鼻咽癌病人疼痛管理研究進展

朱 玉，楊 麗

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我國常見的惡性腫瘤之一［1］。由于鼻咽癌早期癥狀的非特異性及生物學(xué)特性，臨床病人以中晚期為主，近年來同步放化療已成為最優(yōu)治療手段［2］，但同時也增加了相應(yīng)的毒副反應(yīng)，加重病人的痛苦［3］。本文將對目前的疼痛管理現(xiàn)狀進行闡述，為研究者提供相關(guān)線索。

1 疼痛管理相關(guān)概念

1．1 疼痛定義 2001年國際疼痛學(xué)會（International Association for the Study of Pain，IASP）對疼痛的定義：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的主觀感受［4］。國際上已將疼痛列為第五生命體征，但因影響疼痛的主觀感受因素很多，所以同一個人在不同時期的疼痛感受和不同人在同等疼痛強度下的疼痛感受差異很大［5］。

1．2 疼痛管理的標(biāo)準(zhǔn) 美國的醫(yī)療機構(gòu)從2001年1月1日起開始執(zhí)行《疼痛管理新標(biāo)準(zhǔn)》［6］。我國接受國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（JCI）評審的醫(yī)院也接受此標(biāo)準(zhǔn)［7］，但是疼痛管理作為一項基本人權(quán)的理念并沒有被廣泛接受，除了在理念接受上的差距之外，醫(yī)院疼痛管理體系的不完善，也使國內(nèi)疼痛管理舉步維艱。

1．3 疼痛管理的意義 近年來疼痛管理的效果已成為評定醫(yī)護服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)之一［8］。良好的疼痛管理可以促進病人的預(yù)后，有效合理的鎮(zhèn)痛可減輕和防止疼痛對身體、心理的不利影響；高效的疼痛管理可以提高病人的生活質(zhì)量，尤其對癌癥病人，疼痛可以加劇病人的焦慮、抑郁等不良情況，降低生活質(zhì)量，所以積極有效的疼痛管理是臨床上必不可少的。

1．4 疼痛的評估

1．4．1 疼痛評估內(nèi)容 疼痛是一種主觀感受，所以對疼痛病人需進行全面、詳細(xì)、動態(tài)的評估，包括疼痛的部位、性質(zhì)、強度以及持續(xù)時間和規(guī)律、疼痛伴隨癥狀和體征、誘發(fā)和緩解疼痛的因素，另外還要評估疼痛對病人日常生活、心理狀態(tài)和對社會機能的影響。

1．4．2 常見疼痛評估工具 目前國內(nèi)外常見的疼痛評估工具主要分為單維度和多維度評估量表。單維度評估量表：①數(shù)字評定量表（NRS），是目前臨床上應(yīng)用最廣的單維度評估量表，將一條直線平均分成10份，在每個點用數(shù)字0～10表示疼痛依次加重的程度；②言語描述疼痛量表（VRS），采用文字描述疼痛程度，0表示無痛，1表示輕度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠，2表示中度疼痛，適當(dāng)影響睡眠，需用止痛藥，3表示重度疼痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑，4表示疼痛劇烈，影響睡眠較重，并有其他癥狀，5表示無法忍受，嚴(yán)重影響睡眠，并有其他癥狀；③ Wong－Baker面部表情疼痛量表，是采用不同的面部表情圖來表示疼痛程度，讓病人選擇能代表此時疼痛程度的臉譜。多維度評估量表：①簡明疼痛調(diào)查問卷（BPI），是為癌癥人群制定的疼痛調(diào)查表，將感覺、情感和評價3個因素分別量化，來評估癌痛的控制效果；②McGill疼痛情況調(diào)查表（MPQ），既評估疼痛的情感及感覺，又評估疼痛的部位、強度、時間特性等，已成為廣泛使用的臨床工具和研究工具。

1．4．3 疼痛評估時間及標(biāo)準(zhǔn) 疼痛評估是一個全面、動態(tài)、規(guī)律的過程。病人在入院前進行評估，隨后每天或者每階段進行疼痛評估的時間也沒有統(tǒng)一要求，根據(jù)病人情況而定。輕度疼痛可每天09：00評估1次，中、重度疼痛每天09：00、15：00評估2次［9］；也可在每天14：00進行疼痛評估［10］；或者每天09：00～10：00和21：00～22：00兩個固定時間段進行評估［11］。每種疼痛評估表不同，因人而異，其標(biāo)準(zhǔn)也有待探究。

2 國內(nèi)外疼痛管理現(xiàn)狀

國外疼痛管理研究發(fā)生了兩次轉(zhuǎn)變，一是從疼痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾?，二是疼痛管理專業(yè)的組成人員從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護士為主體的模式，所以目前國外比較成熟的疼痛管理模式有兩種，分別是以麻醉醫(yī)師為基礎(chǔ)的管理模式和以護士為基礎(chǔ)的管理模 式［12，13］。 研 究 者 Majumdar等［14］在 頭 頸 部 腫瘤病人研究中發(fā)現(xiàn)，以護士為基礎(chǔ)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的規(guī)范有序化疼痛管理模式最為科學(xué)，在為病人控制、減輕疼痛過程中具有較大意義。

國內(nèi)雖然沒有形成成熟的疼痛管理模式，但也做了較多嘗試。比如陳慧蘭等［15］構(gòu)建了腫瘤放射治療科無痛病房護理工作模式，實施規(guī)范化疼痛管理，提高了病人疼痛控制質(zhì)量；劉曉艷等［16］在骶骨腫瘤病人中開展了“醫(yī)護一體化”的疼痛管理模式；詹雪等［17］在關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中引入了系統(tǒng)管理疼痛模式，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)化疼痛管理模式可明顯改善關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量；總體來說，目前國內(nèi)傾向于由護士為主導(dǎo)，實現(xiàn)評估、干預(yù)、評價的疼痛管理模式。

3 鼻咽癌病人的疼痛管理

3．1 鼻咽癌病人疼痛影響因素

3．1．1 腫瘤因素 鼻咽癌作為一種惡性腫瘤，疼痛是常見并難以忍受的癥狀之一。鼻咽癌病人因腫瘤發(fā)生于鼻咽顱底部、蝶竇、斜坡等骨組織或病灶累及咽旁軟組織引起的軀體性疼痛及病灶侵犯、壓迫三叉神經(jīng)等顱神經(jīng)導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛，部分病人以頭痛為其首發(fā)癥狀［18］。

3．1．2 治療因素 鼻咽癌病人在放射治療時，神經(jīng)叢周圍組織發(fā)生嚴(yán)重纖維化，肌肉收縮時纖維化組織對神經(jīng)叢產(chǎn)生束縛和壓迫而引起疼痛，或者是由放射線直接對神經(jīng)叢的損傷引起的，放射區(qū)域的組織發(fā)生水腫使周圍的神經(jīng)受壓、淋巴結(jié)包膜緊張而產(chǎn)生痛感，尤其是放射治療后引起的皮膚損傷和黏膜損傷［19］。同期使用的化療藥物影響增殖活躍的黏膜組織，干擾細(xì)胞的生長、成熟及分化，直接造成皮膚及口腔黏膜細(xì)胞的萎縮及膠原的破壞，導(dǎo)致皮膚及黏膜紅腫、潰瘍。而且化療藥物會引起中性粒細(xì)胞減少，機體抵抗力也相應(yīng)降低，也常會導(dǎo)致皮膚、口腔部位的潰瘍及感染，加重疼痛［20］。

3．1．3 社會心理因素 鼻咽癌病人出現(xiàn)疼痛感受是多因素的，包括疾病、個人還有社會各方面的原因。Dworkin等［21］從這3方面研究了病人鎮(zhèn)痛效果的影響，并證實了這一點。病人不同年齡、心理狀況、家庭和諧度以及醫(yī)患關(guān)系都影響病人對疼痛的表達。Guo等［22，23］在對鼻咽癌病人的研究中發(fā)現(xiàn)，心理和家庭、社會支持度對疼痛表達也有著很大影響。所以在控制疼痛過程中，針對以上因素需作出相應(yīng)的干預(yù)措施，更好地緩解病人的疼痛感受，提高身體機能，從而改善生活質(zhì)量。

3．2 疼痛相關(guān)干預(yù)

3．2．1 降低原發(fā)癌痛 鼻咽癌病人因腫瘤發(fā)生于鼻咽顱底部，侵犯顱底、蝶竇和壓迫顱神經(jīng)，疼痛較嚴(yán)重，部分病人首發(fā)癥狀表現(xiàn)為劇烈頭疼。但因鼻咽部腫瘤對放射治療的敏感性，放射治療后頭痛亦多能緩解。局部晚期鼻咽癌治療前期疼痛問題，一直未得到很好重視，鼻咽癌病人從病理確診，再到放射治療前期因腫瘤水腫，疼痛反而加強，此期間病人疼痛劇烈，至放射治療2周左右，疼痛才逐漸控制，這段時間可使用阿片類藥物減緩病人的疼痛［24］，提高其生活質(zhì)量。

3．2．2 減輕治療引起的疼痛

3．2．2．1 減輕放射野皮膚疼痛感 保持放射野皮膚干燥，避免刺激以免加重皮膚破損；如果皮膚出現(xiàn)脫屑癥狀，不能用手剝離，可使用低溫處理的鮮牛奶進行浸潤［25］，不僅可以供給皮膚營養(yǎng)，也能起到消炎作用；若發(fā)生濕性脫皮或者水皰潰瘍，可局部使用藥物減緩潰瘍發(fā)展速度，減少潰瘍面積，達到止痛目的。陳三妹等［26］在鼻咽癌病人頸部照射野皮膚分別使用新型軟聚硅酮泡沫敷料、康復(fù)新液及美寶濕潤燒傷膏發(fā)現(xiàn)前兩者效果優(yōu)于后者，病人皮膚損傷程度較低，防護效果較好；從治療效果上，采用珍珠粉聯(lián)合維生素B12涂抹頸部皮膚表面也能很好的緩解病人皮膚潰瘍情況，降低病人疼痛程度［27］。另外，何曉洪等［28］在使用濟安舒噴霧劑局部均勻噴于頸部皮膚治療中也取得較好成效。國內(nèi)外研究者也在不斷探索其解決方法，但都沒有形成統(tǒng)一的臨床指南。

3．2．2．2 減輕口腔潰瘍疼痛感 保持口腔清潔衛(wèi)生，建議每日采用軟毛牙刷和含氟牙膏刷牙3次，使用溫和口腔沖洗劑（生理鹽水、碳酸氫鈉溶液、注射用水等）漱口8次以上，從而減輕口腔黏膜炎癥［29］；汪躍平等［30］用西帕依固齦液5mL，含漱3min，最后吞服或吐出，每天5次（早、中、晚餐后，早中餐間，中晚餐間），用藥前清水漱口，減輕口咽疼痛；出現(xiàn)口腔潰瘍者，可局部噴涂金因肽或西瓜霜噴劑，每天2次～4次，使?jié)凁つこ溲?，疼痛減輕［31，32］，同期霧化吸入也能明顯減輕口腔黏膜的放射性損傷，從而降低病人口腔疼痛程度［33］。近年來，臨床上也逐漸使用止痛貼皮劑緩解病人的疼痛［34］，提高病人對阿片類藥物鎮(zhèn)痛療法的依從性。

3．2．3 心理護理 疼痛是一種主觀感受，病人出現(xiàn)疼痛是具有差異性的［21］。鼻咽癌病人在治療不同時段，存在不同程度的抑郁心理，其抑郁程度和嚴(yán)重的心理應(yīng)激會影響機體免疫力使病情惡化，放化療產(chǎn)生的副反應(yīng)也會隨之增加，增加病人的疼痛程度。樂觀積極的心理可提高病人的疼痛閾值，因此做好病人的心理護理非常重要。首先，積極與病人交談，建立良好的護患關(guān)系，取得病人的信任；其次，加強疼痛知識宣教［35］，包括疾病產(chǎn)生疼痛原因、并發(fā)癥應(yīng)對措施等，耐心解答病人提出的問題，使病人能積極配合治療；第三，教會病人放松訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移注意力，視覺或觸覺分散［36］，讓病人了解此類方法可以減緩疼痛程度，使病人主動配合；第四，加強情緒行為干預(yù)，指導(dǎo)鎮(zhèn)痛藥物使用［37］，改善病人疼痛感受，從而提高治療依從性和生活質(zhì)量。

3．2．4 加強社會支持 鼻咽癌病人除了治療手段和藥物鎮(zhèn)痛以外，病人的社會心理因素也能影響疼痛的表達。護士與病人之間的信賴關(guān)系、家屬和朋友的鼓勵、病人之間的支持都可以為鼻咽癌病人提供精神和行動上的支持［38］，增強病人的積極應(yīng)對疾病方式，減輕放化療的毒副反應(yīng)，達到降低疼痛的目的。國外研究顯示，在乳腺癌病人中加強社會心理支持后，病人的疼痛和抑郁情況也明顯降低［39］。因此，臨床護士首先應(yīng)該每天評估病人疼痛情況，與病人有效溝通，增強之間的信賴關(guān)系；其次定時組織病友會，增加病人之間的交流，互相支持，堅定戰(zhàn)勝疾病的信念；最后時刻告知病人家屬應(yīng)積極支持病人，鼓勵病人，促使病人積極應(yīng)對疾病治療。

4 展望

鼻咽癌病人疼痛原因較復(fù)雜，但是在國內(nèi)外對鼻咽癌病人疼痛情況較少有研究，特別是在放化療后期隨著治療的劑量增加，毒副反應(yīng)增強，疼痛加劇，嚴(yán)重影響了病人的預(yù)后和生活質(zhì)量，因此在臨床上應(yīng)該多方面考慮影響疼痛的因素并加以預(yù)防和處理。建議在放化療治療的同時，每天或者每階段定時規(guī)律給病人講解疾病疼痛知識、治療進度、放化療毒副反應(yīng)以及應(yīng)對措施，提高病人的依從性，減輕疼痛；病人出現(xiàn)疼痛后及時給予藥物治療，教會病人使用松弛療法、轉(zhuǎn)移注意力等方式緩解疼痛；加強社會心理護理，減輕病人焦慮、抑郁等不良情緒，降低對疼痛的敏感性，從而提高生活質(zhì)量。

［1］ Liu Q，Chen JO，Huang QH，et al．Trends in the survival of patients with nasopharyngeal carcinoma between 1976and 2005in Sihui，China：A population－based study［J］．Chin J Cancer，2013，32（6）：325－333．

［2］ Chen Y，Sun Y，Liang SB，et al．Progress report of a randomized trial comparing long－term survival and late toxicity of concurrent chemoradiotherapy with adjuvant chemotherapy versus radiotherapy alone in patients with stage III to IVB nasopharyngeal carcinoma from endemic regions of China［J］．Cancer，2013，119（12）：2230－2238．

［3］ Ji X，Xie C，Hu D，et al．Survival benefit of adding chemotherapy to intensity modulated radiation in patients with locoergionally advanced nasopharyngeal carcinoma［J］．PLoS One，2013，8（2）：e56208．

［4］ Oh PJ，Kim YH．Meta－analysis of spiritual intervention studies on biologica psychological and spiritual outcomes［J］．J Korean Acad Nurs，2012，42（6）：833－842．

［5］ Herr K．Pain assessment strategies in older patients［J］．J Pan，2011，12（3suppl 1）：s3－s13．

［6］ Acello B，張濤．控制疼痛須符合JCAHO標(biāo)準(zhǔn)［J］．國外醫(yī)學(xué)：護理學(xué)分冊，2001，20（9）：418－419．

［7］ 蔣紅，蔣超，凌玉琪，等．JCI校準(zhǔn)下的疼痛理念在我院疼痛管理中的應(yīng)用［J］．護理研究，2012，26（1A）：72－74．

［8］ 趙繼軍，崔靜．護士在疼痛管理中的作用［J］．中華護理雜志，2009，44（4）：383－384．

［9］ 李彩云，朱蓉，方敏，等．疼痛評估量表在癌癥疼痛病人中的應(yīng)用［J］．全科護理，2010，8（10A）：2554－2555．

［10］ 俞素琴，周秋萍．兩種疼痛評估方法在認(rèn)知障礙疼痛患者中的應(yīng)用比較［J］．護理與康復(fù)，2013，12（1）：49－50．

［11］ 李昂，張春玲，孫勝男．疼痛管理對老年髖部骨折患者術(shù)后的影響［J］．護理學(xué)雜志，2013，28（16）：18－20．

［12］ Rebecca B，Jane G，Karen F，et al．“We all talk about it as though we’re thinking about the same thing．”Healthcare professionals’goals in the management of pain due to advanced cancer：A qualitative study［J］．Support Care Cancer，2014，22（8）：2067－2073．

［13］ Gibbins J，Bhatia R，F(xiàn)orbes K，et al．What do patients with advanced incurable cancer want from the management of their pain？A qualitative study［J］．Palliat Med，2014，28（1）：71－78．

［14］ Majumdar S，Das A，Kundu R，et al．Intravenous paracetamol infusion：Superior pain management and earlier discharge from hospital in patients undergoing palliative head－neck cancer surgery［J］．Perspect Clin Res，2014，5（4）：172－177．

［15］ 陳慧蘭，陳畫華．腫瘤放療科無痛病房護理工作模式的建立［J］．中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（10）：377－378．

［16］ 劉曉艷，葉霞，王小芳．“醫(yī)護一體化”疼痛管理模式在骶骨腫瘤患者圍手術(shù)期的應(yīng)用［J］．華西醫(yī)學(xué)，2013，28（4）：582－584．

［17］ 詹雪，杜杏利，方漢萍，等．系統(tǒng)化疼痛管理模式在關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中的應(yīng)用［J］．護理研究，2013，27（11A）：3767－3768．

［18］ Lee YL，Ho CY．Headache as the sole symptom of nasopharyngeal carcinoma and its clinical implications［J］．Scientific World Journal，2012，2012：143829．

［19］ Denaro N，Merlano MC，Russi EG．Dysphagia in head and neck cancer patients：Pretreatment evaluation，predictive factors，and assessment during radio－chemotherapy，recommendations［J］．Clin Exp Otorhinolaryngol，2013，6（3）：117－126．

［20］ 陳佩娟，蘇艷，杜真真，等．中晚期鼻咽癌患者調(diào)強放療聯(lián)合化療不良反應(yīng)分析及預(yù)防護理對策［J］．護理學(xué)報，2014，21（2）：34－37．

［21］ Dworkin RH，McDermott MP，F(xiàn)arrar JT，et al．Interpreting patient treatment response in analgesic clinical trials：Implications for genotyping，phenotyping，and personalized pain treatment［J］．Pain，2014，155（3）：457－460．

［22］ Guo SP，Wu SG，Zhou J，et al．Transdermal fentanyl for pain due to chemoradiotherapy induced oral mucositis in nasopharyngeal cancer patients：Evaluating efficacy，safety，and improvement in quality of life［J］．Drug Des Devel Ther，2014，8：497－503．

［23］ 林榮金，田俊．心理因素對鼻咽癌治療影響的研究［J］．中華腫瘤防治雜志，2011，18（1）：5－9．

［24］ 蔡傳書，何清，劉峰．鹽酸羥考酮控釋片治療局部晚期鼻咽癌前期疼痛的療效分析［J］．中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17（2）：124－125．

［25］ 吳長林．鼻咽癌患者實施放療后的并發(fā)癥及對策［J］．中外醫(yī)療，2014（12）：149－150．

［26］ 陳三妹，焦迎春，唐四元，等．鼻咽癌放射治療患者頸部皮膚護理干預(yù)效果比較［J］．中華護理雜志，2013，48（6）：542－545．

［27］ 龍優(yōu)花，鐘玉嬋，唐武兵．珍珠層粉聯(lián)合維生素B12防治鼻咽癌急性放射性皮膚損傷的效果觀察［J］．臨床護理雜志，2010，9（5）：18－19．

［28］ 何曉洪，梁麗冰．濟安舒能噴霧劑在鼻咽癌皮膚濕性皮炎中的應(yīng)用［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（12）：1824－1825．

［29］ 宋瑩，鄭寶華，鞠微．鼻咽癌患者放療致口腔黏膜反應(yīng)的應(yīng)對措施與護理對策［J］．臨床合理用藥，2014，7（3）：162－163．

［30］ 汪躍平，游云華，梁軍，等．西帕依固齦液防治口腔黏膜急性放射損傷的療效觀察［J］．中國實用醫(yī)藥，2010，3（7）：34－35．

［31］ 付本翠，張健，劉燕，等．金因肽治療急性放射性口腔炎的療效觀察［J］．護理研究，2008，22（9B）：2415．

［32］ 唐敏洋．西瓜霜粉劑噴灑治療鼻咽癌放射性口腔黏膜炎的臨床觀察［D］．南寧：廣西醫(yī)科大學(xué)，2012：9－10．

［33］ 莊華．康復(fù)新液霧化吸入治療鼻咽癌放療后口腔黏膜反應(yīng)療效觀察［J］．中外健康文摘，2011，8（14）：217－218．

［34］ 盧奕宇，鄧瑾，楊文，等．芬太尼透皮貼劑聯(lián)合尼美舒利治療鼻咽癌放化療中口腔黏膜損傷疼痛的臨床療效分析［J］．腫瘤藥學(xué)，2012，2（2）：116－119．

［35］ Linq C，Lui LY，So WK．Do educational interventions improve cancer patients’quality of life and reduce pain intensity？Quantitative systematic review［J］．J Adv Nurs，2012，68（3）：511－520．

［36］ Zeidan F，Martucci KT，Kraft RA，et al．Brain mechanisms supporting the modulation of pain by mindfulness meditation［J］．J Neurosci，2011，31（14）：5540－5548．

［37］ Butbul Aviel Y，Stremler R，Benseler SM，et al．Sleep and fatigue and the relationship to pain，disease activity and quality of life in juvenile idiopathic arthritis and juvenile dermatomyositis［J］．Rheumatology，2011，50（11）：2051－2060．

［38］ 楊麗，盧佳美，曾小芬，等．自我效能理論在鼻咽癌放化療病人中的應(yīng)用［J］．護理研究，2012，26（3A）：617－619．

［39］ Hughes S，Jaremka LM，Alfano CM，et al．Social support predicts inflammation，pain，and depressive symptoms：Longitudinal relationships among breast cancer survivors［J］．Psychoneuroendocrinology，2014，42：38－44．