3D高清腹腔鏡成像系統(tǒng)在泌尿外科手術(shù)中的初步應(yīng)用▲

李化升 羅 超 楊 華 阮 巧 王志梅

(廣西玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院泌尿外科，玉林市 537000，E-mail:yllhuasheng@aliyun．com)

隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大，對(duì)設(shè)備的要求越來越高，2D平面圖像的視覺差及操作空間也越來越顯示出不足而限制了其應(yīng)用。為適應(yīng)技術(shù)的需要，國外最新研制的3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)已得到同行專家的認(rèn)可，該技術(shù)于2012年8月引進(jìn)我國，臨床應(yīng)用也得到國內(nèi)同行專家的認(rèn)同，正在逐漸普及應(yīng)用。3D高清腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)在手術(shù)操作時(shí)需要戴一副偏光眼鏡(3D眼鏡)即可手術(shù)操作，還原了真實(shí)視覺中的三維立體手術(shù)視野，使術(shù)野有一定的深度和層次，不同層面的血管、神經(jīng)和組織間隙之間的立體感更強(qiáng)，解剖位置更明確。我院2014年2～5月應(yīng)用STORZ 3D高清腹腔鏡成像系統(tǒng)成功完成泌尿系統(tǒng)手術(shù)14例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組14例患者，男6例，女8例，年齡20～70(51．36±16．84)歲。左腎上腺皮質(zhì)腺瘤2例(庫欣氏綜合征1例，無功能腺瘤1例)，右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤1例(腫瘤直徑4～8 cm)，腎癌2例(左、右側(cè)各1例，腫瘤直徑5～7 cm)，左腎重度積水并自發(fā)性破裂出血、無功能腎1例(腎臟直徑19 cm×11．5 cm)，左腎重度積水、左輸尿管結(jié)石、無功能腎1例(腎臟直徑13 cm×10．5 cm)，右側(cè)膿腎、右輸尿管結(jié)石、無功能腎 1例(腎臟直徑19 cm×12．5 cm)，右側(cè)膿腎、右腎盂輸尿管連接部術(shù)后狹窄閉鎖、無功能腎1例(腎臟直徑19．5 cm×12．0 cm)，右腎盂輸尿管連接部狹窄(UPJ)1例，雙腎積膿(重度)、雙腎結(jié)石、右輸尿管結(jié)石、左輸尿管中段(第二狹窄)狹窄閉鎖1例，結(jié)腸癌術(shù)后右輸尿管粘連梗阻1例，右輸尿管結(jié)石1例，膀胱癌1例。

1．2 手術(shù)方法 本組14例患者均采取氣管插管全麻。采用德國STORZ 3D高清腹腔鏡成像系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)不同疾病種類采取相應(yīng)的術(shù)式。具體手術(shù)術(shù)式與傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式相同，參照經(jīng)典的手術(shù)方式完成各種手術(shù)［1］。術(shù)者及助手在手術(shù)過程中均佩戴3D眼鏡，在三維立體手術(shù)視野下完成手術(shù)。主要術(shù)式有右腎癌根治術(shù)、左腎癌根治術(shù)、無功能腎(膿腎)切除術(shù)、腎上腺腫瘤切除術(shù)、輸尿管狹窄段切除再吻合術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)、根治性全膀胱切除術(shù)等。

1．3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及輸尿管吻合時(shí)間、輸尿管縫合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等。

2 結(jié)果

14例患者均在3D高清腹腔鏡成像系統(tǒng)下順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間29～246(152．58±45．60)min。其中經(jīng)腹后腔入路行腎上腺腫瘤切除術(shù)、根治性腎切除術(shù)、單純性腎切除術(shù)、包膜下腎切除術(shù)、腎盂輸尿管成形術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)時(shí)間分別為29～130 min、46～90 min、60 ～125 min、145 min、120 min、55 min;經(jīng)腹腔入路行輸尿管狹窄閉鎖段切除再吻合術(shù)、輸尿管粘連松解術(shù)、根治性全膀胱切除術(shù)時(shí)間分別為 140 min、45 min、246 min。腎盂輸尿管成形吻合時(shí)間90 min，輸尿管端端吻合時(shí)間44 min，輸尿管縫合時(shí)間10 min。術(shù)中出血量10～450(147．70 ±91．09)ml，術(shù)中輸血 1 例，為左腎重度積水并自發(fā)性破裂出血、無功能腎患者，術(shù)前急查血紅蛋白已下降至30 g/L。術(shù)后住院時(shí)間6～15 d，平均8．5 d。無并發(fā)癥發(fā)生，無1例因手術(shù)死亡。

3 討論

現(xiàn)代外科的發(fā)展離不開科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，新的設(shè)備和技術(shù)推動(dòng)微創(chuàng)理念的不斷豐富和擴(kuò)展，目前微創(chuàng)腹腔鏡術(shù)式已經(jīng)成為許多外科疾病的首選術(shù)式，在外科領(lǐng)域得到了普及。經(jīng)過近年的發(fā)展，泌尿外科腹腔鏡技術(shù)已有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，就手術(shù)范圍和難度而言，已經(jīng)達(dá)到了普通外科、婦產(chǎn)科同等的水平［1］。目前，腹腔鏡機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)已經(jīng)在歐美發(fā)達(dá)國家廣泛應(yīng)用于臨床，大大提高手術(shù)的安全性、精確性和穩(wěn)定性，大有取代傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的勢(shì)頭［2］。但腹腔鏡機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)還存在很多亟待完善的地方，如觸覺反饋體系、術(shù)前及術(shù)中裝配耗時(shí)較長(zhǎng)、昂貴的系統(tǒng)購置費(fèi)用以及后期維修保養(yǎng)費(fèi)等使該系統(tǒng)的臨床應(yīng)用難以普及［3］。近年研發(fā)的3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)同樣擁有立體視野，雖然缺少機(jī)械手臂，但成本明顯下降，其價(jià)格只有機(jī)器人系統(tǒng)的1/5～1/10，且沒有額外的手術(shù)耗材費(fèi)用，不增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，在歐美地區(qū)的應(yīng)用得到廣泛認(rèn)可。2012年8月該手術(shù)系統(tǒng)被引進(jìn)我國，在國內(nèi)數(shù)家大醫(yī)院開展，也得到初步認(rèn)可。

2D腹腔鏡呈現(xiàn)的是2D平面圖像，分辨率低，圖像失真，組織結(jié)構(gòu)之間缺乏縱深和立體感，術(shù)者操作時(shí)通過器械接觸器官組織或者器械之間相互接觸明確位置和深度，增加手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，甚至可能會(huì)增加并發(fā)癥。而3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)彌補(bǔ)了2D腹腔鏡的不足。3D高清腹腔鏡系統(tǒng)的基礎(chǔ)原理是利用人眼的仿生學(xué)原理:(1)建立左右圖像，在顯示設(shè)備上呈現(xiàn)左右圖像;(2)阻礙右眼接受左眼圖像的信號(hào)，同時(shí)阻礙左眼接受右眼圖像的信號(hào)，立體成像生成。具體步驟包括:(1)收集圖像，獨(dú)特的左右分離式雙通道鏡片系統(tǒng)，能對(duì)同一物體收集左、右兩束具有極小差異的影像;(2)處理圖像，特殊的視頻信號(hào)控制器可以同時(shí)將左、右兩路視頻信號(hào)在時(shí)間上快速、交替、無交叉地在顯示器上顯示;(3)呈現(xiàn)圖像，在視頻同步信號(hào)的作用下，改變液晶調(diào)制屏的偏振狀態(tài)，使得液晶調(diào)制屏的兩個(gè)不同偏振調(diào)制狀態(tài)分別與左、右兩路光學(xué)系統(tǒng)所獲得的顯示在顯示器上的圖像同時(shí)呈現(xiàn)在屏幕上。這樣，當(dāng)外科醫(yī)師佩戴上一副左右眼鏡與液晶屏幕偏振狀態(tài)一致的無源偏振眼鏡時(shí)，左右眼只能接收左右鏡片系統(tǒng)內(nèi)的圖像，就像用雙眼在看實(shí)際物體一樣，獲得物體的空間縱深感覺，產(chǎn)生3D 視覺效果［4］。

3D腹腔鏡成像系統(tǒng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì):(1)圖像立體感。3D高清圖像第一感覺是術(shù)野變深了，換句話說圖像變立體了。改善了手術(shù)操作醫(yī)生對(duì)深度的感知［5］，使術(shù)者更好地判斷臟器、組織、血管的結(jié)構(gòu)、形態(tài)、比鄰之間的層次。而在二維屏幕上，它們之間的關(guān)系則呈現(xiàn)在同一平面上，對(duì)辨認(rèn)、定位、操作增加難度，可能會(huì)導(dǎo)致出血量增加、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至增加并發(fā)癥，影響手術(shù)效果［6］。本組患者應(yīng)用該系統(tǒng)處理腎蒂血管、腎上腺中央靜脈、腹膜返折時(shí)就很清晰、立體，易于辨認(rèn)。(2)放大術(shù)野。該系統(tǒng)還原了真實(shí)視覺立體手術(shù)視野，對(duì)器官、組織、血管有4倍放大作用，可精確查找、切除病變部位，提高術(shù)中操作的精確度。Kong 等［9］、Storz等［10］的觀察結(jié)果也得出同樣的結(jié)論，認(rèn)為3D腹腔鏡系統(tǒng)手術(shù)還原真實(shí)的立體空間，使腹腔鏡初學(xué)者更易掌握。

3D腹腔鏡成像系統(tǒng)技術(shù)的不足及注意事項(xiàng):(1)鏡頭不能旋轉(zhuǎn)。30°3D腹腔鏡鏡頭與視頻線之間是固定的，鏡頭不能旋轉(zhuǎn)以側(cè)視，術(shù)中如遇到術(shù)野解剖部位欠佳時(shí)，只能通過倒轉(zhuǎn)鏡頭以獲得最佳視野。(2)3D腹腔鏡具有4倍的放大作用，使視野景深增加，而實(shí)際解剖結(jié)構(gòu)等比例放大，雖不屬于失真，手術(shù)者要熟悉組織解剖結(jié)構(gòu)，操作中注意矯正視覺偏差，這樣才可對(duì)組織器官進(jìn)行準(zhǔn)確分離和縫合［2］。(3)易視覺疲勞。佩戴3D眼鏡進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后術(shù)者可能會(huì)有不同程度的視覺疲勞、頭痛以及身體不適等表現(xiàn)，這可能與手術(shù)過程中立體視覺和平面視覺頻繁切換有關(guān)［11］。(4)雙眼不適。手術(shù)剛開始進(jìn)鏡時(shí)雙眼處于不適應(yīng)階段，分離目標(biāo)反光又會(huì)刺激眼睛導(dǎo)致雙眼不適，因此應(yīng)將鏡頭與分離目標(biāo)或組織保持一定距離，以減少雙眼不適。(5)注意防止術(shù)者頭暈。術(shù)中需要清除術(shù)野的血凝塊時(shí)，盡量避免吸引器來回快速晃動(dòng)，以免引起術(shù)者頭暈。(6)注意3D手術(shù)錄像的播放效果。3D手術(shù)錄像需要有專門3D的刻錄系統(tǒng)，也需要有專門3D播放系統(tǒng)，播放的錄像需佩戴3D眼鏡觀看才呈現(xiàn)出3D效果，否則3D手術(shù)采用普通刻錄系統(tǒng)刻錄，播放出來的畫面亦只能是2D畫面。

目前臨床上腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)開放性手術(shù)而成為主流手術(shù)。2D腹腔鏡手術(shù)在臨床上已廣泛應(yīng)用，純3D高清腹腔鏡成像系統(tǒng)也逐漸應(yīng)用于臨床，它能提供清晰、立體的手術(shù)野空間，定位準(zhǔn)確，有較好的應(yīng)用前景。

［1］ 張 旭，傅 斌．腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科中的應(yīng)用進(jìn)展［J］．臨床泌尿外科雜志，2007，15(1):29 －32．

［2］ 黃 ?。M(jìn)國際微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，積極開展3D腹腔鏡手術(shù)［J］．中華泌尿外科雜志，2013，34(10):725 －726．

［3］ 黃志強(qiáng)．21世紀(jì)外科從2D到3D-從腹腔鏡到機(jī)器人［J］．中華普通外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2010，4(3):1－4．

［4］ 沈旭東，梁朝朝．3D腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用［J］．中華泌尿外科雜志，2013，34(9):712 －714．

［5］ Honeck P，Wendt-Nordahl G，Rassweiler，et al．Three-dimensional laparoscopic imaging improves surgical performance on standardized ex-vivo laparoscopic tasks［J］．J Endourol，2012，26(8):1 085 －1 088．

［6］ Chan AC，Chung SC，Yim AP，et al．Comparison of two-dimensional vs three-dimensional camera systems in laparoscopic surgery［J］．Surg Endosc，1997，11(5):438 －440．

［7］ 李漢忠，張玉石，張學(xué)斌，等．3D腹腔鏡系統(tǒng)在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用［J］．中華泌尿外科雜志，2013，34(5):325－328．

［8］ Smith R，Day A，Rockall T，et al．Advanced stereoscopic projection technology significantly improves novice performance of minimally invasive surgical skills［J］．Surg Endosc，2012，26(6):1 522 －1 527．

［9］ Kong SH，Oh BM，Yoon H，et al．Comparison of two-and three-dimensional camera systems in laparoscopic performance:a novel 3D system with one camera［J］．Surg Endosc，2010，24(5):1 132 －1 543．

［10］ Storz P，Buess GF，Kunert W，et al．3D HD versus 2D HD:surgical task efficiency in standardized phantom tasks［J］．Surg Endosc，2012，26(5):1 454 －1 460．

［11］ Hana GB，Shimi SM，Cuschieri A．Randomised study of influence of two-dimensional versus three-dimensional imaging on performance of laparoscopic cholecystectomy［J］．Lancet，1998，351(9 098):248 －251．