降鈣素原在兒科感染性疾病中的應(yīng)用

金小麗　鄭媛媛

摘要：目的 介紹降鈣素原（PCT）對(duì)兒科感染性疾病的臨床意義。方法 查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)PCT的來(lái)源、代謝特點(diǎn)、生成及釋放的調(diào)節(jié)、生物學(xué)作用機(jī)制及臨床意義做一簡(jiǎn)要概述。結(jié)果 PCT在兒科常見(jiàn)疾病中應(yīng)用廣泛。結(jié)論 在兒科廣泛開(kāi)展PCT檢測(cè)，有重要的臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞：降鈣素原；兒科；臨床意義

降鈣素原（ procalcitonin，PCT）是降鈣素的激素原，當(dāng)細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染嚴(yán)重或機(jī)體的臟器功能嚴(yán)重衰竭，它在血漿中的水平會(huì)迅速升高，因?yàn)槠鋵?duì)自身免疫或病毒感染不會(huì)有明顯變化，局部輕微感染也不會(huì)引起其升高，所以根據(jù)血清降鈣素原的檢測(cè)可以準(zhǔn)確診斷細(xì)菌感染。兒童是感染性疾病發(fā)生的高危人群，抗生素的不合理應(yīng)用或病情嚴(yán)重時(shí)無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確診斷是治療兒科感染性疾病的難題，通過(guò)病原學(xué)檢測(cè)將疑似感染患兒的疑似標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)分離時(shí)間長(zhǎng)、分離度低，一定程度上延長(zhǎng)了患兒的診治時(shí)間，因此PCT的檢測(cè)顯得尤為重要。PCT 作為細(xì)菌感染的早期標(biāo)志物廣泛應(yīng)用于感染性疾病的診斷和鑒別診斷，2001 年國(guó)際膿毒癥會(huì)議的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)已把PCT 作為診斷指標(biāo)之一[1]。近年來(lái)，PCT在兒科中的應(yīng)用日漸廣泛，本文結(jié)合PCT 在兒科感染性疾病中的研究進(jìn)展綜述如下。

1 PCT 的分子結(jié)構(gòu)及生物來(lái)源及代謝特點(diǎn)

PCT 是降鈣素的前肽糖蛋白，正常生理狀態(tài)下，健康人甲狀腺C細(xì)胞是合成PCT的主要細(xì)胞來(lái)源。血清PCT的濃度極低（10～50 pg/ml），常規(guī)的方法檢測(cè)不到。在病理狀態(tài)下，如髓質(zhì)甲狀腺腫瘤或其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、嚴(yán)重細(xì)菌感染、膿毒癥等等，PCT 的血清濃度大幅增高，可>10 ng/ml。PCT水平升高受到多種炎性細(xì)胞因子和細(xì)菌毒素的調(diào)節(jié)。細(xì)菌內(nèi)毒素是主要誘導(dǎo)和刺激PCT產(chǎn)生的因子，當(dāng)正常人體靜脈注射小劑量?jī)?nèi)毒素，2 h后可檢測(cè)出血漿PCT濃度，在6～8 h快速增高，12～48 h達(dá)到濃度的峰值，在48h以后逐漸下降并恢復(fù)至正常[2]。血漿中的PCT穩(wěn)定，標(biāo)本在室溫下24 h后PCT濃度約下降12%，4℃時(shí)下降6%。PCT被特異性的蛋白酶降解，其在循環(huán)中的半衰期是25～30 h。腎功能異?；颊咧蠵CT 的清除半衰期無(wú)顯著延長(zhǎng)。

2 PCT的生物學(xué)作用及特性

PCT的生物學(xué)作用，除了明確其對(duì)血漿鈣水平起作用外，其他作用均未能明確。細(xì)菌感染時(shí)PCT濃度升高，而在手術(shù)創(chuàng)傷、病毒感染，局部炎癥時(shí)保持低水平，這種變化迅速而且穩(wěn)定，是PCT有別于其他指標(biāo)的特征之一，是區(qū)別病毒感染和細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)。許多學(xué)者研究也發(fā)現(xiàn)，全身性細(xì)菌、真菌和寄生蟲感染時(shí)，PCT 水平異常增高，增高的程度與感染的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)，在全身性細(xì)菌感染和膿毒癥鑒別診斷、預(yù)后判斷、療效觀察等方面有很高的臨床價(jià)值。PCT 濃度的升高不受機(jī)體免疫抑制狀態(tài)的影響。當(dāng)機(jī)體處于嚴(yán)重的細(xì)菌感染時(shí)，即使患者處于免疫抑制狀態(tài)或尚無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，血漿中PCT 濃度也可明顯升高，其升高程度與感染的嚴(yán)重度呈正相關(guān)。

3 PCT的臨床意義

3.1降鈣素原在新生兒敗血癥中的應(yīng)用價(jià)值 新生兒敗血癥是病原菌侵入嬰兒血循環(huán)后生長(zhǎng)、繁殖、產(chǎn)生毒素后引起的急性全身性重癥感染性疾病。圍生期窒息、宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、早產(chǎn)等均為新生兒敗血癥的常見(jiàn)高危因素。新生兒敗血癥發(fā)病率逐年升高，早期的癥狀不明顯而且進(jìn)展迅速，病死率高。血培養(yǎng)被認(rèn)為是診斷敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于血培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)、陽(yáng)性率低且易受污染，其應(yīng)用受到很大的限制。因此，快速簡(jiǎn)便的診斷方法成為研究熱點(diǎn)。降鈣素原PCT目前認(rèn)為它是診斷敗血癥的敏感指標(biāo)。PCT 水平不僅能評(píng)估患者感染程度，縮短診斷時(shí)間，又有助于區(qū)分是革蘭陰性菌或革蘭陽(yáng)性菌感染，而且可鑒別凝固酶陰性葡萄球菌是否為引起血流感染的污染菌，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌劑[3]。

3.2 作為判斷小兒肺炎病因的有效指標(biāo) 小兒肺炎是兒童期的常見(jiàn)病，多發(fā)病。小兒肺炎按病因分有細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎和吸入性肺炎等。其中尤其以3歲以內(nèi)的嬰幼兒在冬春季節(jié)發(fā)病最多。如果得不到正確的診斷與及時(shí)的治療，極易發(fā)展為重癥肺炎或遷延性肺炎，輕則影響發(fā)育，重則危及生命。故及時(shí)的鑒別診斷和正確的治療是非常有必要的。以往肺炎的實(shí)驗(yàn)室診斷有白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類、C反應(yīng)蛋白及細(xì)菌培養(yǎng)等，但都存在一些問(wèn)題，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)與C反應(yīng)蛋白缺乏特異性，而細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，往往等不及結(jié)果回報(bào)就要用藥，臨床醫(yī)師只有靠經(jīng)驗(yàn)用藥，且細(xì)菌性肺炎抗生素至少要使用3 d后才能明確是否敏感，極易延誤病情。血清PCT的檢測(cè)可以作為判斷小兒肺炎病因的有效指標(biāo)，而在治療過(guò)程中動(dòng)態(tài)檢測(cè)其濃度可判斷治療是否有效[4]。

3.3降鈣素原在膿毒血癥患兒早期預(yù)后預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值 膿毒血癥是一種常見(jiàn)的疾病，由真菌或細(xì)菌侵入患兒血液，并在其中生長(zhǎng)、繁殖產(chǎn)生毒素引起全身感染的病癥，是患兒常見(jiàn)的致死病因。另外，傳統(tǒng)的CRP、WBC 水平雖然在診斷膿毒血癥方面具有一定的參考價(jià)。但是這些指標(biāo)無(wú)法反映膿毒血癥嚴(yán)重程度。而血清PCT 水平可作為監(jiān)測(cè)細(xì)菌感染的重要指標(biāo)，尤其在膿毒血癥患兒早期診斷、療效評(píng)定中發(fā)揮重要作用[5]。余艷紅等[6]研究發(fā)現(xiàn)血清PCT 和WBC、CRP相比在診斷膿毒血癥方面表現(xiàn)較大優(yōu)勢(shì)。血清PCT在膿毒血癥患兒早期診斷以及預(yù)后效果評(píng)定等方面具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.4在兒童支氣管哮喘中指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用 支氣管哮喘是兒童期常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病。哮喘病一旦并發(fā)細(xì)菌感染，未能及時(shí)控制，將直接影響哮喘癥狀的控制以及肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

李明東等[7]研究發(fā)現(xiàn)哮喘急性發(fā)作時(shí)大多數(shù)輕-中度患兒并不需要使用抗生素輔助治療。懷疑細(xì)菌感染時(shí)，也不能單純依靠WBC一項(xiàng)指標(biāo)來(lái)決定是否使用抗生素，最好檢測(cè)PCT 或CRP協(xié)助診斷。PCT 在早期、敏感性及特異性方面均優(yōu)于CRP及WBC。因此，應(yīng)用PCT指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有利于減少抗生素的使用。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，有助于減少細(xì)菌耐藥和繼發(fā)性多重感染。在兒童支氣管哮喘急性發(fā)作中，PCT 對(duì)抗生素的選擇與否具是較理想的血清學(xué)指標(biāo)。

3.5指導(dǎo)兒童顱內(nèi)感染抗生素的合理應(yīng)用 兒童顱內(nèi)感染的常規(guī)診斷治療主要依賴于腦脊液檢查。對(duì)于具體區(qū)分病毒性和細(xì)菌性腦膜炎，傳統(tǒng)的血常規(guī)、血清C反應(yīng)蛋白、血培養(yǎng)、病毒抗體等血清學(xué)指標(biāo)缺乏特異性。而腦脊液培養(yǎng)、腦脊液病毒抗體監(jiān)測(cè)特異性高，但臨床結(jié)果陽(yáng)性率偏低，且需進(jìn)行腦脊液穿刺。相比成人，兒童腦脊液穿刺具有其特殊性和復(fù)雜性，①患兒不易配合，家長(zhǎng)不易接受，②穿刺具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性和損傷性，需要熟練的臨床操作醫(yī)師，尤其對(duì)于嬰幼兒極易損傷周圍血管，影響結(jié)果判斷。PCT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)于兒童顱內(nèi)感染疾病具有重要的應(yīng)用價(jià)值，可為兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病的早期診斷及鑒別、病情評(píng)估及預(yù)后提供強(qiáng)有力的臨床依據(jù)，從而指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用[9]。

3.6作為細(xì)菌性腸炎的早期檢測(cè)指標(biāo) PCT 被認(rèn)為是早期鑒別診斷細(xì)菌和病毒性感染的敏感及特異的標(biāo)志物。在嚴(yán)重細(xì)菌感染患兒血清PCT水平在疾病早期即明顯升高，經(jīng)有效的抗感染治療后可迅速下降，治療前后比較有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。因此，血清PCT 的檢測(cè)對(duì)感染性疾病鑒別細(xì)菌感染或病毒感染有較高的診斷價(jià)值。并且對(duì)療效的觀察是一個(gè)敏感且有效的指標(biāo)。對(duì)PCT 極度升高的患者，為防止并發(fā)癥的發(fā)生應(yīng)盡快足量應(yīng)用抗生素。細(xì)菌感染時(shí)血清PCT 水平升高，臨床可作為細(xì)菌性腸炎的早期檢測(cè)指標(biāo)，與CRP 相比，PCT 較其優(yōu)越性更明顯，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其變化對(duì)判斷療效有一定價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

3.7 PCT在兒童不明原因發(fā)熱性疾病中的診斷意義 不明原因發(fā)熱是兒科常見(jiàn)的癥候群之一，兒童發(fā)熱最常見(jiàn)的原因?yàn)榉尾扛腥?，但也有病毒感染和其它的自身免疫性疾病，?duì)不明原因發(fā)熱疾病的兒童進(jìn)行早期診斷和早期治療，對(duì)兒童病情的轉(zhuǎn)歸和治愈具有非常重要的意義。對(duì)于急性發(fā)熱患兒，PCT 水平升高有助于早期預(yù)測(cè)細(xì)菌感染，PCT 水平降低有助于排除細(xì)菌感染。謝飛等[10]研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌感染組患兒HsCRP 和PCT 都有較高的陽(yáng)性率，PCT 檢測(cè)的特異性要明顯高于HsCRP，并且PCT 在細(xì)菌感染后3～6 h 即升高，在血樣中非常穩(wěn)定，PCT 的檢測(cè)對(duì)兒童不明原因發(fā)熱的病因診斷和鑒別診斷具有非常重要的意義。

4展望

隨著臨床和實(shí)驗(yàn)室研究的進(jìn)展，更多臨床資料表明，血清降鈣素原對(duì)于兒科感染性疾病的檢測(cè)靈敏度高，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果合理選擇抗生素治療對(duì)于兒科感染性疾病的診療有著重要意義。是兒科感染性疾病檢測(cè)的重要指標(biāo)。另外PCT在臨床多種疾病中的確切的病理生理作用機(jī)制還有待我們進(jìn)一步深入研究，為疾病的治療提供更大的價(jià)值。

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