蝎竭中藥膏外用聯(lián)合腔內(nèi)激光閉塞術(shù)治療下肢靜脈曲張性潰瘍66例臨床觀察

蝎竭中藥膏外用聯(lián)合腔內(nèi)激光閉塞術(shù)治療下肢靜脈曲張性潰瘍66例臨床觀察

王鵬楊飛

(江蘇省無(wú)錫市第三人民醫(yī)院介入科，江蘇無(wú)錫214000)

【摘要】目的觀察蝎竭藥膏外用結(jié)合腔內(nèi)激光閉塞術(shù)治療下肢靜脈曲張性潰瘍臨床療效。方法蝎竭中藥膏結(jié)合激光腔內(nèi)閉塞術(shù)治療下肢大隱靜脈曲張繼發(fā)潰瘍66 例，患者入院后先行蝎竭中藥膏外用及抗感染治療，潰瘍愈合后為避免潰瘍復(fù)發(fā)，再行靜脈激光腔內(nèi)閉塞術(shù)以治本。結(jié)果66例靜脈曲張均得以祛除，術(shù)后2周CT造影顯示大隱靜脈及淺表靜脈團(tuán)均閉塞，且術(shù)后1年隨訪無(wú)復(fù)發(fā)潰瘍。結(jié)論蝎竭中藥膏外用結(jié)合腔內(nèi)激光閉塞術(shù)治療下肢靜脈曲張性潰瘍能快速愈合傷口、祛除靜脈曲張，標(biāo)本兼治。

【關(guān)鍵詞】下肢靜脈曲張；腿潰瘍；中西醫(yī)結(jié)合療法

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.04.007

【中圖分類(lèi)號(hào)】R543.605.8；R751.058

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2015)04-0501-03

Abstract【】ObjectiveTo observe the clinical effects of Xiejie Chinese medicine ointment topical combined with intracavity laser occlusion on variceal ulcer of lower exthemities.Methods66 patients with great saphenous vein of lower limb varicose secondary ulcer were treated by Xiejie Chinese medicine ointment topical combined with intracavity laser occlusion.Patients after admission were the first in Xiejie Chinese medicine ointment for external use and anti-infection treatment.To avoid the ulcer recurrence after ulcer healing，laser cavity vein occlusion was carried on.ResultsVaricose veins of 66 patients were dispelled，CT angiography of 2 weeks after surgery showed great saphenous vein and superficial vein group were blocked,there were no postoperative ulcer recurrence at one year follow-up.ConclusionThe application of Xiejie Chinese medicine ointment topical combined with intracavity laser occlusion on variceal ulcer of lower extremities can rapid wound healing,eliminate varicose veins,treat both manifestation and root cause of disease.

作者簡(jiǎn)介：王鵬(1981—)，男，主治醫(yī)師，碩士。從事外周血管疾病介入臨床研究。

收稿日期：(2014-02-24)

Observation of Xiejie Chinese medicine ointment topical combined with intracavity laser occlusion on variceal ulcer of lower extremitiesWANGPeng，YANGFei.ThirdPeople'sHospitalofWuxiCityinJiangsuProvince，Jiangsu，Wuxi214000

【Key words】Lower limb varicosity；Leg ulcers；Combined therapy of Chinese and Western medicine

下肢靜脈曲張性潰瘍(variceal ulcer of lowerextremities，VULE)是臨床常見(jiàn)的周?chē)懿。话愫冒l(fā)于踝上及足靴區(qū)，中醫(yī)稱(chēng)之為臁瘡。潰瘍常年不愈或愈后復(fù)發(fā)，是頑疾之一，治療棘手。國(guó)外統(tǒng)計(jì)VULE的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率分別為0.5%～3%、67%，10年以上靜脈曲張病史的潰瘍發(fā)生率為10%[1]。該病西醫(yī)治療采取抗生素、水凝膠、生長(zhǎng)因子等外用，只能暫時(shí)控制潰瘍面的進(jìn)一步腐爛和壞死，無(wú)法有效地促進(jìn)其生肌長(zhǎng)肉，傷口難愈合。中醫(yī)外治法源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，效果明顯，傳統(tǒng)的外用煨膿長(zhǎng)肉中藥有很好生長(zhǎng)肉芽功效，但愈后可能復(fù)發(fā)。腔內(nèi)激光閉塞術(shù)治療靜脈曲張創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效佳，不易復(fù)發(fā)[2]。2011-07—2013-07，我們應(yīng)用蝎竭中藥膏外敷聯(lián)合腔內(nèi)激光閉塞術(shù)(EVLT)治療VULE 66例，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《外科學(xué)》[3]確診。①多見(jiàn)于教師、紡織工、售貨員、交警等經(jīng)常從事站立工作者，較久靜脈曲張病史。②臨床表現(xiàn)：患者在站立稍久后，病肢有痠脹、麻木、困乏、沉重感，容易疲勞，平臥休息后或抬高患肢后，上述癥狀消失?；颊哒玖r(shí)，病肢淺靜脈隆起、擴(kuò)張、迂曲，甚至卷曲成團(tuán)，一般小腿和足踝部明顯。病程長(zhǎng)，足靴區(qū)皮膚萎縮、脫屑、色素沉著，常伴靜脈炎、濕疹及慢性潰瘍等。③下肢靜脈功能檢查：B超、數(shù)字減影血管造影(DSA)、CT檢查有大小隱靜脈瓣膜功能不全，大隱靜脈、小隱靜脈與深靜脈之間交通支瓣膜功能不全表現(xiàn)。

1.1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)外科學(xué)》[4]，辨證多為氣虛血瘀型：證以下肢內(nèi)側(cè)活動(dòng)性潰瘍，青筋隆起，如蚯蚓狀，于站立時(shí)明顯為主要表現(xiàn)，伴疼痛、困重、乏力、舌淡苔白，有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀。

1.2一般資料本組66例均為我院介入科住院患者，男37例，女29例；年齡51～83歲，平均(58.7±5.4)歲；下肢靜脈曲張病程4～32年，潰瘍病程6個(gè)月～2.0年。主要臨床表現(xiàn)為大隱靜脈引流區(qū)不同程度迂曲成團(tuán)的淺靜脈曲張，小腿皮膚色素沉著，小腿內(nèi)側(cè)足靴區(qū)活動(dòng)性潰瘍，潰瘍直徑2.5～4.2 cm，按1994 年美國(guó)靜脈論壇國(guó)際專(zhuān)家特別委員會(huì)(CEAP)分級(jí)法[5]均為C6級(jí)(皮膚改變加活動(dòng)期潰瘍)。所有患者彩超檢查患側(cè)股淺靜脈及大隱靜脈均存在不同程度返流(返流時(shí)間>0.5 s)，并且明確患肢深靜脈通暢。患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，踝肱指數(shù)>0.8，可除外動(dòng)脈缺血性潰瘍。

1.3治療方法全身治療包括抗感染、改善微循環(huán)治療。入院病變部位做傷口分泌物菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素。若培養(yǎng)有真菌用制霉素膏外抹。局部治療：患者取舒適體位，病變部位用碘伏、雙氧水、甲硝唑等沖洗傷口換藥，必要時(shí)蠶食清創(chuàng)、引流等綜合治療，后用蝎竭中藥膏及利凡諾敷料覆蓋。蝎竭中藥膏組成：全蝎50 g，血竭50 g，冰片50 g，輕粉20 g，蜂膠30 g，麻油200 mL，凡士林100 g。為我院院內(nèi)無(wú)菌制劑。功效：祛腐生肌，清熱解毒。每次視傷面大小外用2～15 g，全面覆蓋傷口為宜，每日1次。外用無(wú)菌紗布或利凡諾紗布覆蓋，用脫敏膠帶固定，或包扎。至創(chuàng)面結(jié)痂無(wú)滲液時(shí)，B超、DSA、CT造影明確深靜脈通暢。蝎竭中藥膏外用治療1周內(nèi)均可觀察到創(chuàng)面出現(xiàn)紅色肉芽組織，創(chuàng)面滲出明顯減少。于開(kāi)始治療4～30 d，創(chuàng)面即可結(jié)痂，隨后行腔內(nèi)激光閉塞術(shù)。其中1例患者傷口較大，20 d不能愈合，瘡面清潔，肉芽生長(zhǎng)可，予先行腔內(nèi)激光閉塞術(shù)，后于門(mén)診每日換藥，13 d后愈合。

腔內(nèi)激光閉塞術(shù)采用英國(guó)達(dá)美德靜脈曲張激光治療系統(tǒng)、Cook穿刺針、導(dǎo)管鞘、5 F直頭導(dǎo)管、0.035黑泥鰍導(dǎo)絲。技術(shù)參數(shù)：波長(zhǎng)810 nm/980 nm，激光發(fā)射功率12/10 W、8/6 W(1 s脈沖，1 s間歇)。術(shù)前評(píng)估無(wú)禁忌證，可接受腔內(nèi)激光閉塞術(shù)治療。腔內(nèi)激光閉塞術(shù)前須用記號(hào)筆按曲張靜脈走行作好標(biāo)記。采用連續(xù)硬膜外麻醉，用18 G穿刺針穿刺內(nèi)踝大隱靜脈，置入5 F導(dǎo)管鞘，經(jīng)鞘置入0.035超滑導(dǎo)絲及5 F直頭導(dǎo)管，至腹股溝韌帶下方2～4 cm處，置換入激光纖維。打開(kāi)激光治療儀并調(diào)暗手術(shù)室亮度，這時(shí)可見(jiàn)激光光纖頭端紅色指示燈光，將激光光纖頭端露出導(dǎo)管5 cm以上，并再次準(zhǔn)確定位激光光纖頭端位于腹股溝韌帶下方2～4 cm處的大隱靜脈內(nèi)后，術(shù)者用手指按緊激光光纖頭端紅色指示燈光處皮膚，壓扁大隱靜脈，以810 nm波長(zhǎng)、8 W功率發(fā)射脈沖激光，持續(xù)1 s，間隔1 s，自大隱靜脈近端向遠(yuǎn)端回抽光纖，每次回抽0.5～1.0 cm，同時(shí)，助手壓迫已治療的大隱靜脈，以促使靜脈閉合。對(duì)部分患者小腿內(nèi)踝處潰瘍嚴(yán)重，無(wú)法進(jìn)行內(nèi)踝部大隱靜脈穿刺者，按術(shù)前標(biāo)記穿刺膝關(guān)節(jié)稍上方大隱靜脈或經(jīng)腹股溝隱股點(diǎn)稍下方逆行穿刺大隱靜脈，成功后導(dǎo)入激光光纖行激光閉塞術(shù)。對(duì)小腿淺表曲張靜脈采用多點(diǎn)穿刺，導(dǎo)入光纖，以6 W功率激光行腔內(nèi)閉塞術(shù)。術(shù)后患肢彈力繃帶包扎2周。以后穿循序壓力彈力襪3個(gè)月。

所有患者均順利完成EVLT術(shù)[6]，有1例為2年前曾行燒傷后植皮術(shù)，來(lái)我科行激光閉塞術(shù)后灼傷，隨后出現(xiàn)潰瘍，我們每日用新潔爾滅搽洗，蝎竭中藥膏、利凡諾外用，傷口10 d愈合。另1例發(fā)現(xiàn)小腿少量曲張淺靜脈殘留，于門(mén)診激光處理后消失。所有患者延期隨訪中均未見(jiàn)潰瘍復(fù)發(fā)。

1.4關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)術(shù)前標(biāo)記曲張靜脈體表走行。穿刺技術(shù)、導(dǎo)管導(dǎo)絲交換技術(shù)。操作方法是18 G穿刺針穿刺內(nèi)踝前方大隱靜脈，置入5 F導(dǎo)管鞘，經(jīng)鞘置入0.035超滑導(dǎo)絲及5 F直頭導(dǎo)管，至腹股溝韌帶下方2～5 cm處，置換入激光纖維。

1.5注意事項(xiàng)按術(shù)前標(biāo)記穿刺成功后導(dǎo)入激光光纖以8 W功率行激光閉塞術(shù)。下行至膝改6 W功率，對(duì)小腿淺表曲張靜脈采用多點(diǎn)穿刺，導(dǎo)入光纖，以6 W功率激光行腔內(nèi)閉塞術(shù)。

1.6可能的意外情況及處理方案部分瘤樣擴(kuò)張反復(fù)燒灼閉塞，可能皮膚灼傷。灼傷后每日外用蝎竭中藥膏換藥，直至病愈。

1.7治療時(shí)間及療程換藥于手術(shù)治療5～30 d，創(chuàng)面即可結(jié)痂，隨后行腔內(nèi)激光閉塞術(shù)。手術(shù)時(shí)間：手術(shù)單肢2 h，雙下肢3～4 h。所有患者分別于術(shù)后2周及3個(gè)月到我院門(mén)診復(fù)查，觀察潰瘍及下肢曲張靜脈恢復(fù)情況，并行患肢血管彩超檢查。長(zhǎng)期通過(guò)電話不定期隨訪。

2結(jié)果

接受該結(jié)合治療的66例患者靜脈曲張得以去除，術(shù)后2周CT造影顯示大隱靜脈及淺表靜脈團(tuán)均閉塞，且術(shù)后1年隨訪無(wú)復(fù)發(fā)潰瘍。

3討論

VULE多因久站久立或長(zhǎng)期負(fù)擔(dān)重物，耗損正氣，氣滯血瘀，濕壅于下，化熱肉腐，濕熱下注，皮膚潰爛而成潰瘍，每因外傷、濕疹、蟲(chóng)咬或接觸某些化學(xué)物質(zhì)而誘發(fā)，或伴真菌濕毒之邪，經(jīng)久不愈。瘀虛為本，腐爛為標(biāo)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，VULE多繼發(fā)于下肢靜脈曲張、深靜脈瓣膜功能不全或下肢深靜脈血栓形成等倒流性疾病或回流障礙性疾病，病機(jī)為下肢淺靜脈曲張—深靜脈瓣膜功能不全—交通支返流—下肢靜脈高壓—潰瘍形成[7]。

長(zhǎng)期下肢靜脈曲張常導(dǎo)致足靴區(qū)慢性潰瘍形成，合并潰瘍周?chē)つw營(yíng)養(yǎng)性變化及各種致病菌感染。我們自制的蝎竭中藥膏外敷，臨床證明有很好的促進(jìn)潰瘍愈合作用，但并未消除引起潰瘍的根本原因，易復(fù)發(fā)。潰瘍愈合(治標(biāo))后若不及時(shí)手術(shù)治療靜脈曲張、解決血液淤積，仍有巨大再發(fā)潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)[8]。故須再行EVLT術(shù)(治本)。激光閉塞術(shù)微創(chuàng)、康復(fù)快、低風(fēng)險(xiǎn)，其原理在于激光光纖末端產(chǎn)生熱效應(yīng)，使周?chē)t蛋白吸收熱量產(chǎn)生蒸汽氣泡，致靜脈內(nèi)膜廣泛熱損傷和收縮，導(dǎo)致靜脈血栓形成、閉塞，此后靜脈逐漸纖維化并被吸收，取得了與外科剝脫術(shù)相同效果。

我們認(rèn)為“臁瘡”創(chuàng)面腐肉未去，新肉未生之時(shí)多因濕熱、氣滯、血瘀，致使肢端氣血供養(yǎng)減少，皮肉無(wú)法生長(zhǎng)。蝎竭中藥膏以血竭性味甘、咸、平，外用既能活血祛瘀，疏通脈絡(luò)，又能生肌斂瘡，促進(jìn)瘡面的修復(fù)，用以為君藥。以全蝎外用熄風(fēng)通絡(luò)，解毒止痛；輕粉祛腐收斂生?。槐鍩嶂雇磾刊?，共為臣藥。蜂膠外用善潤(rùn)諸藥之燥，有解毒止痛、生肌斂瘡功效，為佐藥。加入麻油、凡士林使藥，增強(qiáng)藥物的潤(rùn)膚生肌之力。諸藥合用，共奏活血祛腐、潤(rùn)膚生肌收口之效。創(chuàng)面應(yīng)用蝎竭膏后能有效地中和創(chuàng)面的酸性滲出物，減少滲出，并能保持創(chuàng)面不受感染，保持創(chuàng)面干燥，快速結(jié)痂；能促進(jìn)上皮增生和肉芽生長(zhǎng)，減輕瘢痕形成程度；能局部止痛，改善血液循環(huán)。

蝎竭中藥膏外敷聯(lián)合腔內(nèi)激光閉塞術(shù)治療VULE能快速愈合傷口，去除靜脈曲張，標(biāo)本兼治，療效滿意。且微創(chuàng)，操作簡(jiǎn)單，使用方便，康復(fù)快，美觀，在臨床上有很強(qiáng)的可操作性和推廣應(yīng)用價(jià)值。

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(本文編輯：董軍杰)

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