人工股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的手術(shù)配合

許 瑩 郭錦明 張 艷 朱燕麗 許玲玲

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是多見于老年人的常見病，隨著社會(huì)發(fā)展，高齡患者所占比例越來越大。高齡患者身體機(jī)能較弱，常伴有多臟器功能損害和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，治療難度較大。應(yīng)用人工股骨頭置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折可以使患者早日下床活動(dòng)，減少因長期臥床所致的并發(fā)癥。2010年1月～2014年3月，對我院收治的36例高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行人工股骨頭置換治療，經(jīng)積極手術(shù)護(hù)理配合，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者36例，男14例，女22例。年齡75～97 歲，其中90 歲以上12例。受傷原因:行走時(shí)跌倒25例，車禍傷11例。右側(cè)21例，左側(cè)15例。均為新鮮骨折。按Evans－Jensen分類:ⅡA 型8例，ⅡB 型15例，Ⅲ型13例。其他合并癥:高血壓病28例，冠心病26例，腦梗死18例，肺心病18例，慢支肺氣腫16例，糖尿病6例，脊柱、骨盆骨折各1例。兩種或兩種以上合并癥患者23例。從受傷到手術(shù)時(shí)間2～16 d，平均6.07 d。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前訪視 巡回手術(shù)護(hù)士術(shù)前訪視患者，了解其基本情況，各臟器功能，基礎(chǔ)疾病的狀況，積極主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，了解患者性格特征、心理狀態(tài)、文化程度及經(jīng)濟(jì)狀況。用通俗易懂的語言向患者及家屬介紹手術(shù)的目的、方法、麻醉方式以及麻醉和手術(shù)的體位，提出需要其配合的注意事項(xiàng)，盡量消除患者對手術(shù)、麻醉的恐懼感。梁燕嫦等［1］研究報(bào)道，對人工股骨頭置換術(shù)患者實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)，患者抑郁、焦慮等因子評分明顯降低，生活質(zhì)量明顯改善。護(hù)理人員作為與患者和醫(yī)師溝通的橋梁，術(shù)前對各方面給予積極主動(dòng)的溝通，能有效降低護(hù)患糾紛的發(fā)生率［2］。

1.2.2 術(shù)前核對 查看手術(shù)部位是否做好標(biāo)記，核對術(shù)中用藥及術(shù)前談話是否簽字等，保證手術(shù)安全?；颊哌M(jìn)手術(shù)室后，對照“手術(shù)安全核查表”上的內(nèi)容，由麻醉師、手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士三方核對無誤后方可進(jìn)行操作?；颊呷∑脚P位，為患者建立周圍靜脈通道，并連接術(shù)中監(jiān)護(hù)電極。協(xié)助麻醉師對患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)做好患者的保暖工作，避免受涼。

1.2.3 體位的變換及固定的護(hù)理 手術(shù)體位的好壞直接關(guān)系到手術(shù)能否順利進(jìn)行，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，由麻醉師和手術(shù)醫(yī)師共同協(xié)助完成。由于老年患者心血管系統(tǒng)的退化，多數(shù)合并有高血壓病、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病，對血流動(dòng)力學(xué)變化的反應(yīng)性差，術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)大，易誘發(fā)各種并發(fā)癥及意外，所以變換體位時(shí)要隨時(shí)注意心率、血壓等變化。本組36例中，選擇全麻24例，椎管內(nèi)麻醉12例，手術(shù)均在健側(cè)臥位進(jìn)行。全麻患者的體位:在麻醉后由平臥到健側(cè)臥位;椎管內(nèi)麻醉:是在麻醉前由平臥到健側(cè)臥位。安全固定:在恥骨聯(lián)合及腰骶部用骨盆固定器固定，保持身體與地面垂直，軀干縱軸與地面平行。健側(cè)腋下、側(cè)胸部用大小合適的體位墊，防止臂叢神經(jīng)受壓，患側(cè)上肢置手架軟墊上。根據(jù)患者的體型選擇腋下體位墊的大小，避免骨盆傾斜，墊高了患側(cè)髖關(guān)節(jié)向下傾斜，造成患肢比健側(cè)肢體長的假象;反之，墊薄了造成患肢比健側(cè)肢體短的假象，會(huì)給手術(shù)醫(yī)師術(shù)中評估肢體的長短帶來影響，亦可引起臂叢神經(jīng)受壓。支撐固定骨盆時(shí)要注意不影響術(shù)野及術(shù)者操作，恥骨聯(lián)合處的墊應(yīng)避免腹股溝部的血管神經(jīng)受壓，觀察下肢血運(yùn)，以免影響下肢靜脈回流。不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同于股骨頸囊內(nèi)骨折，骨折粉碎移位，搬動(dòng)患肢時(shí)動(dòng)作一定要輕柔，應(yīng)盡量把患者的創(chuàng)傷疼痛減少到最輕。

1.2.4 嚴(yán)密觀察病情變化 高齡患者在麻醉和手術(shù)過程中受麻醉藥物的影響，手術(shù)創(chuàng)傷、出血、缺氧、水電解質(zhì)酸堿失常等，都可引起心率紊亂，甚至出現(xiàn)心臟驟停。由于骨疏松，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者傷后及術(shù)中出血往往較多，尤其是在擴(kuò)髓過程中，容易造成血壓下降，術(shù)中要注意出血量的觀察。本組患者全采用的是骨水泥假體柄，要注意骨水泥對人體的毒性反應(yīng)，密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸的變化，如有血壓下降、心率增快、心排血量減少等毒性反應(yīng)時(shí)，要積極配合處理。

1.2.5 預(yù)防感染的護(hù)理 感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，高齡患者手術(shù)后的感染率高于年輕人，這是因?yàn)楦啐g患者中營養(yǎng)不良和免疫功能低下所致。因此，術(shù)中預(yù)防感染護(hù)理是手術(shù)成功的重要因素。環(huán)境管理:安排在潔凈層流手術(shù)間，限制手術(shù)間人數(shù)，關(guān)閉手術(shù)間門，保持環(huán)境清潔，門上懸掛“人工關(guān)節(jié)手術(shù)中”，提醒不必要的人員不要進(jìn)入。物品管理:人工關(guān)節(jié)假體由供應(yīng)商提供，使用之前，仔細(xì)檢查有效期和包裝袋的完整性、有無漏氣及破損，外送器械提前1 d 由供應(yīng)室清洗、滅菌，并作生物學(xué)檢測，杜絕外源性細(xì)菌污染。拆包裝前與臺上主刀醫(yī)師、洗手護(hù)士核對規(guī)格、型號，以免弄錯(cuò)人工關(guān)節(jié)假體，造成不良后果。

1.2.6 術(shù)中配合 器械護(hù)士要了解手術(shù)的全過程，除了準(zhǔn)備好器械物品外，要了解手術(shù)者的手術(shù)特點(diǎn)，以利于更好地配合。在下肢懸吊皮膚消毒時(shí)，將足尖旋向上稍作牽引并做好保護(hù)，以避免膝關(guān)節(jié)向前彎曲患肢掉落，鋪巾單時(shí)膝以下雙層無菌巾包裹，無菌繃帶包扎牢靠，以免在手術(shù)操作搬動(dòng)肢體時(shí)松脫，術(shù)區(qū)及膝以上均用皮膚保護(hù)粘貼巾貼好。準(zhǔn)備一次性吸引器管2～3 根，防止術(shù)中堵塞，可以隨時(shí)更換。連接好一次性電刀接頭及吸引器管。術(shù)中的專用工具有:擺鋸、股骨頭取出器、咬骨鉗、骨刀及錘子等，因股骨轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)中要固定大轉(zhuǎn)子，還要準(zhǔn)備好粗鋼絲及鋼絲鉗、鋼絲剪。本院采取的是小切口改良后外側(cè)入路，應(yīng)用雙動(dòng)頭、骨水泥型加長柄，其中29例采用了特制的股骨粗隆柄假體。取出的股骨頭，測量其直徑并記錄大小。清理關(guān)節(jié)腔，圓韌帶附著處止血，遞上一無菌紗布填入關(guān)節(jié)腔。整理好人工關(guān)節(jié)專用器械，逐級擴(kuò)髓，注意擴(kuò)髓過程中髓腔內(nèi)出血量，吸引器管隨時(shí)會(huì)堵塞，巡回護(hù)士協(xié)助保持管道通暢。植入假體柄時(shí)因無小轉(zhuǎn)子的解剖標(biāo)志來指導(dǎo)“前傾角”，則以股骨額狀面為標(biāo)準(zhǔn)向前旋轉(zhuǎn)10°～15°:即將患肢屈膝90°并內(nèi)旋至小腿與地面垂直(足底朝上)，以與小腿垂直方向再前傾10°～15°。選擇并驗(yàn)證假體柄的大小，準(zhǔn)備一點(diǎn)狀復(fù)位鉗給術(shù)者，將大轉(zhuǎn)子骨折塊臨時(shí)復(fù)位，使股骨頭的旋轉(zhuǎn)中心平大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。滿意后沖洗髓腔，骨水泥固定假體柄。巡回護(hù)士協(xié)助提前接好沖洗搶，配合術(shù)者攪拌骨水泥，骨水泥固定假體柄時(shí)，提醒麻醉師及巡回護(hù)士注意患者的病情變化。選擇比取出的股骨頭直徑略小1～2 mm的雙動(dòng)頭，先用標(biāo)準(zhǔn)球頭試模，測量兩膝及足跟的長度與消毒前對比，以球頭的加減號再來調(diào)節(jié)頸部的長短。清點(diǎn)并取出關(guān)節(jié)腔內(nèi)的紗布后牽引復(fù)位，準(zhǔn)備好電鉆裝上直徑2 mm 克氏針及鋼絲，將大轉(zhuǎn)子骨折塊復(fù)位固定。檢查關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)，沖洗關(guān)節(jié)腔，置負(fù)壓引流管一根，逐層縫合切口。

1.2.7 重視術(shù)畢患者的搬動(dòng)與轉(zhuǎn)運(yùn) 松開骨盆固定器，逐步放平身體，由側(cè)臥90°位變?yōu)槠脚P位時(shí)，除要注意因改變體位過程中循環(huán)系統(tǒng)等的變化外，還要注意防止關(guān)節(jié)的脫位。搬運(yùn)護(hù)送患者應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師麻醉師護(hù)士及護(hù)工一起完成，保持患肢15°外展中立位，防止內(nèi)收內(nèi)旋［3］。

2 結(jié)果

本組36例患者均手術(shù)成功，安全度過圍手術(shù)期。手術(shù)時(shí)間55～135 min，平均78.80 min，出血量100～300 ml，平均120 ml。術(shù)后下床時(shí)間2～10 d，平均6.20 d，無并發(fā)癥發(fā)生。X 線片示骨折大粗隆復(fù)位滿意，假體位置良好，隨訪5～56個(gè)月(平均42.50個(gè)月)無假體松動(dòng)、下沉，髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分，優(yōu)20例，良12例，可4例，優(yōu)良率為88.89%。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折，約占髖部骨折的31%～51%。隨著社會(huì)的老齡化，伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，更加不穩(wěn)定的嚴(yán)重粉碎性轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率正逐年增加［4］。人工股骨頭置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道逐年增多并得到廣泛應(yīng)用［1］，其優(yōu)點(diǎn)如下:(1)可避免內(nèi)固定治療的缺點(diǎn)。(2)創(chuàng)傷基本等同于內(nèi)固定。(3)術(shù)后可早期負(fù)重行走，利于護(hù)理與康復(fù)。(4)無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。本組病例均選擇在75 歲以上，有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、粉碎不穩(wěn)定性骨折患者。術(shù)后隨訪5～56個(gè)月(平均42.5個(gè)月)，優(yōu)良率為88.89%。由于高齡患者身體機(jī)能較弱，常伴有多臟器功能損害和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)增大。術(shù)前訪視和與患者溝通、術(shù)中對病情的嚴(yán)密觀察、體位變換和固定及術(shù)中手術(shù)護(hù)士的精確配合，對手術(shù)的成功至關(guān)重要。多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)在假體植入前，盡量恢復(fù)大小轉(zhuǎn)子部的解剖結(jié)構(gòu)，以重建股骨矩［5］。本院進(jìn)行了手術(shù)入路的改良，認(rèn)為轉(zhuǎn)子間骨折相當(dāng)于大轉(zhuǎn)子進(jìn)行了截骨，大轉(zhuǎn)子骨折塊牽開后，能得到很好的顯露，同時(shí)應(yīng)用了股骨粗隆柄假體，采取了先植入假體，后再重建大轉(zhuǎn)子，不重建股骨矩。手術(shù)顯露充分，操作相對容易，手術(shù)時(shí)間短(最短55 min，平均78.80 min)，出血量少(平均120 ml)。由于老年患者骨質(zhì)疏松，搬動(dòng)肢體時(shí)動(dòng)作要輕，避免造成繼發(fā)性損傷。

總之，手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前除詳細(xì)了解患者病情及合并癥外，還要求做好體位固定，對手術(shù)操作技術(shù)、術(shù)中器械等要有詳細(xì)的認(rèn)識，做到術(shù)中配合熟練，以減少術(shù)中并發(fā)癥，保證手術(shù)成功。

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