43例小兒親體肝移植術(shù)后管道的管理

相學(xué)園，田二云，章 梅，宮靜萍

隨著成人肝移植手術(shù)技術(shù)的日趨成熟，小兒肝移植也成為治療終末期肝病的主要手段，而兒童肝移植病人由于年齡小，機(jī)體創(chuàng)傷大，手術(shù)難度也非常大，因此，術(shù)后精心的護(hù)理尤其重要，而管道的管理也是其中重要的一部分。我科自2006年以來(lái)，共收治43例親體肝移植患兒，經(jīng)過(guò)精心、科學(xué)、有效的管道護(hù)理，除一例患兒合并多臟器衰竭死亡外，其余42例全部轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室，轉(zhuǎn)入移植外科病房繼續(xù)治療。現(xiàn)將43例患兒術(shù)后管道的觀察和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組43例患兒，男38例，女5例，年齡6個(gè)月至8歲，平均年齡3．3歲，其中先天性膽道閉鎖33例，原發(fā)性肝內(nèi)膽管發(fā)育不良6例，布加綜合征3例，藥物性肝衰竭1例，術(shù)后入ICU，平均帶管8根，在ICU住院3d～7d。除一例患兒合并多臟器衰竭于術(shù)后第5天死亡，其余42例患兒各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)均良好，病情平穩(wěn)，順利轉(zhuǎn)回移植科病房。

2 管道護(hù)理

術(shù)后轉(zhuǎn)至ICU病房時(shí)，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士及ICU護(hù)士共同核對(duì)各管道的名稱(chēng)、位置及插入深度等，并貼上標(biāo)志，以免混淆。

2．1 胃管 患兒術(shù)前常規(guī)放置胃管，全身麻醉后胃腸功能恢復(fù)較慢，手術(shù)沖擊、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用等均可誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍、胃腸脹氣等［1］，術(shù)后經(jīng)胃管末端接負(fù)壓吸引球進(jìn)行有效的胃腸減壓，避免堵塞，但是負(fù)壓不宜過(guò)大，以免損傷患兒胃黏膜。定時(shí)給予抽吸、沖洗胃管，確定胃管在位通暢。每次注入藥物或食物后，用10mL溫開(kāi)水沖管，并夾閉1h后繼續(xù)負(fù)壓吸引，以保證藥物或食物全部進(jìn)入胃內(nèi)?；純号艢夂罂梢园纬腹堋?/p>

2．2 氣管插管 本組患兒術(shù)后全部帶經(jīng)口氣管插管回ICU，接手術(shù)前備好呼吸機(jī)并調(diào)好參數(shù)，患兒回ICU病房后立即接呼吸機(jī)輔助呼吸。由于小兒氣管插管短，不容易固定，較成人更容易脫落。接手術(shù)時(shí)，確認(rèn)氣管插管插入的深度，做好標(biāo)記，并且做好護(hù)理記錄及交接班。我科患兒全部應(yīng)用3M膠帶固定氣管插管，固定牢固且不損傷患兒皮膚。約束帶預(yù)防性地約束患兒雙手，以避免導(dǎo)管脫落及被不配合患兒拔出。床旁常規(guī)放置氣管插管盤(pán)，并配備各種型號(hào)的氣管插管及小兒喉鏡、牙墊等，以保證小兒氣管插管脫出后及時(shí)給予處理。氣管插管8h測(cè)量1次氣囊內(nèi)壓力，保證氣囊壓力在安全范圍內(nèi)，防止壓力過(guò)大或過(guò)小給患兒帶來(lái)的傷害。帶管期間按需吸痰，保持呼吸道通暢，負(fù)壓選擇（－80～－100）kPa，吸痰時(shí)密切觀察患兒意識(shí)及血氧飽和度的變化，如有異常，立即停止吸痰。吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每次吸痰不超過(guò)15s?；純和耆逍押笞灾骱粑δ芰己茫瑲獾婪置谖锷?，血氧飽和度在95%以上，血?dú)夥治稣?，?jīng)過(guò)呼吸功能鍛煉，在充分吸痰后即可拔管。拔管前30min常規(guī)給予甲潑尼龍10mg靜脈注射，同時(shí)床旁備急救車(chē)和緊急插管物品。

2．3 中心靜脈導(dǎo)管及漂浮導(dǎo)管 ①中心靜脈導(dǎo)管是患兒術(shù)后補(bǔ)液和治療的主要通路，因此維護(hù)好中心靜脈導(dǎo)管尤其重要。首先，貼膜使用3M防水貼膜，有卷邊、潮濕、血漬時(shí)及時(shí)更換，先用乙醇消毒，注意避開(kāi)穿刺點(diǎn)，再用0．5%的碘伏以穿刺點(diǎn)為中心半徑為6cm的范圍消毒，自然晾干后貼上貼膜。注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、膿點(diǎn)及滲液。盡量不用中心靜脈導(dǎo)管輸血和抽血，因?yàn)橛醒何礇_干凈容易導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染。輸液器及泵管、三通、肝素帽、正壓接頭等24h更換1次，給藥或輸液前充分消毒，避免污染導(dǎo)管，輸入高濃度藥物或脂肪乳后，需先用生理鹽水沖管，以防止藥物沉積造成感染。輸液完畢，用肝素鹽水2mL～3mL封管。②漂浮導(dǎo)管的留置時(shí)間為3d～7d，一般術(shù)后2d～3d患兒凝血功能改善后給予拔除，拔管后注意局部消毒，預(yù)防感染，并稍加壓迫止血。

2．4 橈動(dòng)脈測(cè)壓管及套管針 有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓裝置可連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓的變化，比無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓裝置更加直觀地反映血壓的變化趨勢(shì)，還可以通過(guò)該裝置抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯瑴p輕患兒的痛苦。橈動(dòng)脈的維護(hù)同中心靜脈導(dǎo)管一樣，嚴(yán)格無(wú)菌操作避免感染。測(cè)壓前需校正零位，位置為平患兒腋中線，保證測(cè)壓套件的壓力在300mmHg（1mmHg＝0．133kPa）以上，既可避免堵管又保證測(cè)壓的準(zhǔn)確性。橈動(dòng)脈測(cè)壓管可留置4d，拔管后穿刺點(diǎn)按壓至少15min后給予加壓包扎，但不宜包扎過(guò)緊，以免影響患兒手部的血液循環(huán)。留置套管針如不用24h后拔除，同時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間。

2．5 T管 T管放置的目的主要是支撐膽道，同時(shí)便于觀察膽汁，膽汁分泌的情況間接反映移植肝是否存活、有無(wú)膽瘺情況及有無(wú)排斥反應(yīng)，所以要密切觀察并準(zhǔn)確記錄T管內(nèi)膽汁的顏色、性狀及量的變化，正常的膽汁應(yīng)該是低黏滯度、深金黃色，膽汁量的減少，色呈綠色或水樣，均反映肝功能受損或感染［2］，因此，做好T管的護(hù)理尤為重要，手術(shù)完畢回ICU后，用別針將T管引流袋與其他的引流袋分開(kāi)妥善固定在床邊，方便觀察，避免T管被牽拉脫落、扭曲及打折，每次操作及檢查時(shí)引流袋均不能高于患兒腹部，避免逆行感染。

2．6 腹腔引流管 小兒親體肝移植術(shù)后一般放置右肝下、肝斷面兩條腹腔引流管，肝移植手術(shù)創(chuàng)面大、血管吻合多，且患兒多數(shù)術(shù)前伴有凝血機(jī)制紊亂，易發(fā)生溶血和出血［3］，因此腹腔引流管的觀察護(hù)理尤其重要。接手術(shù)時(shí)應(yīng)先確認(rèn)引流管的名稱(chēng)和位置，并做好醒目標(biāo)記后放置在床邊，且患兒體積較小，身上的管道繁多，時(shí)刻注意防止脫落、扭曲及打折［2］，密切觀察引流液的顏色、性狀及量的變化，不定時(shí)擠壓引流管，保證引流管通暢。若持續(xù)引流出鮮紅色液體，甚至伴有血壓下降，則考慮有活動(dòng)性出血或血管吻合口瘺，必須立即報(bào)告醫(yī)生，采取緊急處理措施。1例患兒術(shù)后5h引流出大量鮮血，同時(shí)血壓持續(xù)性下降，經(jīng)輸血、給予止血藥物無(wú)效后手術(shù)探查證實(shí)為止血不徹底所致，給予手術(shù)止血后引流液轉(zhuǎn)為正常。

2．7 導(dǎo)尿管 尿量是反映腎臟功能最直接的指標(biāo)，也是確定輸入液量的根據(jù)，對(duì)于親體肝移植術(shù)后的患兒，術(shù)后常規(guī)記錄每小時(shí)尿量，保持尿管在位、通暢，密切觀察尿液的顏色、性狀及量的變化，記錄尿量要精確。如果尿量突然減少，應(yīng)檢查導(dǎo)尿管插入的深度，有無(wú)扭曲及打折，是否有阻塞，若有阻塞，應(yīng)及時(shí)用生理鹽水沖洗，注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)。每日更換引流袋，并做好會(huì)陰護(hù)理。為了預(yù)防和控制泌尿系感染，遵醫(yī)囑每日給予碳酸氫鈉溶液250mL進(jìn)行膀胱沖洗。

3 小結(jié)

小兒親體肝移植手術(shù)復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，術(shù)后引流管也特別多，且患兒不容易配合，因此術(shù)后引流管的護(hù)理非常重要，通過(guò)對(duì)肝移植術(shù)后各種導(dǎo)管細(xì)心的觀察和科學(xué)的管理，妥善固定各引流管的位置，避免管道扭曲、脫落及打折，保持各管道通暢及引流管周?chē)つw清潔；密切觀察引流液的顏色、性狀及量的變化，并詳細(xì)地記錄在護(hù)理記錄單上，能夠預(yù)防和提前發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，為臨床治療提供可靠依據(jù)，對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥、提高肝移植的成功率和患兒生存率都有重要意義。

［1］ 趙燕．原位肝移植術(shù)后導(dǎo)管護(hù)理［J］．醫(yī)藥論壇雜志，2009，30（12）：121－122．

［2］ 金蕓，陸國(guó)平，張玉俠，等．小兒肝移植術(shù)后病情觀察與護(hù)理［J］．上海護(hù)理，2010，10（5）：49－50．

［3］ 董文婧，盧彥芳．肝移植患者術(shù)后的管道護(hù)理［J］．當(dāng)代護(hù)士，2009（4）：73－74．