腹腔鏡手術治療腹股溝疝最新研究

馮慧彬　李曉峰

摘要：對目前和之后很長一段時間腹股溝疝采用腹腔鏡手術進行治療研究的最新進展情況進行相關探討，通過研究和分析常用腹腔鏡下手術治療方式的特點和近幾年最新應用腹腔鏡下技術的使用情況和發(fā)展趨勢，為臨床實踐治療腹股溝疝尋找最佳的治療方式，從而提高腹股溝疝治療有效率，降低治療后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率。

關鍵詞：最新進展；腹腔鏡手術；腹股溝疝

腹腔鏡腹股溝疝修補術由Ger首次報道，隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，其設備和修補材料不斷得到相應改善[1]。此后先后研究發(fā)展了全腹膜外腹股溝疝修補術和經(jīng)腹腔腹膜外補片修補術等，近幾年研究發(fā)展了單孔腔鏡以及機器人手術等技術。像其他新技術一樣，腹腔鏡腹股溝疝修補術的發(fā)展也遭到一些質(zhì)疑，目前對于腹腔鏡手術治療，人們最關注的是其治療價值和手術優(yōu)劣等[2]。

1 腹腔鏡腹股溝疝手術治療特點

經(jīng)腹腔腹膜外補片修補術和全腹膜外腹股溝疝修補術均有各自特點，其中經(jīng)腹腔腹膜外補片修補術在操作時，解剖標志明確且清晰，操作空間較大，較易全面地觀察疝的內(nèi)容物，使操作更易，但由于需進入腹腔內(nèi)操作，因此開展手術時會損傷內(nèi)臟器官，且還易引起戳孔疝和小腸梗阻等腹腔內(nèi)并發(fā)癥。而全腹膜外腹股溝疝修補術的操作空間較小，因此其手術操作難度要大于經(jīng)腹腔腹膜外補片修補術，由于全腹膜外腹股溝疝修補術是難復性疝、滑疝等疝病的相對禁忌癥，所以，經(jīng)腹腔腹膜外補片修補術是其治療的最佳選擇。統(tǒng)計2005年Cochran系統(tǒng)評價中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹腔腹膜外補片修補術易出現(xiàn)戳孔疝和內(nèi)臟損傷，而全腹膜外腹股溝疝修補術則較易轉(zhuǎn)為開腹手術治療，但目前尚未找到顯示這兩種手術治療方法在治療腹股溝疝疾病的可行性等方面有所區(qū)別的證據(jù)[3]。經(jīng)腹腔腹膜外補片修補術對側隱匿疝的診斷比較方便，但全腹膜外腹股溝疝修補術也可以通過分離對側腹膜前間隙，發(fā)現(xiàn)對側隱匿疝，從而避免再次進行手術治療。Sayad等[4]研究發(fā)現(xiàn)有11.2%患者存在對側隱匿疝，采用全腹膜外腹股溝疝修補術進行常規(guī)探查對側腹膜前間隙的時間僅為2～5min。同時也有專家認為不應進行常規(guī)探查對側隱匿疝，因為這樣會延長手術時間從而增加鄰近器官損傷風險。

2 腹腔鏡治療腹股溝疝手術適應癥和禁忌癥

大部分學者贊成把腹腔鏡腹股溝疝修補術作為復發(fā)性疝和雙側疝首選手術方式，早在2004年英國國家臨床研究院把原發(fā)疝和復發(fā)疝以及雙側疝歸納到腹腔鏡腹股溝疝手術治療的適應癥，而其禁忌癥主要包括了有下腹部手術史、心腦血管疾病不能行全麻者、盆腔放射史、腹膜外手術史者。另外，10個月以下腹膜松弛的小兒患者，由于操作的空間過小從而不適合進行腹腔鏡手術，嵌頓疝和滑動性疝也不適合進行腹腔鏡手術治療。Ismail等[5]研究人員的研究結果表明1220例患者進行硬膜外麻醉下進行不固定補片的全腹膜外腹股溝疝修補術治療，其平均手術所需要的時間為31.2min，在術后血腫、尿潴留的發(fā)生率分別為1.5%、3%，對其進行為期兩年的隨訪后發(fā)現(xiàn)復發(fā)率為0.2%。這個研究證明在硬膜外麻醉下進行不固定補片的全腹膜外腹股溝疝修補術治療的方法可行有效。

3 腹腔鏡腹股溝疝手術治療的發(fā)展趨勢

美國在2003年就已進行了70余萬腹股溝疝手術修補病例，其中采用腹腔鏡進行手術治療占14.0%，同期英國、丹麥和瑞典的調(diào)查結果顯示為7.0%、7.0%和10.0%。在NICE 最新相關調(diào)查中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡腹股溝疝手術使用腹股溝疝手術治療的比例從2001年不足6.0%呈快速上升的趨勢至2007年3月的16.0%。2007年Gerwin調(diào)查了15個醫(yī)學中心中腹股溝疝手術治療方式的具體情況發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)學中心腹腔鏡腹股溝疝手術治療比例高達81.4%，其中采用經(jīng)腹腔腹膜外補片修補術進行治療的比例為38.6%，但由于這些手術沒有遵循循證醫(yī)學的原則，因此醫(yī)師的建議和科室選擇手術方式的習慣性結合費用等問題起了主導性的作用。

4 腹腔鏡治療腹股溝疝新技術的應用

4.1單孔技術 采用腹腔鏡手術治療腹股溝疝時每一個切口或手術時并發(fā)戳孔疝都有可能使皮下積液、切口疝和臟器損傷等發(fā)生風險大大增加，從而影響患者身體的美觀。自Navarra等研究結果最先報道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術之后，單孔技術就被廣泛應用于各種外科手術治療中。和多戳孔的腹腔鏡手術相比，單孔技術的微創(chuàng)、恢復快而且并發(fā)癥少等優(yōu)點更為突出。除了術后更加微創(chuàng)和并發(fā)癥發(fā)生率降低之外，單孔技術還降低了潛在的腹腔粘連風險。單孔技術面臨最大的困難為在手術過程中器械和鏡頭要平行進入腹腔，很難形成操作三角從而易發(fā)生器械之間的擁擠和碰撞，使分離和固定補片時其相關的操作難以進行。但隨著彎曲器械等各器材配置的不斷改進，單孔技術的推廣會更容易進行。

4.2機器人輔助手術治療技術 達芬奇手術系統(tǒng)可以濾除掉人手操作所產(chǎn)生的生理性震動，使手術操作的穩(wěn)定性增強，從而提高了手術治療的準確性和安全可靠性。Cadière 等相關研究報道在2001年把達芬奇系統(tǒng)成功應用在腹股溝疝的治療上。Finley[6]等報道研究了在機器人的輔助下對49例患者同時進行了腹股溝疝和前列腺手術治療，對其進行為期一年半的隨訪發(fā)現(xiàn)只有1例患者復發(fā)。

5 小結和展望

腹腔鏡腹股溝疝修補術相對其他傳統(tǒng)手術治療均具有微創(chuàng)、恢復快以及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但也存在對器械要求高和費用過高等缺點[7]。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展和設備不斷更新，腹股溝疝腹腔鏡修補術會獲得更廣泛的臨床應用。而目前的單孔技術、機器人輔助治療技術等最新手術治療技術在腹腔鏡疝手術治療中還處于探索階段。

參考文獻：

[1]王忠利.手術治療腹股溝疝臨床研究進展[J].現(xiàn)代診斷與治療，2012，23（12）：2156-2158.

[2]鐘春林，樊友本.腹股溝疝的腹腔鏡手術治療進展[J].外科理論與實踐，2010，15（6）：683-686.

[3]Wake BL，McCormack K，F(xiàn)raser C，et al.Transabdomi-nal pre-peritoneal （TAPP） vs totally extraperitoneal（TEP）laparoscopic techniques for inguinal hernia repair [J].Cochrane Database Syst Rev，2005，（1）：CD004703.

[4]Sayad P，Abdo Z，Cacchione R，et al.Incidence of inci-pient contralateral hernia during laparoscopic hernia re-pair[J].Surg Endosc，2000，14（6）：543-545.

[5]Ismail M，Garg P.Laparoscopic inguinal total extraperi-toneal hernia repair under spinal anesthesia without mesh fixation in 1，220 hernia repairs [J].Hernia，2009，13 （2）：115-119.

[6]Fischer H，Weber M，Marx R.Lifetime prediction of all-ceramicbridges by computational methods [J].J Dent Res，2003，82（3）：238-242.

[7]夏明，張建先，馬俊.腹腔鏡腹股溝疝治療現(xiàn)狀[J].浙江創(chuàng)傷外科，2012，17（6）：859-860.

編輯/成森