方面的幫助？”，等等。訪談的內(nèi)容、形式因人、因具體情境而異，盡量采取開(kāi)放式提問(wèn)。每人每次訪談30min～45 min，在征求病人的同意下進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)錄音和筆錄，認(rèn)真傾聽(tīng)，忠實(shí)記錄訪談內(nèi)容，并注意觀察病人的表情、肢體動(dòng)作等變化。資料通過(guò)Colaizzi［3］法：分類、編碼、分析總結(jié)、提煉主題四步驟來(lái)完成。并用Beck［4］的準(zhǔn)則來(lái)評(píng)估此項(xiàng)研究的合理性、邏輯性和準(zhǔn)確性，以保證研究結(jié)果的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)對(duì)資料的閱讀、分析與綜合后，提煉出3個(gè)主題：復(fù)雜的心理反應(yīng)；疾病相關(guān)知識(shí)缺乏；對(duì)醫(yī)護(hù)人員人文關(guān)懷的感知。

2.1 復(fù)雜的情緒反應(yīng)

2.1.1 緊張、焦慮 在訪談中，每個(gè)病人都表述術(shù)前存在明顯的緊張和焦慮?！坝浀玫谝淮巫哌M(jìn)纖維支氣管鏡室，那時(shí)對(duì)做纖維支氣管鏡檢查和治療不了解，但看著剛做完治療的病人都是面色發(fā)白，鼻涕、眼淚直流，我的心理就特別緊張?！薄白隽诉@么多次的治療，每次都很緊張，特別是當(dāng)你躺在治療臺(tái)上，眼睛透過(guò)紗布看到那個(gè)紅色亮點(diǎn)的時(shí)候，心臟都快跳到嗓子眼了，特別緊張。（聲音低沉）“我在治療的前1d就開(kāi)始緊張，擔(dān)心得都睡不好覺(jué)?！?/p>

2.1.2 痛苦、恐懼 纖維支氣管鏡術(shù)前局部麻醉常規(guī)方法是用2%利多卡因10mL霧化吸入和鼻腔用0.1%丁卡因噴鼻2次或3次。該方法是保證纖維支氣管鏡診治順利完成的有效措施。訪談中大部分病人都談及對(duì)術(shù)前局部麻醉的不適應(yīng)?！懊看戊F化吸入麻醉藥時(shí)，我都會(huì)頭暈、惡心、嘔吐、口周發(fā)麻、全身都起雞皮疙瘩，但為了減輕插管時(shí)的痛苦，我還是會(huì)盡量的多吸（唉聲嘆氣）?！痹谥委熯^(guò)程中當(dāng)纖維支氣管鏡進(jìn)入聲門時(shí)病人會(huì)有一種強(qiáng)烈的窒息感，這讓所有的病人都感到極度的痛苦和恐懼。“每次做治療我最怕的就是那一刻，感覺(jué)自己就要憋死，不受控制的劇烈嗆咳，頓時(shí)腦袋一片空白，頭腦發(fā)脹，眼淚水直流，簡(jiǎn)直太痛苦了，想想毛發(fā)悚然（眼眶濕潤(rùn)）?！薄白鐾暌淮沃委?，我就不想做下一次了，那種感覺(jué)實(shí)在不愿意再想起，就像自己闖了一次鬼門關(guān)（語(yǔ)音顫抖）?！币灿胁糠植∪藢?duì)纖維支氣管鏡治療的并發(fā)癥而感到痛苦和恐懼?！肮茏硬暹M(jìn)體內(nèi)后，壓著鼻中隔很痛，感覺(jué)它就要撕裂開(kāi)了，所以心里一直盼望著治療能夠早點(diǎn)完成，盡快把管子拔出來(lái)呀?。▏@氣）”“每次治療后我的咽喉部總是感覺(jué)脹痛、聲音嘶啞，很不舒服！”

2.1.3 自卑 在訪談中一些病人因?yàn)樽约荷砘紓魅拘约膊《械阶员埃硪恍┎∪藙t因?yàn)樽陨碓诶w維支氣管鏡治療過(guò)程中的痛苦形象而感到自卑，這在文化水平高的病人中尤為明顯?！霸诤蛟\室里經(jīng)常有病人或家屬和你聊天，問(wèn)一些關(guān)于檢查的事情，當(dāng)問(wèn)及什么原因來(lái)治療時(shí)，我都不會(huì)直接回答他們，怕他們聽(tīng)到這個(gè)病就立馬離我遠(yuǎn)遠(yuǎn)的?！薄懊看翁稍谥委熍_(tái)上，我都會(huì)感覺(jué)到一種油然而生的自卑感，管子插進(jìn)我的體內(nèi)，自己表現(xiàn)出的那種極度痛苦的表情，不想讓醫(yī)護(hù)人員看見(jiàn)，不想讓他們看到我最脆弱的一面（目光呆滯）”。

2.2 疾病相關(guān)知識(shí)缺乏

2.2.1 缺乏對(duì)EBTB的早期認(rèn)識(shí) 單純EBTB早期，頑固性、刺激性咳嗽是其最常見(jiàn)的癥狀，咳痰一般較少，多數(shù)病人認(rèn)為支氣管炎而忽視?！拔衣钥人粤?個(gè)月才來(lái)做檢查的，總是以為慢性支氣管炎，一直沒(méi)有引起重視，到最后咳得不行了才來(lái)醫(yī)院?！薄艾F(xiàn)在生活條件好了，以為結(jié)核病離我們很遠(yuǎn)，對(duì)于EBTB我更是聽(tīng)都沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)，要是早點(diǎn)來(lái)檢查，我可能就不要做這么多次的治療，也不用承受這么多的痛苦了（嘆氣）”。

2.2.2 缺乏EBTB后期治療的相關(guān)知識(shí) EBTB常發(fā)生在氣管支氣管黏膜下層，可進(jìn)一步破壞彈力纖維和肌層，最終瘢痕愈合致支氣管狹窄［5］。在訪談中大部分病人都存在不同程度的支氣管狹窄，同時(shí)表現(xiàn)出對(duì)后期治療知識(shí)的缺乏?！搬t(yī)生說(shuō)我的左下葉支氣管進(jìn)不去，后期可能要到更好的醫(yī)院做球囊擴(kuò)張術(shù)或是放入支架，可我對(duì)這些都不了解，只能走一步算一步了（嘆氣）?！薄罢嫦胝J(rèn)識(shí)一個(gè)做過(guò)冷凍或球囊擴(kuò)張等治療的病友，講一講他們的成功的經(jīng)驗(yàn)，免得我每天擔(dān)心氣管狹窄的治療方法是否難受，效果會(huì)怎么樣？”

2.3 對(duì)醫(yī)護(hù)人員護(hù)理人文關(guān)懷的感知 護(hù)理人文關(guān)懷是指具有人文精神的醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的生命與健康、人格與尊嚴(yán)、權(quán)利與需求的真誠(chéng)關(guān)懷和照護(hù)［6］。在訪談中大部分病人都談及在治療過(guò)程中對(duì)醫(yī)務(wù)人員人文關(guān)懷的感受。“她每次在纖維支氣管鏡通過(guò)聲門時(shí)，都會(huì)囑咐我張口呼吸，讓我不要緊張，最讓我感動(dòng)的一句話是‘挺??！過(guò)了這里就好了?！沂谴蛐难劾锔兄x她，沒(méi)有她的鼓勵(lì)我可能堅(jiān)持不到最后?！薄半m然做了很多次了，但每次預(yù)約的時(shí)候他們都會(huì)詳細(xì)地告訴我一些術(shù)前和術(shù)后的注意事項(xiàng)，感覺(jué)他們很關(guān)心我?！薄坝浀糜写沃委熐疤稍谥委熍_(tái)上，她幫我把蓬亂的頭發(fā)捋好，雖然是一個(gè)很小的動(dòng)作，但讓我永遠(yuǎn)記住了她。”“在這么多次的治療中，她做得不會(huì)那么痛苦，通過(guò)聲門的時(shí)候比較快，窒息感沒(méi)那么強(qiáng)烈，后來(lái)都會(huì)事先和她預(yù)約好，對(duì)她特別的信任?！?/p>

3 討論

3.1 重視病人的心理反應(yīng)，對(duì)其提供有效的情感支持纖維支氣管鏡是目前治療EBTB的有效途徑，一方面可清除壞死組織；另一方面通過(guò)局部注射抗結(jié)核藥物，提高病變部位的藥物濃度，使抗結(jié)核藥物直接作用于病灶，增強(qiáng)殺菌能力。但治療前局部麻醉藥的不良反應(yīng)會(huì)讓病人出現(xiàn)頭暈、口周麻木、寒戰(zhàn)等不適；當(dāng)插入纖維支氣管鏡時(shí)可直接對(duì)氣道產(chǎn)生機(jī)械性刺激，從而引起劇烈咳嗽和氣管反射性的收縮或痙攣［7］，使大部分病人對(duì)此項(xiàng)治療存在緊張、恐懼心理［8］。尤其當(dāng)支氣管鏡通過(guò)聲門時(shí)，讓病人感覺(jué)非常痛苦，使治療工作難以進(jìn)行，即使完成治療也留下痛苦的記憶［9］。本研究通過(guò)對(duì)病人的深度訪談，感受到他們緊張、焦慮、痛苦、恐懼的負(fù)性心理體驗(yàn)，其中很多病人不愿意再次回憶他們痛苦的經(jīng)歷，甚至部分病人因?yàn)橥纯嗟能|體反應(yīng)而產(chǎn)生自卑心理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心傾聽(tīng)病人的身心體驗(yàn)，提高自身的操作技能，減輕病人的軀體痛苦，并及時(shí)疏導(dǎo)心理問(wèn)題，同時(shí)為其搭建各種有利身心的平臺(tái)，例如小組討論、同伴教育等方式，鼓勵(lì)病人之間互相交流，減輕他們的負(fù)性情緒反應(yīng)。

3.2 加大宣傳教育力度，提高病人對(duì)EBTB相關(guān)知識(shí)的知曉率 由于大多數(shù)EBTB的病變局限于氣管、支氣管內(nèi)膜，結(jié)核的癥狀、體征表現(xiàn)不典型，導(dǎo)致病人病情診斷和治療的延誤。本組幾乎所有的病人在患病之前并不了解EBTB，甚至有病人認(rèn)為結(jié)核病已經(jīng)在人類疾病中消除。因此，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)EBTB的宣傳力度，提高人們對(duì)EBTB知識(shí)的知曉率，以減少就診及確診延誤。同時(shí)在發(fā)病后4個(gè)月～6個(gè)月中68%病人會(huì)造成氣管、支氣管狹窄，并且隨著病程的延長(zhǎng)有增長(zhǎng)的趨勢(shì)［10］，而目前臨床對(duì)于氣管狹窄有效的治療方法有高頻電灼、低溫冷凍和球囊擴(kuò)張等方法，但是病人普遍對(duì)這些知識(shí)知之甚少，對(duì)其有急切的需求。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病人需求的特點(diǎn)，通過(guò)各種途徑，為其提供連續(xù)的信息支持。

3.3 順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，提倡護(hù)理人文關(guān)懷 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)心理和社會(huì)因素對(duì)人類健康的影響，肯定精神關(guān)懷對(duì)健康的意義，體現(xiàn)了人文關(guān)懷的精神實(shí)質(zhì)，即注重生命內(nèi)在質(zhì)量的關(guān)懷，注重對(duì)人的關(guān)懷［11］。護(hù)理人文關(guān)懷具體體現(xiàn)在服務(wù)態(tài)度、知識(shí)、技能及與病人接觸的全過(guò)程。本研究大部分病人講述了醫(yī)務(wù)人員人文關(guān)懷對(duì)自身的重要意義，雖然有的只是一句簡(jiǎn)單的話語(yǔ)，一個(gè)很細(xì)微的動(dòng)作，但讓病人體會(huì)到醫(yī)護(hù)人員對(duì)他們的尊重、關(guān)愛(ài)和關(guān)注，同時(shí)也增強(qiáng)了他們戰(zhàn)勝疾病的信心。因此，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員人文觀念的培養(yǎng)，倡導(dǎo)人性化服務(wù)理念。

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