全胸腔鏡下零高值耗材手術(shù)治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸39例初步經(jīng)驗(yàn)

劉孫偉　李新武　唐宇　王春海　劉其貴

【關(guān)鍵詞】胸腔鏡；自發(fā)性氣胸；原發(fā)；高值耗材

中圖分類號：R561.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：BDOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2015.01.032

全電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）是近年在胸外科領(lǐng)域逐漸發(fā)展起來的一門微創(chuàng)新技術(shù)，已成為外科治療自發(fā)性氣胸的首選方法[1]。但胸腔鏡手術(shù)治療費(fèi)用昂貴，一次性高值耗材限制了其在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的推廣。我科自2010年3月～2014年4月采用全胸腔鏡下零高值耗材手術(shù)治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸39例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料本組39例患者，男35例，女4例；年齡16～35歲，平均（23.0±5.2）歲；右側(cè)23例，左側(cè)16例；首次發(fā)作15例，復(fù)發(fā)24例。33例氣胸量大于50%或者肺壓縮30%～50%且估計(jì)壓縮時(shí)間超過3天者，入院后即于患側(cè)腋中線第7肋間留置胸管引流。

1.2手術(shù)方法左側(cè)雙腔支氣管插管下全麻（入院后未留置胸管者，先于麻醉誘導(dǎo)時(shí)在手術(shù)臺上行患側(cè)腋中線第7肋間胸管引流），取健側(cè)臥位，健側(cè)單肺通氣后，拔除原胸管。術(shù)者站于患者腹側(cè)，于原腋中線第7肋間的切口置入30°胸腔鏡，再分別于腋前線第3肋間和肩胛下角線第7肋間處各取約2.5 cm及1.5 cm的切口作為主操作孔和副操作孔。如胸膜粘連，可用吸引器下壓或挑起肺組織，使粘連處與胸壁或縱隔形成一定張力，再用電凝鉤電凝烙斷。完全松解粘連后，自操作孔放入卵圓鉗有序翻撥肺組織，重點(diǎn)探查肺尖、葉間裂、下肺背段、脊柱旁、肺門和心包之間等部位，以探明肺大皰的位置、大小及數(shù)目，如尋找困難，請麻醉師重新膨肺再慢慢癟肺，一般都能找到。自主操作孔伸入卵圓鉗提起肺大皰，再自副操作孔伸入弧彎高為25 mm的雙關(guān)節(jié)滑桿式血管鉗（上海和弘手術(shù)器械公司）鉗夾肺大皰基底。將該鉗尖端指向主操作孔，并向主操作孔方向推送，依據(jù)其與主操作孔的遠(yuǎn)近，選用腔鏡持針器或普通持針器夾持針長26 mm的3-0 Prolene縫線，在鉗下方繞鉗自鉗尖向鉗柄方向依次連續(xù)縫合肺大皰基底直至另一端（在縫針之前，先刺破肺大皰），再將縫針自副操作孔拉出，退鉗并拉緊縫線，然后將副操作孔外的縫針?biāo)突匦厍粌?nèi)并拉出主操作孔外面，自副操作孔伸入卵圓鉗夾住先前的縫線略遠(yuǎn)端的肺組織并同樣向主操作孔方向推送，助手拉緊主操作孔外的另一端縫線，術(shù)者夾持原縫針反方向連續(xù)縫合肺大皰基底直至和原第一針匯合，手指或推結(jié)器結(jié)扎縫線。行胸膜固定時(shí)卵圓鉗夾持干紗布卷摩擦壁層胸膜，尤其是第5肋以上胸壁及胸膜頂，取10號一次性紅色橡皮導(dǎo)尿管一根，前端以注射器針依次交叉多方向貫穿刺破5～6處，用卵圓鉗夾住導(dǎo)尿管前端側(cè)孔伸入胸腔內(nèi)，另一只手拉緊牽引導(dǎo)尿管，助手用50 ml注射器自導(dǎo)尿管內(nèi)注入 100 ml 50%葡萄糖液體均勻噴灑胸腔，最后于觀察孔放置36號多孔硅膠引流管一根，尖端置于胸頂。2結(jié)果39例患者手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)開胸，手術(shù)時(shí)間70～145分鐘，出血20～65 ml，術(shù)后3～5天拔除胸管，術(shù)后切口哆開1例，換藥4天后予以二期縫合。無術(shù)后持續(xù)漏氣、血胸、肺不張、肺部感染、肺內(nèi)血腫等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后住院5～14天，電話隨訪3個(gè)月～4年無復(fù)發(fā)病例。3討論原發(fā)性自發(fā)性氣胸是指肺臟實(shí)質(zhì)或臟層胸膜在無外源性或介入性因素的影響下破裂， 引起氣體在胸膜腔內(nèi)的蓄積[2]，最常見的原因是肺尖部胸膜下肺大皰破裂，多發(fā)生于25～30歲、身材瘦高的青壯年男性[3]。治療的主要目的是恢復(fù)肺功能，消除病因，預(yù)防復(fù)發(fā)。目前胸腔鏡肺大皰切除及胸膜固定已被普遍認(rèn)為是有效治療氣胸的方法[4，5]。但手術(shù)中一次性高值耗材的使用，限制了其在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的推廣。我們在VATS治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸中就如何不使用高值耗材，又能保證療效等方面作了初步探索。

我們在術(shù)中鉗夾肺大皰基底后不切除肺大皰，用3-0 Prolene縫線連續(xù)往返縫合肺大皰基底部，這樣每個(gè)患者至少可節(jié)省一把腔鏡自動切割縫合器和1～2個(gè)釘窗的費(fèi)用。由于原發(fā)性自發(fā)性氣胸肺大皰多位于胸膜下，連續(xù)往返縫合結(jié)扎處理比較方便。肺大皰不作切除，而是刺破萎陷后用縫線牢固縫扎緊貼在肺組織上，有利于預(yù)防術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)。在縫合松鉗前的肺大皰基底時(shí)，應(yīng)將縫針拉直，略有弧度，在松鉗后反向回來縫合肺大皰基底時(shí)，應(yīng)再將縫針弄彎，適當(dāng)加大其弧度，助手要操作好副操作孔中的器械，適當(dāng)牽引以對抗術(shù)者縫合時(shí)其靶目標(biāo)的移動，依據(jù)肺大皰基底的寬窄一般往返縫合4～8針。

無論哪一側(cè)手術(shù)，我們均建議行左側(cè)雙腔支氣管插管麻醉，雖然右側(cè)容易插管，但右上肺葉支氣管開口難以和氣管導(dǎo)管上的小開口對好，從而會給后續(xù)的手術(shù)操作帶來不便，甚至術(shù)中患者難以耐受較長時(shí)間的右側(cè)單肺通氣。行胸腔閉式引流時(shí)，切口最好位于第8肋表面，切開皮膚后，再潛行自第8肋骨上緣分離進(jìn)入胸腔，這樣鏡頭進(jìn)入胸腔的方向是斜向胸頂?shù)?，若進(jìn)入方向過于垂直胸壁，不方便觀察胸頂部。進(jìn)胸后應(yīng)充分松解所有粘連，一是方便尋找肺大皰，二是方便牽拉推送要縫合的靶組織至主操作孔附近，以利于往返縫合處理。

有報(bào)道在使用直線切割縫合器切除肺大皰膨肺滿意的前提下，對于自發(fā)性氣胸術(shù)后常規(guī)施行胸膜固定術(shù)，手術(shù)近期療效可靠，復(fù)發(fā)率低[6]。本資料所有患者均用干紗布卷擦拭壁層胸膜直至點(diǎn)狀出血，擦拭的重點(diǎn)是第5肋骨以上壁層胸膜及胸頂，同時(shí)胸腔內(nèi)噴灑50%葡萄糖。高糖黏性大，刺激性較強(qiáng)，不僅可以封閉肺組織上的針眼，還可刺激胸膜產(chǎn)生無菌性炎癥促進(jìn)胸膜粘連。雖然噴灑滑石粉的固定效果最好，但由于有遠(yuǎn)期誘發(fā)惡性間皮瘤和腺癌的可能[7]，一般不常規(guī)推薦使用。本組隨訪無復(fù)發(fā)，可能與病例數(shù)少及隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

綜上所述，我們認(rèn)為全胸腔鏡下鉗夾肺大皰后采用3-0 prolene縫線連續(xù)往返縫合肺大皰基底部，干紗布卷擦拭壁層胸膜，胸腔內(nèi)噴灑50%葡萄糖來治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸是可行的，療效可靠，胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，又大大節(jié)省了高值耗材的費(fèi)用，尤其適合廣大基層醫(yī)院推廣使用。參考文獻(xiàn)[1] 鄭如恒.胸外科手術(shù)步驟點(diǎn)評[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2012：211-212.

[2] 張志庸.協(xié)和胸外科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：290-298.

[3] 胡盛壽.心胸外科學(xué)高級教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：301-304.

[4] 陳國涵，洪暄，汪進(jìn)益，等.電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸130例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（6）：504-505.

[5] Chen PR，Chen CK，Lin YS.Single-incision thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax[J].J Cardiothorac Surg，2011（6）：58.

[6] 卜梁，姜冠潮，王俊.自發(fā)性氣胸行電視胸腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素[J].中華胸心血管外科雜志，2007，23（6）：416.

[7] 陳建，鄭建江，呂泉，等.胸腔鏡輔助小切口開胸術(shù)與全胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的比較[J].中國內(nèi)鏡雜志，2010，16（11）：1143-1146.

（收稿日期：2014-10-27修回日期：2015-01-16）

（編輯：潘明志）endprint