楊春霞 閆楊楊
運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的中醫(yī)辨證治療探析
楊春霞 閆楊楊
運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚,也無理想的治療方法,中醫(yī)認(rèn)為脾腎虧虛,濕濁、瘀血、氣郁是本病的主要病理機(jī)制,臨證治療以補(bǔ)腎填精,健脾益氣以治其本,清化濕濁、活血通絡(luò)、調(diào)攝情志以治其標(biāo),并結(jié)合艾灸療法溫通督脈,疏通蹺脈之氣機(jī),經(jīng)治療,有效的緩解了患者的臨床癥狀,延長患者的生命,提高了患者的生活質(zhì)量,取得了一定的臨床療效。
運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病; 補(bǔ)益脾腎; 重視奇經(jīng); 中醫(yī)治療;
運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病是神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,屬于世界性的疑難病癥,目前西醫(yī)無有效的治療方法,現(xiàn)唯一經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于治療本病的抗谷氨酸類藥物力如肽因其不良反應(yīng)較多,價(jià)格昂貴而難以得到普遍應(yīng)用。中醫(yī)采用辨證論治在緩解臨床癥狀、延緩生命、提高患者生活質(zhì)量等方面取得一定療效,筆者跟從腦病專家高穎教授出診2年余,結(jié)合自己的臨床實(shí)踐,將運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的臨床治療體會(huì)整理總結(jié)如下,以資同道共同學(xué)習(xí)。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病主要病變部位在腦及脊髓,腎主骨生髓,腦為髓之海,腎中精氣充盛,則髓海得養(yǎng),腎精虧損必腦髓空虛,精氣虧損無以化生氣血可見肌肉萎縮、肢體軟弱無力之氣血不足之虛象。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰“腦為髓海,乃聚髓之處,非生髓之處,究其本源,實(shí)由腎中真陰真陽之氣,醞釀化合而成,緣督脈上升而灌注于腦”[1],描述了腎臟化生精氣、充養(yǎng)腦髓的病機(jī)。肝腎同居下焦,精血同源,腎陰虧虛必累及肝血,肝血虛損而致“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”,故患者臨床表現(xiàn)為肌肉跳動(dòng),有的患者疾病后期可伴有舌肌震顫。因此,補(bǔ)腎填精亦為治療運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的大法。腎中陰陽為機(jī)體正氣之本,現(xiàn)代藥理研究提示補(bǔ)腎藥物對機(jī)體的免疫機(jī)能有著重要的調(diào)節(jié)作用[2]。補(bǔ)腎藥多溫燥、滋膩,臨床應(yīng)選擇溫而不燥、補(bǔ)而不滯的藥物平補(bǔ)肝腎,陰陽雙補(bǔ),剛?cè)岵?jì)則腎臟功能得以恢復(fù),精髓化生充盛[3]。應(yīng)慎用剛溫燥烈之品,以免劫傷陰液。臨床選用熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、女貞子、黃精等藥以滋補(bǔ)腎陰,巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿、桑寄生等溫補(bǔ)腎陽,以上藥物性多溫潤,具有溫而不燥、滋而不膩、陰陽雙補(bǔ)的特點(diǎn)。根據(jù)患者病情亦多選用紫河車、龜板、鱉甲、鹿角膠等血肉有情之品,陰陽并補(bǔ),此類藥物含動(dòng)物膠和蛋白質(zhì),能提高機(jī)體免疫力,減輕疲勞[4]。另外補(bǔ)腎之藥多滋膩礙胃,勿忘同時(shí)加用健脾運(yùn)化之藥,如熟地黃常與砂仁作為對藥,以佐治熟地黃的滋膩礙胃,利于藥物的吸收。
運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病患者臨床以四肢肌肉無力、萎縮為主要表現(xiàn),歸屬于中醫(yī)“痿病”的范疇,在《素問·太陰陽明論篇》記載“脾病不能為胃行其津液,四支不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉皆無以生,故不用焉”。脾胃居于中焦,運(yùn)轉(zhuǎn)全身上下氣機(jī),統(tǒng)領(lǐng)陽明經(jīng)脈。脾胃虛弱則陽明經(jīng)虧衰,失卻奉養(yǎng)先天腎經(jīng)精髓之功效,亦不能通行氣血、營養(yǎng)陰陽、滑利關(guān)節(jié)、濡潤筋骨,故發(fā)為痿癥,因此健脾益氣是治療運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病的重要大法?!端貑枴ゐ粽撈芬嗵岢隽恕蔼?dú)取陽明”“各補(bǔ)其滎而通其俞,調(diào)其虛實(shí)”“各以其時(shí)受月”的治療原則。李東垣亦說:“脾胃內(nèi)傷,百病由生,善治病者,唯在調(diào)理脾胃?!睉?yīng)用大劑量的黃芪等補(bǔ)氣之藥,加黨參、茯苓、白術(shù)以健脾益氣,乏力癥狀較重者可以人參代替黨參,伴有陰虛癥狀者,可以太子參、西洋參替代黨參。脾氣健旺,后天之本得養(yǎng),則脾“主肌肉”的功能得以恢復(fù),且氣血相生,互根互用,血隨氣生,氣血充盛,化生精氣,精能生髓,可使脾健腎充,肝血充滿,肢體能用?,F(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)黨參、黃芪含有微量元素和氨基酸,具有增強(qiáng)機(jī)體免疫抗衰老作用,且實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)氣中藥黃芪、甘草中含有大量類似于雌激素的單體成分,能保持神經(jīng)突觸細(xì)胞及神經(jīng)元的完整性[5]。覃小蘭等[6]經(jīng)過臨床觀察,發(fā)現(xiàn)應(yīng)用大量補(bǔ)益脾氣的藥物可以改善一些患者肌肉萎縮、肌力減退的進(jìn)程,延長病人生存期。
濕濁內(nèi)蘊(yùn)是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的致病因素之一,《素問·生氣通天論》曰“因于濕,首如裹,濕熱不攘,大筋軟短,小筋弛長,軟短為拘,弛長為痿”,指出濕熱既是主要病機(jī)要素之一,亦是病理產(chǎn)物。濕熱產(chǎn)生的來源主要有以下幾個(gè)方面:(1)患者長期居于潮濕之地,《素問·痿論》中指出“有漸于濕,以水為事,居處向濕,發(fā)為肉痿”,此是指外濕;(2)疾病至晚期時(shí),患者肌肉萎縮、無力癥狀明顯,醫(yī)師應(yīng)用大劑量的補(bǔ)藥,滋膩礙胃,壅塞氣機(jī),使脾胃呆滯,進(jìn)一步產(chǎn)生濕熱,此是指內(nèi)濕;(3)疾病臨床表現(xiàn)多樣化,癥狀不典型,診斷不明確,部分患者失治誤治,服用大劑量激素,而激素易助陽化熱,此也是內(nèi)濕產(chǎn)生的重要原因。臨床部分患者舌象為黃膩苔、滑膩苔、白膩苔,亦是支持濕濁內(nèi)蘊(yùn)的證據(jù)之一。濕濁內(nèi)蘊(yùn),一則可使脾胃呆滯,運(yùn)化失常,影響藥物的吸收而難以發(fā)揮其應(yīng)有療效;二則濕與寒熱相合好比油與面合,膠結(jié)難去,使疾病纏綿,遷延不愈。臨證時(shí)應(yīng)重視清化濕濁,臨床常用:四妙丸、三仁湯、平胃散等加減,并于方中加萆薢、羌活、砂仁、荷葉、荷梗、澤瀉等滲濕升清行氣之藥,可以祛除濕濁、痰瘀等有形病理產(chǎn)物的堆積,以減輕三焦氣機(jī)的阻滯,降低病情的頑固性,同時(shí)亦為進(jìn)一步的健脾補(bǔ)腎提供條件。
運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病病機(jī)復(fù)雜,病程較長,遷延難愈,“久病必虛,久病必瘀”,疾病后期,濕、毒、瘀、虛互結(jié),膠結(jié)于絡(luò)脈,壅堵阻塞全身氣機(jī),而致脈絡(luò)不通,從而形成毒損絡(luò)脈的病理環(huán)節(jié),最終形成絡(luò)病。絡(luò)脈網(wǎng)絡(luò)全身,內(nèi)及五臟六腑,外及周身肢體關(guān)節(jié)皮毛,交錯(cuò)縱橫,是全身氣血津液聚集交匯之處,也是邪氣客居盤住之地,亦是病邪發(fā)展傳導(dǎo)的道路。絡(luò)脈壅堵失暢或絡(luò)脈空虛,沿絡(luò)及督,督脈病變損及腦絡(luò),髓海受累,失卻其主宰臟腑的功能,從而氣血失調(diào),臟腑經(jīng)絡(luò)功能失和,最終導(dǎo)致氣機(jī)逆亂,神機(jī)失守,因此活血通絡(luò)是臨證時(shí)常用大法,正如葉天士所云“大凡絡(luò)虛,通補(bǔ)最宜”,絡(luò)脈通暢,氣血得以流通,肌肉得以濡養(yǎng),四肢肌肉關(guān)節(jié)百骸功能才能正常發(fā)揮。臨證時(shí)以當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血活血,威靈仙、豨薟草、桑枝等通經(jīng)活絡(luò)。葉天士說:“其通絡(luò)方法,每取蟲蟻迅速飛走諸靈,俾飛者升,走者降,血無凝者,氣可宣通。”前人云“如油入面,非用蟲蟻搜剔不克為功”。臨床見患者舌質(zhì)暗,舌下絡(luò)脈瘀滯者予全蝎、蜈蚣等蟲類藥,搜風(fēng)通絡(luò)可祛除絡(luò)脈瘀血痰濁之膠結(jié),可引導(dǎo)諸藥通達(dá)四肢百骸,亦可使填精、益髓、補(bǔ)助督絡(luò)之藥更好地發(fā)揮療效。
運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病患者,病情纏綿難愈,長期以來心境抑郁,對治療失去信心?;颊叱3?huì)產(chǎn)生恐懼、驚恐、焦慮、煩躁等不情緒,這些不良情緒又會(huì)進(jìn)一步加速病情的發(fā)展,使患者更加恐懼、焦慮、煩躁,形成惡性循環(huán)。且肝氣郁結(jié)日久傷及肝陰,導(dǎo)致肝陰虧虛,進(jìn)而肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),加重患者肌肉跳動(dòng)、舌肌震顫等肢體癥狀,古有“百病參郁”和“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,百病生焉”之說。臨證時(shí)強(qiáng)調(diào)調(diào)攝情志對于疾病的緩解至關(guān)重要,因此在治療過程中,囑患者把“恬淡虛無,精神內(nèi)守”做為治療養(yǎng)生的原則,并于方中加郁金、香櫞、佛手等藥物疏肝解郁,調(diào)暢氣機(jī),怡情悅志,從而有利于疾病的痊愈。
奇經(jīng)為十二正經(jīng)的有益補(bǔ)充,起著聯(lián)系經(jīng)脈,盈溢氣血等作用,其功能與循行均與腦髓關(guān)系密切。吳以嶺[7認(rèn)為奇經(jīng)八脈可以調(diào)節(jié)全身臟腑經(jīng)絡(luò),氣血陰陽,若奇經(jīng)八脈的的功能受損,可導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)而致痿病。王雪飛等[8]認(rèn)為奇經(jīng)虧虛、八脈失養(yǎng)為肌萎縮側(cè)索硬化癥延髓麻痹的病機(jī)之本,臨床治療時(shí)尤其重視督脈、蹺脈與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的關(guān)系。
督脈為諸陽之會(huì),為陽脈之海,主陽主氣,起于下極之俞,行于身后,并于脊里,上至風(fēng)府,入屬于腦。循行路線在脊髓與腦,與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病病位相吻合。督陽在推動(dòng)氣血運(yùn)行、溫煦濡養(yǎng)筋脈中具有重要作用?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩弧瓣枤庹?,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”,若督脈空虛或瘀血濁毒損及督脈,統(tǒng)領(lǐng)全身陽氣的功能減弱,肌肉筋膜關(guān)節(jié)四肢百骸失于陽氣溫煦濡養(yǎng),臨床則可見肢體酸軟無力、肌肉萎縮等臨床表現(xiàn)。
陰陽蹺脈皆起于跟中,行于下肢內(nèi)外側(cè)、身體前后而終達(dá)于腦,陽蹺主持陽氣,陰蹺主持陰氣,其流通充溢之脈氣,內(nèi)可灌溉五臟六腑,外可濡潤肌膚腠理,主司肢體運(yùn)動(dòng),可統(tǒng)領(lǐng)調(diào)和分布于下肢內(nèi)、外側(cè)的陰經(jīng)和陽經(jīng)。若蹺脈氣機(jī)受阻失暢,則臟腑失濡,腠理失養(yǎng),肢體肌肉拘急,活動(dòng)異常,可表現(xiàn)為肌肉拘攣及功能活動(dòng)受限。陰陽蹺脈同入腦主腦中陰陽,因此,蹺脈功能失常,則可能導(dǎo)致腦中陰陽失衡而引起神志異常,《千金方》說“陽蹺主臥驚,視如見鬼,百邪癲狂”。而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的患者多伴有情緒抑郁、焦慮、失眠等癥,部分患者稍遇刺激則哭笑不能自制,或強(qiáng)哭或強(qiáng)笑,此亦與蹺主神志異常相關(guān)。陰蹺脈與任脈通過手太陰肺經(jīng)、足少陰腎經(jīng)的聯(lián)屬關(guān)系,與位于胸腹正中線的任脈直接相通合于肺系、胸膈、咽喉,故可治咽喉、失語等病變。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病患者后期多因延髓麻痹而出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、構(gòu)音不清,重則不能言語,亦與蹺脈病變相關(guān),可考慮從蹺脈論治。
因此督脈、蹺脈與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病相關(guān)性很大。臨證時(shí)囑患者以艾灸療法溫通督脈,疏通蹺脈之氣機(jī),尤其是照海穴,為陰蹺脈穴位,屬足少陰腎經(jīng),其經(jīng)脈循喉嚨,挾于舌根;與陰蹺脈氣相通,通貫五臟,主持諸里,系陰氣會(huì)歸之所,可治療咽喉及神志異常的病變。臨證時(shí)常于方藥之中加入鹿角膠、龜板膠、紫河車、狗脊等入督脈之品,督脈、蹺脈功能得以恢復(fù),則四肢百骸能得陽氣之溫煦,人的神氣旺盛、行動(dòng)矯健有力。
患者,男,65歲,初診:2013年5月9日。主訴:四肢無力進(jìn)行性加重4年余?;颊?009年出現(xiàn)雙下肢乏力,2011年出現(xiàn)雙上肢無力,進(jìn)而出現(xiàn)四肢肌肉萎縮,就診于協(xié)和醫(yī)院、北醫(yī)三院、301醫(yī)院,診斷為“運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病”。肌電圖顯示:神經(jīng)源性損害。先后服用力如肽、甲鈷胺等藥物,未見明顯好轉(zhuǎn)。近半年來病情加重,四肢無力,肌肉萎縮加重,言語不清,飲水不嗆,無胸悶氣短,肉跳明顯,納眠可,二便調(diào)。舌暗紅、苔黃厚膩,脈沉細(xì)?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。中醫(yī)診斷:痿病。辨證:脾氣虧虛,濕濁內(nèi)蘊(yùn)。治法:先擬芳香化濕,益氣健脾。處方:杏仁10 g、白豆蔻10 g、生薏苡仁30 g、萆薢 15 g、羌活 6 g、石菖蒲 10 g、郁金 10 g、白芷 10 g、蒼術(shù) 15 g、澤瀉 15 g、荷梗 10 g、川芎 10 g、丹參 15 g、炒麥芽15 g、肉桂6 g。14付,每天1付,水煎服,早晚溫服。
二診:服用上方14付,患者腹脹減輕、食納較前好轉(zhuǎn),其余癥狀無明顯改善,舌淡紅苔薄白,脈沉細(xì)。繼以益氣補(bǔ)腎,養(yǎng)血活血為法。處方:生黃芪30 g、黨參15 g、生白術(shù)15 g、茯苓 15 g、當(dāng)歸 15 g、白芍 15 g、山茱萸 10 g、熟地黃 20 g、巴戟天 10 g、肉蓯蓉 30 g、淫羊藿 15 g、鹿角膠 12 g、紫河車15 g、萆薢 15 g、羌活 10 g、肉桂 6 g、制附子 9 g。20 付,用法同上。
三診:服用上方20付,患者肉跳較前好轉(zhuǎn),雙下肢無力癥狀改善不明顯,易疲勞,四肢乏力,納眠可,大便可,小便頻,量多,舌暗苔薄白,脈沉細(xì)。以前方加龜板10 g、鱉甲10 g、狗脊10 g、鹿角粉0.5 g、生黃芪加至40 g,去鹿角膠。20付,用法同上。
四診:服用上方20付,病情相對平穩(wěn),肉跳緩解,腰酸、背痛癥狀好轉(zhuǎn),頭發(fā)顏色變黑,納眠可,二便調(diào)。舌暗,苔薄白,脈沉細(xì)。前方調(diào)整如下:淫羊藿加至20 g、鹿角粉沖服1 g、山茱萸12 g、熟地黃加至30 g、砂仁后下6 g。20付,用法同上。
五診:服用上方20付,病情平穩(wěn),無肉跳,雙下肢肌肉萎縮無變化,納可,無口干口苦,小便頻數(shù),大便正常,腰背部疼痛較前好轉(zhuǎn),發(fā)色較前變黑,可服輪椅自行行走,步態(tài)較平穩(wěn),舌暗紅苔薄白,脈沉細(xì)。前方加黃精20 g、黃芪加至45 g。20付,用法同上。
六診:服用20付,患者病情平穩(wěn),無進(jìn)一步加重。守原法繼服,繼續(xù)調(diào)治。
按 患者診斷“運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病”明確,首診時(shí)臨床癥狀除了肌肉萎縮、無力、跳動(dòng)的典型表現(xiàn)外,伴有腹脹、納差、舌質(zhì)暗紅、苔黃厚膩等特點(diǎn),辨證為脾氣虧虛,濕熱內(nèi)蘊(yùn),先以清利濕熱為主,使邪去則正安,脾胃的功能得以恢復(fù),亦是為進(jìn)一步溫陽補(bǔ)腎、培元固本、扶助正氣提供前提。故首診以三仁湯加減,方中加萆薢、澤瀉、菖蒲、荷梗、白芷等清靈化濕之藥,分清泌濁,使?jié)裥盁o處藏匿,并以羌活氣雄而散,味薄上升,與諸沉降之品配伍,可通利三焦,使清氣上升,則濁氣下降?;颊卟∏檩^長,久病入絡(luò),加之舌質(zhì)暗紅,必有瘀滯,故予川芎、丹參活血通絡(luò),使膠濁黏附于絡(luò)脈的濕邪得以清除。患者服藥后濕邪得清,納差、腹脹、舌苔等均好轉(zhuǎn),繼以益氣補(bǔ)腎,養(yǎng)血活血為法,黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓補(bǔ)益脾氣,熟地黃、山茱萸、巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉益精填髓,陰陽雙補(bǔ),并于方中加萆薢、羌活等清靈升散之品,撥動(dòng)三焦壅塞之契機(jī),使清氣上升,則濁氣下降,防止健脾補(bǔ)腎之滋補(bǔ)藥呆滯壅塞,使之灌溉滲透全身上下、肢體關(guān)節(jié),直達(dá)病所?;颊叻幒蟀Y狀緩解,仍自感乏力,故加大補(bǔ)氣之藥,并加龜板、鱉甲、狗脊等壯督脈之品,熟地黃加至30 g,為防止滋膩,配以砂仁行氣。患者病情平穩(wěn),帶病延年。
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R744.8
A
10.3969/j.issn.1674-1749.2015.07.019
101100 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院中醫(yī)科(楊春霞);北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)腦病科(閆楊楊)
楊春霞(1977-),女,碩士,主治醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)腦病。E-mail:ycx163com@163.com
2014-06-16)
(本文編輯:董歷華)