家庭醫(yī)生服務(wù)模式下社區(qū)護(hù)理發(fā)展存在問(wèn)題及對(duì)策

家庭醫(yī)生服務(wù)模式下社區(qū)護(hù)理發(fā)展存在問(wèn)題及對(duì)策*

李媚珍，蘇瓊英，潘美珠，蔣宵鶴，鄒思梅

(廣東省深圳市光明新區(qū)中心醫(yī)院，廣東深圳518107)

摘要：目的：分析家庭醫(yī)生服務(wù)模式下社區(qū)護(hù)理發(fā)展存在的問(wèn)題，提出相應(yīng)的對(duì)策。方法:通過(guò)采用訪(fǎng)談法，對(duì)深圳市8個(gè)社區(qū)健康服務(wù)中心主任、護(hù)士長(zhǎng)、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)與社區(qū)護(hù)士進(jìn)行個(gè)人深入訪(fǎng)談。結(jié)果:家庭醫(yī)生服務(wù)模式下社區(qū)護(hù)理發(fā)展存在的問(wèn)題有社區(qū)護(hù)理專(zhuān)業(yè)人才短缺，社區(qū)護(hù)士配置不足，缺乏相應(yīng)的法規(guī)及完善的社區(qū)護(hù)理管理機(jī)制和政府財(cái)政投入不足等。結(jié)論:完善社區(qū)護(hù)士培養(yǎng)及教育體制，合理配置社區(qū)護(hù)理人員，制定相應(yīng)的政策、法規(guī)及制度，給予財(cái)政支持，是發(fā)展社區(qū)護(hù)理的重要保障。

關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生；服務(wù)模式；社區(qū)護(hù)理

文章編號(hào)：1006-6233(2015)10-1726-02

基金項(xiàng)目：*廣東省深圳市科技創(chuàng)新委員會(huì)2013年知識(shí)創(chuàng)新計(jì)劃基礎(chǔ)研究項(xiàng)目，(編號(hào)：JCYJ20130329161409793)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

深圳市政府近年來(lái)大力促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè),以期解決百姓看病問(wèn)題[1]。2010年深圳的家庭醫(yī)生責(zé)任制項(xiàng)目試點(diǎn)工作展開(kāi)，其基本概念是:家庭醫(yī)生主要負(fù)責(zé)社區(qū)家庭健康管理、建立一種理想的合作型契約關(guān)系。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)生、護(hù)士及預(yù)防保健員等組成，可以使居民享受到看病“六位一體”的基本醫(yī)療服務(wù)[2]。本課題組對(duì)深圳市家庭醫(yī)生服務(wù)模式的社區(qū)護(hù)理發(fā)展面臨的問(wèn)題，提出相應(yīng)的對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象:采用便利取樣的方法，2014年8至9月，選擇深圳市實(shí)行家庭醫(yī)生服務(wù)模式的8個(gè)社區(qū)健康服務(wù)中心，對(duì)其社康中心主任、護(hù)士長(zhǎng)、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)與社區(qū)護(hù)士共32人進(jìn)行訪(fǎng)談。

1.2調(diào)查工具:訪(fǎng)談提綱自行設(shè)計(jì)，包括:①自我介紹(年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)、工作簡(jiǎn)歷)；②深圳市家庭醫(yī)生服務(wù)模式下社區(qū)護(hù)理發(fā)展面臨的主要問(wèn)題；③針對(duì)這些存在問(wèn)題您有什么意見(jiàn)和建議？

1.3調(diào)查方法:調(diào)查訪(fǎng)談員由課題組4名成員組成，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，對(duì)8個(gè)社區(qū)健康服務(wù)中心的32名訪(fǎng)談對(duì)象進(jìn)行個(gè)人深入訪(fǎng)談。訪(fǎng)談過(guò)程全為開(kāi)放式提問(wèn)，在征得訪(fǎng)談對(duì)象同意后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)錄音和信息記錄。

1.4資料整理:對(duì)訪(fǎng)談資料通過(guò)聽(tīng)錄音磁帶過(guò)錄為文本進(jìn)行整理；將家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)社區(qū)護(hù)理服務(wù)發(fā)展中面臨的問(wèn)題和意見(jiàn)建議歸類(lèi)匯總。

1.5國(guó)家政策性文件的收集:對(duì)國(guó)家級(jí)、省級(jí)及深圳市市級(jí)正式頒布的有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)政策的文件資料進(jìn)行收集。

2結(jié)果

2.1社區(qū)護(hù)理發(fā)展中存在的問(wèn)題

2.1.1教育滯后，社區(qū)護(hù)理專(zhuān)業(yè)人才短缺:社區(qū)護(hù)理有力地將公共衛(wèi)生學(xué)和臨床護(hù)理學(xué)結(jié)合起來(lái)，可以從各方面促進(jìn)社區(qū)居民的健康。訪(fǎng)談了解到：社區(qū)護(hù)士大部分是醫(yī)院臨床轉(zhuǎn)崗，或者是護(hù)理專(zhuān)業(yè)新畢業(yè)護(hù)士，沒(méi)有社區(qū)護(hù)理專(zhuān)業(yè)人才。曾維等[3]調(diào)查顯示：目前深圳居民社區(qū)護(hù)理工作人員絕大部分都是由傳統(tǒng)的教育模式培育，他們多進(jìn)行了基礎(chǔ)和臨床護(hù)理學(xué)的學(xué)習(xí),但是并沒(méi)有參加過(guò)公共衛(wèi)生等方面的培訓(xùn),也未曾接受過(guò)學(xué)校安排的社區(qū)護(hù)理實(shí)習(xí)。上學(xué)期間,所參加的考核培訓(xùn)也多集中在臨床護(hù)理技能,而對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念等沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn),這使得他們?cè)谏鐓^(qū)護(hù)理工作方面缺乏相應(yīng)理論指導(dǎo)。

2.1.2素質(zhì)偏低，社區(qū)護(hù)士配置不足:李媚珍等[2]調(diào)查顯示：深圳市社區(qū)護(hù)士學(xué)歷水平偏低，本科學(xué)歷僅占17.2%，沒(méi)有碩士及以上學(xué)歷；社區(qū)護(hù)士職稱(chēng)水平較低，副高級(jí)及以上職稱(chēng)僅有5.9%；社區(qū)護(hù)士的工作年限在10年以下者占總?cè)藬?shù)的81.7%。而在美國(guó)，社區(qū)護(hù)士的各方面受教育程度都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)院護(hù)士[4]。訪(fǎng)談中還了解到大部分家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的建立和人員組成并不符合《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見(jiàn)》及《深圳市社區(qū)健康服務(wù)中心建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》文件的標(biāo)準(zhǔn)：每萬(wàn)服務(wù)人員配備全科醫(yī)師2～3名，公共衛(wèi)生醫(yī)師1～2名，中醫(yī)師1名，社區(qū)護(hù)士與全科醫(yī)師比例按1:1的標(biāo)準(zhǔn)配備。在8個(gè)被走訪(fǎng)的社區(qū)康復(fù)中心的護(hù)士和坐堂醫(yī)生的比例最高為1/3.3，最低為1/1.9，平均為1/2.4，懸殊的人員配置使得社區(qū)服務(wù)的護(hù)士團(tuán)隊(duì)工作壓力非常繁重。

2.1.3法規(guī)欠缺，缺乏完善管理機(jī)制:由于我國(guó)的社區(qū)護(hù)理起步較晚，各地的發(fā)展也極不平衡，也沒(méi)有正規(guī)的法律條文來(lái)保障社區(qū)服務(wù)對(duì)象及護(hù)士雙方的利益，對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)社區(qū)護(hù)士上門(mén)服務(wù)，沒(méi)有提供必要的法律保障，影響服務(wù)項(xiàng)目的開(kāi)展。深圳市于2009年開(kāi)始試點(diǎn)家庭醫(yī)生責(zé)任制項(xiàng)目工作，2013年深圳市將此項(xiàng)目列入年度重點(diǎn)工作和民生實(shí)事，衛(wèi)生行政部門(mén)雖然制定了相應(yīng)法規(guī)，但是有效、完善的監(jiān)管機(jī)制還未形成，導(dǎo)致護(hù)士的工作績(jī)效評(píng)價(jià)陷入了不準(zhǔn)確不客觀(guān)的困境，從而導(dǎo)致護(hù)士工作積極性降低。

2.1.4經(jīng)費(fèi)短缺，政府財(cái)政投入不足:訪(fǎng)談中了解到：深圳市政府給予社康中心的財(cái)政支持為每萬(wàn)服務(wù)人口20萬(wàn)元，但是要讓全體市民享受到社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)包既定的服務(wù)內(nèi)容，經(jīng)費(fèi)還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。江悍平等[5]研究表明：服務(wù)包運(yùn)行的必要成本與必要成本之間有近50萬(wàn)元的經(jīng)費(fèi)赤字，而全市運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)占服務(wù)包運(yùn)行成本的比例僅為三成多，所以，想要良好運(yùn)行服務(wù)包，全市還有6.35億元財(cái)政缺口需要追加投入。社康中心經(jīng)費(fèi)的不足，導(dǎo)致社區(qū)護(hù)士人員短缺、培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)不足、社區(qū)護(hù)士上門(mén)服務(wù)所需要的各項(xiàng)費(fèi)用及儀器及設(shè)備欠缺，一系列的問(wèn)題將影響社區(qū)護(hù)理的健康持續(xù)發(fā)展。

2.2對(duì)策和建議

2.2.1對(duì)社區(qū)護(hù)理教育體制進(jìn)行完善，培養(yǎng)社區(qū)護(hù)理專(zhuān)業(yè)人才:社區(qū)護(hù)理教育應(yīng)靈活有效，不僅要加強(qiáng)已工作護(hù)理工作人員的職業(yè)教育，與社區(qū)發(fā)展與時(shí)俱進(jìn)；也要建設(shè)社區(qū)護(hù)理新學(xué)科，并對(duì)已有專(zhuān)業(yè)增加人文社科內(nèi)容,使現(xiàn)有的護(hù)理教育體系得以完善，進(jìn)而加強(qiáng)人文和臨床實(shí)踐。

2.2.2合理配置社區(qū)護(hù)理人員，加強(qiáng)素質(zhì)培養(yǎng):衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)相關(guān)政策文件要求，合理配置社區(qū)護(hù)理人員，滿(mǎn)足基本工作需求，保證家庭醫(yī)生服務(wù)模式的社區(qū)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員要臨床知識(shí)和心理學(xué)知識(shí)齊驅(qū)并駕,滿(mǎn)足轄區(qū)居民的健康干預(yù)和健康教育需求。許章英等[6]調(diào)查顯示：社區(qū)護(hù)士經(jīng)過(guò)臨床技能的職業(yè)再教育和心理學(xué)以及人際溝通學(xué)等方面的培訓(xùn)后，社區(qū)服務(wù)滿(mǎn)意率顯著提高。

2.2.3制定相應(yīng)政策法規(guī)，完善管理監(jiān)督機(jī)制:開(kāi)展家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式，政府應(yīng)盡快出臺(tái)相應(yīng)的政策、法規(guī)，保障社區(qū)服務(wù)對(duì)象及醫(yī)生護(hù)士雙方的利益，以順利開(kāi)展服務(wù)項(xiàng)目及持續(xù)發(fā)展。例如社區(qū)護(hù)士上門(mén)護(hù)理服務(wù)，補(bǔ)液或?qū)虻炔僮?，患者由于自身的病情加重，再加搶救和監(jiān)測(cè)設(shè)備的緊缺，使得難以保證患者安全性，同時(shí)相關(guān)法律法規(guī)的缺失也會(huì)增加醫(yī)患糾紛的發(fā)生，從而影響患者對(duì)醫(yī)生和護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。衛(wèi)生行政部門(mén)還應(yīng)根據(jù)社區(qū)護(hù)理工作的特點(diǎn)，學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外優(yōu)秀護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高工作效率，制定服務(wù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而建立可行的社區(qū)護(hù)士績(jī)效考核評(píng)價(jià)制度。社區(qū)護(hù)理服務(wù)應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，增加云服務(wù)等，以確保為社區(qū)居民提供及時(shí)、準(zhǔn)確的信息，有利于社區(qū)居民健康信息的高效傳導(dǎo)。

2.2.4政府重視，保證社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入:社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品，經(jīng)費(fèi)只能主要依賴(lài)于財(cái)政投入。當(dāng)今深圳衛(wèi)生財(cái)政撥款政策各不相同。各個(gè)社區(qū)的康復(fù)中心的運(yùn)營(yíng)狀況參差不齊[5]，這對(duì)社康中心本身的健康發(fā)展極為不利，也導(dǎo)致社區(qū)工作人員待遇普遍偏低。筆者建議深圳市相關(guān)衛(wèi)生財(cái)政部門(mén)根據(jù)國(guó)家對(duì)“新醫(yī)改方案”主導(dǎo)的財(cái)政投入政策進(jìn)行扶持，加大經(jīng)濟(jì)投入繼而配備人員，如此，社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)和量才能真正全面提升。

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