GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折治療進展

莫賢躍，姜 權

（廣西興安界首骨傷醫(yī)院，廣西 興安 541306）

肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部骨折，約占兒童肘部損傷的50%~60%［1］。好發(fā)年齡為5~6歲，其每年的發(fā)病率為177.3/100 000［2］。目前最常使用的Gartland分型方法是根據骨折移位的程度分型的，Ⅲ型為骨折完全移位，兩骨折端之間無任何接觸［3］。Leitch發(fā)現(xiàn)另一種更不穩(wěn)定的肱骨髁上骨折，其在肘關節(jié)伸直位及屈曲位均不穩(wěn)定，稱為多方向不穩(wěn)定型肱骨髁上骨折，歸類為IV型，雖然治療更為棘手，但是其處理原則同Ⅲ型骨折［4］。雖然非手術療法在GartlandⅢ型骨折治療中也有一席之地，但是由于骨折處前方骨膜完全撕裂，后方骨皮質無連續(xù)性，甚至極度旋轉不穩(wěn)定，大多需要手術治療。現(xiàn)本文對近年來GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折治療進展綜述如下。

1 保守治療

GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折后方及內側或外側骨膜保持完整是手法復位后外固定能保持骨折斷端穩(wěn)定的理論基礎，外固定方法為骨折手法復位后屈肘超過100°石膏或夾板外固定［5］。但這種肘關節(jié)過度屈曲不利于前臂血液循環(huán)，易導致肘關節(jié)周圍較多張力性水泡形成，甚至發(fā)生前臂骨間膜間隔區(qū)綜合征。如減少屈肘角度，常導致骨折再移位、成角。牽引治療能控制骨折端的再移位，殘余的移位可在牽引過程中逐步得到糾正，而且患肢高于心臟牽引靜脈回流較快，可促進血液循環(huán)，降低張力性水泡及前臂骨間膜間隔區(qū)綜合征的風險。對于無合并神經血管損傷的GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折，可行閉合復位屈肘100°石膏托外固定加仰臥位肱骨干與地面垂直鷹嘴石膏外牽引，3~4周后拆除石膏及牽引［6］。由于牽引需較長時間住院及臥床，影響患兒的學習和家庭的生活，臨床應用已較少。

2 手術治療

2.1 閉合復位克氏針內固定 閉合復位、經皮克氏針內固定是GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折的首選方案，對于非開放性骨折均建議在手術中先嘗試閉合復位［2，7-8］。復位方法是：患側上肢外展，肘關節(jié)半伸直位對抗牽引，先糾正側方移位，再糾正旋轉畸形，最后在牽引下先折頂后屈曲以糾正重疊及遠端向后側的移位［9］。骨折近端的旋轉移位難以糾正是閉合復位失敗的主要原因，在骨折遠折端或近折端置入1枚Schanz針作為操縱桿，能有效的糾正斷端的旋轉畸形，提高閉合復位成功率［10-11］。

骨折后6~8 h內，患肢腫脹尚未達到高峰，骨折周圍軟組織彈性尚好，骨質容易觸摸，手法復位易于成功。傷肢腫脹隨著時間的推移而加重，會導致骨折端不易觸及，干擾術者對骨折斷端的控制及操作，而且復位不易保持，在克氏針固定的過程中易發(fā)生復位丟失，增加了切開復位的概率。因此建議傷后急診手術，無條件的可待傷肢消腫（傷后5~7天）后再手術［7，12］。因各種原因不能急診手術的，可在急診室先予骨折超早期手法復位石膏托外固定，糾正骨折的嚴重移位，避免可能損傷血管神經，減少肢體腫脹發(fā)生的程度，再延期行經皮克氏針內固定，可提高延期手術的成功率，且有效地解決了急診手術與非急診手術的爭論［13］。

對于穿針數量及方式仍有爭議，焦點是使用兩針還是三針，選擇僅外側穿針還是內外側聯(lián)合穿針。兩針固定方式有外側交叉、平行穿針和內外側交叉穿針。兩針固定穩(wěn)定的關鍵在于兩針在骨折線處的間距不小于該處骨干直徑的1/3，且兩針在骨折線平面相距越遠，固定越牢靠。外側穿針可避免醫(yī)源性尺神經損傷，而內外側交叉穿針則有該風險。規(guī)避的方法是：采用三針固定，先行外側平行或交叉穿針，使骨折斷端具有一定的穩(wěn)定性，將肘關節(jié)伸直到50°，使尺神經位于內上髁的后方，拇指壓在尺神經溝上，再在內上髁稍前方穿針［9］。如經驗不足或者確實擔心內側穿針損傷尺神經或者因嚴重腫脹而不能摸清骨性標志，也可行內側小切口顯露內上髁后再穿針來預防尺神經損傷［14］。穿針數量及方式常取決于骨折的類型及術者的偏好。三針固定方式有外側兩針內側一針交叉固定與外側三針固定兩種。外側兩針內側一針交叉固定法綜合了外側兩針平行或交叉固定法與內外側兩針交叉固定法的優(yōu)點，即使有一枚克氏針松動，骨折斷端仍能保持力學穩(wěn)定，是最穩(wěn)定、可靠的固定方法［9］。

2.2 有限切開復位克氏針內固定 閉合復位、經皮克氏針內固定3次均失敗，建議有限切開復位，否則易加重軟組織的損傷，增加神經血管損傷的概率，并可能促使骨間膜間隔區(qū)綜合征和骨化性肌炎的發(fā)生。閉合復位失敗定義為過度的旋轉即骨折部位的近端和遠端之間寬度存在1~2 mm的差異，或對位不良即近端和遠端的骨折端小于50%的骨皮質接觸［12］。有限切開復位切口長度滿足術者手指探查需要即可，一般長約3 cm，不需剝離骨膜及顯露骨折斷端，在手指的引導下利用閉合復位的手法進行復位，可解除軟組織或神經血管的嵌頓，避免了損傷的加重，能徹底清除骨斷端間的瘀血及血凝塊，減輕患肢腫脹，避免了骨間膜間隔區(qū)綜合征的發(fā)生［17］。有限切開復位可選擇內側入路［15］、后外側或外側入路［15-16］、前側入路［2，17］。前側入路切口與皮紋一致不易形成瘢痕，有美容效果，且利于神經、血管及肌肉探查。

2.3 其他術式 目前還有多種其他術式被提出。如為預防肘內翻畸形，行肘外后側切開復位交叉克氏針及外側鋼絲張力帶內固定［18-19］，或內外側交叉并外側輔助穿針后將外側交叉的克氏針相互鉤繞外張力帶內固定［20］，或肘后“S”型切開復位，取肱骨髁上骨折橈側近折斷薄骨片或碎骨片植于同骨折部位尺側處，再交叉克氏針內固定［21］。為了使骨折端固定更可靠，甚至有學者提出切開復位微型接骨板內固定［22-23］。為避免二次手術取出內固定物，也有學者使用肘后“S”型切口復位、可吸收棒交叉固定［24-25］。因上述術式均切開復位，故有一定爭議性。彈性髓內針內固定是近年出現(xiàn)的新術式，通過三角肌下方的肱骨外側皮膚做切口，將兩枚彈性髓內針分別預彎成“S”型與“C”型后順行進入肱骨髓腔后分別固定肱骨內外髁，以達到骨折穩(wěn)定，其并發(fā)癥比克氏針內固定技術少，無尺神經損傷的風險，而且在預防肘關節(jié)僵硬和肘內翻方面，有明顯的優(yōu)勢［26-27］。上述各種術式尚需更多的證據以評價與經典的經皮克氏針內固定相比有何優(yōu)劣。

3 關于合并血管神經損傷的骨折治療

GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折近端常向前移位，刺破肱肌、肱二頭肌腱膜，位于肘前皮下組織內，可損傷肘前神經血管。橈動脈搏動減弱、消失，肢體缺血均可視為血管損傷的表現(xiàn)，在國外常被描述為“無脈粉紅手或無脈蒼白手”［28］，但永久性血管損傷的幾率很低，不足1%［8］。血管損傷需緊急處理：在充分麻醉下骨折復位，經皮克氏針內固定，使骨折畸形消除、骨折得到穩(wěn)定，從而解除肱動脈的受壓和刺激，恢復暢通。普勒超聲不作為術前血管檢查的常規(guī)項目［29］，也不推薦術前行血管造影，因為一方面耽誤手術治療的時間，延誤病情，同時也不會改變治療的過程［2，29］。對于術后橈動脈搏動未恢復但末梢灌注良好者（即“無脈粉紅手”患兒）是否需要急診探查血管尚存爭議。一些學者認為橈動脈搏動消失是判斷肱動脈損傷的一個重要指征，應急診手術探查［30-31］。更多學者認為復位后橈動脈搏動未恢復，但患肢無缺血表現(xiàn)，應密切觀察患肢血供，因為肘部側支循環(huán)豐富，很大程度保證遠端血供，當出現(xiàn)肢體血運不良才手術治療［8，28-29］。對于橈動脈搏動消失且末梢灌注不佳者（即“無脈蒼白手”患兒），需及時行血管探查及修復術。

GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折合并神經損傷幾率較高，約占10%~20%［32］。以正中神經、橈神經損傷較多，這與GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折伸直型占90%以上有關［33］，而屈曲型骨折的神經損傷多為尺神經［34］。兩條神經同時受累也時有發(fā)生。神經損傷多為單純性挫傷，少數為神經軸突連續(xù)性中斷而神經連續(xù)性存在，具有自行修復的能力，不需手術多能恢復。應警惕醫(yī)源性尺神經損傷，醫(yī)源性尺神經損傷多為內側穿針所致［14，35］?？耸厢樦苯哟虃呱窠浀膸茁屎苄?，大多為進針點偏后，導致尺神經溝狹窄，尺神經受擠壓刺激所致。如使用外側兩針內側一針交叉內固定者，可拔除內側克氏針并予相應治療，如應用激素減輕炎性反應及甘露醇脫水等，不需急診手術探查［9，14］，均可獲得恢復。

4 結 語

肱骨髁上骨折是兒童肘部最常見的骨折，GartlandⅢ型為骨折完全移位。由于保守治療存在各種并發(fā)癥，故更傾向于手術治療。閉合復位經皮克氏針內固定是首選方案，外側兩針內側一針交叉固定是最穩(wěn)定、可靠的固定方式，但需預防醫(yī)源性尺神經損傷。GartlandⅢ型骨折建議急診手術治療，也可超早期復位石膏托外固定后再延期手術。對于閉合復位失敗的，建議有限切開復位。尚有其他術式在臨床運用，雖然有的存在爭議，但為治療提供了新的選擇。應警惕各種血管神經并發(fā)癥的存在，必要時可切開骨折復位及行探查修復手術。考慮到上述各項研究存在較大的不確定性，亟待高質量大樣本的有關GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折的研究，其對于評估各種術式方式的利弊及更新循證醫(yī)學指導方案更有幫助。

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