血液凈化搶救誤服防凍液中毒患者1例護(hù)理

智霞 武潤(rùn)萍 秦俊紅 李慧君 王澤香 孔昕

患者因誤服可口可樂(lè)瓶裝汽車專用防凍液200 ml 14 h，意識(shí)恍惚9 h入院。入院后病情呈進(jìn)行性加重，有明顯代謝性酸中毒癥狀，白細(xì)胞、粒細(xì)胞、肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高。繼之出現(xiàn)無(wú)尿、血壓升高。經(jīng)急診科搶救室洗胃后，收入急診EICU治療，值班醫(yī)生予以對(duì)癥治療，并建立臨時(shí)性血管通路(中心靜脈置管)，行血液凈化治療。患者間斷行床旁血液濾過(guò)治療2次，血液透析治療5次，入院治療第9天24 h尿量恢復(fù)至1 050 ml，入院治療第10天后，24 h尿量逐漸恢復(fù)至1 500～3 500 ml，各項(xiàng)生命體征、血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)化驗(yàn)結(jié)果均逐漸恢復(fù)正常，住院治療22 d后康復(fù)出院?，F(xiàn)將我科收治患者情況報(bào)告如下，以提高醫(yī)務(wù)人員救治防凍液中毒案例的急救水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，42歲，漢族，已婚，農(nóng)民，既往體質(zhì)健康，是我院血液凈化科收治的首例防凍液中毒患者。2013年 12月 23日患者因誤服防凍液200 ml 14 h，意識(shí)恍惚9 h入院。患者緣于14 h前誤服可口可樂(lè)瓶裝防凍液200 ml后，繼之出現(xiàn)頭暈、惡心，無(wú)嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，未予洗胃，治療不詳，9 h前逐漸出現(xiàn)意識(shí)恍惚、煩躁、胡言亂語(yǔ)、呼吸急促，為進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入我院急診科。立即給予洗胃、20%甘露醇導(dǎo)瀉、5%碳酸氫鈉糾正酸中毒等治療;急查腎功:尿素 4.61 mmol/L，肌酐 118.2 μmol/L。查體:T 36.0℃，P 100 次/min，R 36 次/min，Bp 149/ 100 mm Hg，動(dòng)脈血氧飽和度95%，隨著尿素氮、肌酐進(jìn)行性升高，患者出現(xiàn)少尿。

1.2 治療方法

1.2.1 完善各項(xiàng)檢查。

1.2.2 給予特級(jí)護(hù)理;持續(xù)心電、血壓、動(dòng)脈血氧飽和度、呼吸功能檢測(cè);禁食水，保留胃管，胃腸減壓。

1.2.3 藥物治療:遵醫(yī)囑谷胱甘肽、異甘草酸鎂保肝;醒腦靜醒腦;奧美拉唑保護(hù)胃黏膜;磷酸肌酸營(yíng)養(yǎng)心肌;腦苷肌肽營(yíng)養(yǎng)細(xì)胞;呋塞米利尿，促進(jìn)排泄;糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡等治療。

1.2.4 立即進(jìn)行血液凈化治療

1.2.4.1 建立臨時(shí)性血管通路，股靜脈置管并保留，首次血液透析治療2 h，治療過(guò)程中患者血壓下降至97/60 mm Hg，動(dòng)脈血氧飽和度下降至82%，呼吸深大，遵醫(yī)囑回血，5%碳酸氫鈉靜脈點(diǎn)滴，尼可剎米、洛貝林興奮呼吸，多巴胺、間羥胺靜點(diǎn)升壓，病情平穩(wěn)后，送患者回急診EICU。

1.2.4.2 因患者病情加重，隨之改行床旁連續(xù)性血液濾過(guò)治療。采用費(fèi)森尤斯床旁血濾機(jī)，血濾器AV600; 0.9%氯化鈉溶液3 000 ml充分預(yù)沖;低分子肝素鈣4 100 U靜脈注射;置換液配方:0.9%氯化鈉溶液3 000 ml+5%葡萄糖注射液500 ml+滅菌注射用水500 ml+10%氯化鉀9～15 ml+10%葡萄糖酸鈣35～45 ml+25%硫酸鎂2.5～3 ml，前稀釋，補(bǔ)液速度為3 000～3 300 ml/h，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整置換液配方，血流量150～200 ml/min;5%碳酸氫鈉溶液 130～160 ml/h輸液泵持續(xù)輸注;首次治療11 h，過(guò)程順利，治療至4 h患者意識(shí)轉(zhuǎn)清醒。隔日，患者24 h尿量90 ml，再次行床旁連續(xù)性血液濾過(guò)治療，方案同上，治療8 h，脫水1 600 ml，過(guò)程順利。

1.2.4.3 次日復(fù)查腎功能、電解質(zhì)。尿素23.65 mmol/L，肌酐631.5 μmol/L，磷2.18 mmol/L，二氧化碳20.9 mmol/L;生化血分析:酸堿度7.327，二氧化碳分壓41.0 mm Hg，氧分壓88.3 mm Hg，實(shí)際碳酸氫鹽20.9 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力6.7 mmol/L。

1.2.4.4 患者住院期間，行床旁連續(xù)性血液濾過(guò)治療2次，累計(jì)治療19 h，置換液總量63 L;血液透析治療5次，累計(jì)治療18 h。

1.3 結(jié)果 治療第9天，24 h尿量1 050 ml;治療10 d后，24 h尿量1 500～3 500 ml;各項(xiàng)生命體征、肝功、腎功、電解質(zhì)恢復(fù)正常。治療21 d后，查體:T 36.4℃，P 90次/min，R 20次/min，Bp 118/70 mm Hg;24 h尿量3 500 ml;復(fù)查血常規(guī)、肝功能、心肌酶、電解質(zhì)結(jié)果正常;復(fù)查腎功能:尿素氮 8.19mmol/L，肌酐119.3 μmol/L，總二氧化碳25.1 mmol/L。患者治療22 d后康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 患者病情觀察 (1)持續(xù)心電監(jiān)測(cè);密切觀察生命體征、動(dòng)脈血氧飽和度及意識(shí)、瞳孔、循環(huán)等變化。(2)保持引流通暢，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。(3)加強(qiáng)飲食管理，保證足夠熱量，優(yōu)蛋白，限鹽，限鉀。(4)定時(shí)通風(fēng);做好皮膚清潔護(hù)理、口腔護(hù)理及留置尿管的護(hù)理。(5)加強(qiáng)患者安全管理，協(xié)助取舒適體位，防止跌倒、墜床、壓瘡。(6)做好各項(xiàng)治療及護(hù)理操作解釋工作，告知注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，取得合作。(7)患者一旦出現(xiàn)昏迷，肌顫和抽搐，肺、腦水腫，呼吸困難、動(dòng)脈血氧飽和度進(jìn)行性下降應(yīng)立即氣管插管，必要時(shí)行氣管切開，保持呼吸道通暢，做好機(jī)械通氣準(zhǔn)備，積極配合醫(yī)生做好搶救工作。

2.2 血液凈化觀察和護(hù)理 (1)全面評(píng)估血液凈化指征，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。(2)嚴(yán)格無(wú)菌操作，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生，準(zhǔn)確、規(guī)范血液凈化治療。(3)遵醫(yī)囑設(shè)定治療模式及參數(shù);嚴(yán)密觀察患者生命體征變化、股靜脈留置導(dǎo)管、體外循環(huán)、血濾機(jī)及透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，如發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。(4)血液凈化過(guò)程中注意觀察患者有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、惡心、嘔吐、痙攣、低血壓等癥狀，嚴(yán)密觀察血流量情況、動(dòng)靜脈壺、透析器是否有凝血塊阻塞，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，確保治療效果。(5)治療后抽血查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血?dú)夥治龅葘?duì)比。

2.3 股靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理 (1)嚴(yán)格無(wú)菌操作，建立最大無(wú)菌屏障。做好中心靜脈留置導(dǎo)管維護(hù)與使用的風(fēng)險(xiǎn)程序。(2)治療前檢查中心靜脈留置導(dǎo)管是否通暢，如發(fā)生血栓堵管，遵醫(yī)囑盡早溶栓;溶栓失敗可原位置換導(dǎo)管或更換部位重新穿刺置管。(3)治療過(guò)程中要注意觀察置管處有無(wú)滲血、出血，管路有無(wú)扭曲。(4)透析結(jié)束后，常規(guī)換藥、封管，外露管用無(wú)菌紗布包扎，膠布固定，并做好中心靜脈置管使用與維護(hù)記錄。(5)做好健康宣教，告知病人中心靜脈留置導(dǎo)管的重要性，防范非計(jì)劃拔管。(6)如無(wú)治療需要，盡早拔除中心靜脈留置導(dǎo)管，以防感染。(7)拔管前全面評(píng)估，常規(guī)消毒，拔管后局部壓迫30～60 min止血，無(wú)菌敷料包扎固定;觀察24 h內(nèi)有無(wú)出血;48 h內(nèi)保持穿刺點(diǎn)密閉;囑患者7～10 d后方可洗澡。

2.4 心理護(hù)理 (1)因患者不了解防凍液的理化性質(zhì)，癥狀驟然出現(xiàn)，患者多表現(xiàn)精神緊張、焦慮、恐懼，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，理解、尊重患者，保護(hù)患者隱私，主動(dòng)與患者及家屬溝通，解釋毒物的性質(zhì)和危害、目前的治療及護(hù)理措施和預(yù)后情況等。(2)鼓勵(lì)家屬陪伴和探望，關(guān)心、體貼患者，給予患者生理、心理支持，使其在身心和諧的狀態(tài)下，樹立治療疾病的信心，樂(lè)觀應(yīng)對(duì)疾病、積極配合各項(xiàng)診療及護(hù)理工作。(3)在疾病恢復(fù)期向患者宣教預(yù)防中毒及自救防護(hù)知識(shí)。(4)由于心理問(wèn)題自服的患者，酌情請(qǐng)專業(yè)人員進(jìn)行心理疏導(dǎo)，做好評(píng)價(jià)。

3 討論

防凍液是汽車水箱的養(yǎng)護(hù)用品，其主要成分為乙二醇(又稱甘醇)，無(wú)色、無(wú)臭、透明的粘稠液體，揮發(fā)性較低，水溶性強(qiáng)，可經(jīng)由消化道、呼吸道、皮膚吸收，可因誤服或自殺口服引起中毒，可迅速在肝臟經(jīng)乙酸脫氫酶代謝為乙醇醛、乙醇酸，最后代謝為草酸等［1］，大量有機(jī)酸生成可導(dǎo)致代謝性酸中毒、高鉀血癥，草酸和鈣結(jié)合形成草酸鈣，可致低鈣血癥，草酸鈣結(jié)晶沉積在腎小管中，堵塞腎小管，導(dǎo)致腎小管壞死［2］，引起急性腎功能損傷，甚至急性腎功能衰竭。若搶救不及時(shí)，重度中毒患者在早期迅速出現(xiàn)高鉀血癥或代謝性酸中毒，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡;部分患者數(shù)日后出現(xiàn)急性腎功能衰竭或中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭，最終導(dǎo)致死亡。正常成人一次口服乙二醇致死劑量約為 80～100 ml［3］，1.4 ml/kg［4］。本次救治患者早期采取洗胃，清除胃腸道內(nèi)尚未吸收的乙二醇，服用導(dǎo)瀉劑加速排除體內(nèi)乙二醇和使用有效解毒劑中和解毒，及時(shí)準(zhǔn)確藥物對(duì)癥治療，對(duì)患者病情變化全面評(píng)估、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，采取積極有效護(hù)理措施，及早、反復(fù)行血液凈化治療，是搶救急性乙二醇中毒成功的關(guān)鍵。本次救治患者經(jīng)血液凈化治療后腎功能恢復(fù)正常，維持和恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免并發(fā)癥，為改善器官功能和實(shí)施其它治療創(chuàng)造條件和贏得時(shí)間。綜上所述，防凍液中毒所致急性腎衰竭早期血液凈化治療，療效顯著，預(yù)后良好。

1 袁莉，徐桂華，陳永華，等.誤服防凍液致乙二醇中毒一例.職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援，2007，25:147-148.

2 侯淑芬，趙芬宣，王茹欣，等.汽車防凍液中毒合并急性腎衰竭及腦神經(jīng)麻痹1例.臨床薈萃，2003，18:324.

3 任引津，張壽林，倪為民，等主編.實(shí)用急性中毒全書.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.235-245.

4 陳志周主編.急性中毒.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1985.369.