田金洲教授異病同治常見腦病的經(jīng)驗

田金洲教授異病同治常見腦病的經(jīng)驗

倪敬年時晶魏明清

【摘要】頭暈、頭痛及失眠是腦病科常見主訴，單純化學(xué)藥物治療效果并不滿意，田金洲教授在臨床診療過程中運用辨病與辨證結(jié)合的思路，總結(jié)了常見腦病“診病辨證，異病同治”原則。診病辨證具有綱舉目張的效果，頭暈、頭痛、失眠雖“標(biāo)”像不同，但“本”質(zhì)多為肝陽上亢，處方用藥時在辨病用藥基礎(chǔ)上，常合用天麻鉤藤飲，取得了良好效果。通過3例真實臨床病例的分析，對田金洲教授病證結(jié)合用藥原則和思路進(jìn)行了論述。

【關(guān)鍵詞】異病同治;辨證論治;頭痛;頭暈;失眠

【中圖分類號】R249

基金項目：國家重大新藥創(chuàng)制平臺項目(2011ZX09302-006-01)；北京市科委慢性病的中醫(yī)二級預(yù)防研究(Z111107056811043)；教育部高等學(xué)校學(xué)科創(chuàng)新引智基地(B08006)；北京中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)變性病防治創(chuàng)新團隊(2011-CXTD-21)

作者簡介：倪敬年(1982-)，博士，主治醫(yī)師。研究方向：癡呆及相關(guān)疾病的中醫(yī)藥防治。E-mail:jingnian_ni@hotmail.com

通訊作者：時晶(1971-)，女，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。研究方向：癡呆及相關(guān)疾病的中醫(yī)藥防治。E-mail:shijing87@hotmail.com

收稿日期：(2014-07-22)

作者單位：100700 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病三科

頭暈、頭痛及失眠是腦病科常見就診癥狀，多數(shù)表現(xiàn)為慢性過程或反復(fù)發(fā)作。一項以社區(qū)工作年齡人群(18～64歲)為對象的調(diào)查顯示，超過1/5的人報告自己過去1個月出現(xiàn)過頭暈，其中病程超過5年的占30%，僅1/4頭暈患者接受過治療[1]。頭痛的終身患病率男女分別為93%、99%，偏頭痛及緊張性頭痛較常見，6%男性及15%女性過去1年患有偏頭痛，緊張性頭痛的男女比率分別為63%、86%[2]。失眠人群患病率約30%，比率因失眠的定義而有別，最低估計為6%[3]。單純化學(xué)藥物并不能很好的控制癥狀，非藥物療法及中醫(yī)藥治療的報道越來越多[4]。以上三個病癥病因各異，常見中醫(yī)證候表現(xiàn)具有相似性，中醫(yī)辨證論治時既要考慮病的差異，又要考慮證的相似。

田金洲教授早年畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)，師從董建華院士和王永炎院士，獲中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士學(xué)位，后留學(xué)英國，獲曼徹斯特大學(xué)(University of Manchester)臨床神經(jīng)科學(xué)理學(xué)博士學(xué)位，并完成了神經(jīng)心理學(xué)博士后研究工作，具備深厚的中西醫(yī)學(xué)背景，對中醫(yī)藥治療腦病具有獨到的見解，被聘為第四批北京市級老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作及第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。作為第四批北京市級老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人，作者在跟師學(xué)習(xí)過程中，總結(jié)了老師運用病證結(jié)合思維論治頭痛、頭暈及失眠等常見腦病經(jīng)驗，以享同道。

1診病辨證，綱舉目張

辨證論治和整體觀念被認(rèn)為是中醫(yī)的兩大特色，這一觀點的提出存在明顯的時代背景，是與西醫(yī)相對而言，也可以看作是中醫(yī)的兩大優(yōu)勢。西醫(yī)所謂的疾病通常有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在病理生理學(xué)上具有獨特性，用以區(qū)分不同疾病。中醫(yī)強調(diào)的辨證著重于證，依據(jù)證的同與不同強調(diào)同病異治及異病同治。隨著研究的深入，證被定義為對疾病所處的一定階段的病機概括，或非疾病機體的一定階段的機體狀態(tài)的概括，可以通過外在表現(xiàn)(所謂的“候”)來判斷，因此有時也統(tǒng)稱為證候[5]。比如，氣虛血瘀為證，而少氣、懶言、唇暗、舌暗即為候，也常將氣虛血瘀稱為證候。

田金洲教授認(rèn)為證候是對四診(望、聞、問、切)信息表達(dá)的疾病病理生理變化整體反應(yīng)狀態(tài)的概括，具有內(nèi)實外虛、多維界面和動態(tài)時空的表現(xiàn)特征，不僅具有診斷學(xué)屬性,更重要的是具有病理生理學(xué)屬性和治療學(xué)屬性[6]，因此證候?qū)嶋H上也部分體現(xiàn)了疾病信息。田金洲教授認(rèn)為診病有綱舉之意，辨證有目張之意，整體觀念要求醫(yī)生既要從“病”的層面把握不變，又要從“證”的層面把握變化。臨床診治應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，充分運用辨病的化繁為簡以及辨證的個體化優(yōu)勢，取中西醫(yī)學(xué)之長。

2三標(biāo)一本，異病同治

頭暈、頭痛、失眠雖“標(biāo)”像不同，但“本”質(zhì)多為肝陽上亢所致，故采用平肝潛陽法治療，田金洲教授常用天麻鉤藤飲。天麻鉤藤飲出自胡光慈編著的《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》[7]，治療“高血壓頭痛、暈眩、失眠”。天麻鉤藤飲由天麻、鉤藤、生石決明、山梔子、黃芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、硃茯神組成，制煎劑服。結(jié)合原著者按語及后世對組方的理解，天麻、鉤藤平肝降逆為該方主藥。田金洲教授認(rèn)為天麻鉤藤飲為辨病辨證結(jié)合使用的典型方劑，天麻鉤藤平肝潛陽為依據(jù)證候選用的藥物，原著沒有說明藥物劑量，田金洲教授常用天麻20 g/天，鉤藤30 g/天?！鹅`樞·海論》認(rèn)為“腦為髓之海”[8]，《素問·陰陽應(yīng)象大論》認(rèn)為“腎生骨髓，髓生肝”[9]31-48，中醫(yī)學(xué)一直有“乙癸同源”學(xué)說，腦病常與腎氣不足、肝陽上亢有關(guān)，因此天麻鉤藤飲在腦病科使用非常廣泛。除用于高血壓外，還常用于治療頭痛、眩暈、失眠、癡呆、帕金森病、子癇等[10-12]。

3典型病案

3.1頭痛(原發(fā)性頭痛)

患者，女，57歲，2013年11月21日初診。主因“右側(cè)顳部頭痛20余年，加重1月”就診。患者訴20余年前即有頭痛病史，疼痛以偏側(cè)為主，偶爾可見頭頂部疼痛，跳痛為主，疼痛時伴頭部昏沉感，發(fā)作無明顯誘因，經(jīng)期容易出現(xiàn)，每月發(fā)作1～2次，持續(xù)時間1～2天，疼痛嚴(yán)重時需服用止痛藥，休息可緩解，頭痛嚴(yán)重時怕光，不伴惡心嘔吐。平素情緒易急，心煩出汗，潮熱不明顯，未見情緒低落，睡眠不好，無明顯入睡困難，但睡眠較淺，夜間易醒，每晚可保證5～6小時睡眠時間，小便正常，排便2～3日1次，未系統(tǒng)診治。近1月來上述癥狀加重，發(fā)作較前頻繁，不伴有血壓升高病史。否認(rèn)外傷史，無長期服藥史，無其他已知病史。舌脈：舌紅苔薄黃脈弦滑。中醫(yī)診斷為頭痛，陰虛肝陽上亢。西醫(yī)診斷：偏頭痛(可能性大)。處方：川芎50 g、天麻20 g、鉤藤后下30 g、 白芷6 g、木賊草6 g、生地30 g、白芍30 g、柏子仁30 g、炒棗仁60 g、夜交藤30 g、珍珠母30 g、生龍齒30 g、仙鶴草30 g、炒枳殼10 g、黃芩15 g、生甘草6g。2013年12月12日復(fù)診，頭痛及睡眠癥狀均好轉(zhuǎn)，舌紅苔黃脈寸弦，上方去酸棗仁繼服14付鞏固療效。

按頭痛常分為原發(fā)性或繼發(fā)性，原發(fā)性以偏頭痛、緊張性頭痛多見，確切機制不清楚，多認(rèn)為有遺傳及環(huán)境兩方面因素。田金洲教授常用川芎、白芷、木賊草配伍治療原發(fā)性頭痛，川芎作為君藥治療頭痛常用50g/天，對于體重較輕者可適當(dāng)減量，白芷常用6g/天，木賊草6g/天?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為川芎“主中風(fēng)入腦頭痛”[13]， 是常用的祛風(fēng)止痛藥物，川芎也是常用的活血行氣藥?！端貑枴づe痛論》認(rèn)為“氣不通……故卒然而痛”[9]218-222，行氣活血便具有通絡(luò)止痛的作用。白芷辛溫，入陽明經(jīng)，有通竅止痛作用，常與川芎合用，增強上行頭竅、祛風(fēng)止痛作用。田金洲教授認(rèn)為此藥并非僅入陽明經(jīng)，而《本草經(jīng)解》認(rèn)為其入“足厥陰肝經(jīng)”[14]，《珍珠囊》認(rèn)為其可入“手太陰肺經(jīng)”[15]，藥理研究顯示白芷具有消炎止痛解痙作用，與川芎合用治療不同部位的頭痛。木賊草是常用疏風(fēng)清熱明目退翳藥，很少用于治療頭痛。田金洲教授發(fā)現(xiàn)頭痛多伴有肝火上炎表現(xiàn)，因此治療頭痛一方面用川芎、白芷活血止痛，同時以木賊草清肝經(jīng)之火，用生地、白芍養(yǎng)陰柔肝，伴失眠者加用柏子仁、炒棗仁、夜交藤、珍珠母、生龍齒等平肝潛陽、養(yǎng)心安神藥。

3.2頭暈 (腦小動脈病)

患者，女，55歲，2013年9月26日初診。主因“間斷頭暈半年，加重2周”就診。患者訴半年前情緒波動后出現(xiàn)頭暈，伴心煩易怒，無視物旋轉(zhuǎn)、頭痛、惡心及嘔吐癥狀，不伴有意識障礙及肢體活動不利，自訴服血塞通片后癥狀稍緩解，上述癥狀時有發(fā)作，無明顯規(guī)律，2周前生氣后上述癥狀加重，無明顯緩解，自訴“頭發(fā)沉”，心煩易怒，多汗，飲食正常，睡眠淺，二便正常。BP 145/80 mmHg，伸舌稍左偏，頸部輕壓痛，四肢肌力V級，雙側(cè)感覺對稱，無痛覺減退或過敏，肌張力正常，共濟功能正常。既往高血壓病史6年，高脂血癥病史2年，否認(rèn)冠心病及糖尿病史。頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞。舌脈：舌紅暗，苔黃厚膩，脈沉，左寸弦。中醫(yī)診斷：眩暈，瘀血阻絡(luò)，肝陽上亢。西醫(yī)診斷：頭暈(腦小動脈病)。處方：天麻20 g、鉤藤后下30 g、白蒺藜15 g、菊花15 g、三七粉3 g、全蝎6 g、赤芍30 g、珍珠母30 g、茯苓30 g、 炒白芍20 g、炒枳殼12 g、煅龍骨30 g、生牡蠣30 g、黃芩15 g、生甘草6g。2013年10月24日復(fù)診，舌暗紅苔黃膩脈弦，自訴頭暈減輕、不似從前之脾氣暴躁，晨起痰多，肝陽之證好轉(zhuǎn)，原方基礎(chǔ)上，去白蒺藜，加用膽南星12 g、清半夏12 g以化痰降濁。

按頭暈是腦病科就診患者的最常見主訴，通常表達(dá)不同的內(nèi)涵，如眩暈，頭重腳輕，平衡障礙、暈厥前狀態(tài)或頭昏沉。頭暈之頭昏沉感原因常為慢性疾病，高血壓、腦動脈硬化癥、情緒障礙、失眠等。腦小動脈病常見原因為腦小動脈粥硬化，腦動脈硬化是高血壓常見腦損害，不引起顯著神經(jīng)功能缺損的小梗塞常稱為靜息性卒中(silent stroke)，多個小梗塞會出現(xiàn)累積效應(yīng)，表現(xiàn)為記憶力下降、頭暈、心煩、急躁易怒等癥狀。田金洲教授認(rèn)為小血管病屬中醫(yī)絡(luò)病范疇，核心病機為血瘀，以活血通絡(luò)為法，常三七、全蝎、赤芍配伍使用，伴心煩易怒者加天麻、鉤藤以平肝，睡眠不佳者加珍珠母、煅龍骨、生牡蠣以潛陽，目赤面紅者加白蒺藜、菊花清熱。田金洲教授強調(diào)中西匯通，病證結(jié)合，處方用藥時要同時考慮西醫(yī)疾病病理生理學(xué)特征，也要考慮中醫(yī)證候因素。

3.3失眠(慢性失眠)

患者，女，27歲，2013年8月29日初診。主因“入睡困難半年余”就診?；颊咴V近半年因工作壓力較大，出現(xiàn)夜間入眠困難，未經(jīng)診治，無自發(fā)緩解，時有頭暈，心煩易怒，容易疲勞，容易注意力不集中，偶有心慌、氣短，自覺影響工作效率。否認(rèn)情緒低落，體重?zé)o下降，食欲正常，二便正常。否認(rèn)其他病史，月經(jīng)周期正常，無痛經(jīng)病史。舌脈：舌紅苔黃脈弦。中醫(yī)診斷：不寐，心肝火旺。西醫(yī)診斷：慢性失眠。處方：天麻20 g、鉤藤后下30 g、丹參20 g、炒酸棗仁60 g、醋五味子6 g、夜交藤30 g、珍珠母30 g、 生龍骨30 g、黃連12 g、黃芩12 g、生甘草6g。2013年10月10日復(fù)診，睡眠及情緒急躁較前好轉(zhuǎn)，仍時有心煩，時有口干，舌尖紅苔黃脈弦。舌尖紅、口干為陰虛火旺之證，因此原方去天麻、鉤藤，加蓮子芯以清心火，加當(dāng)歸、白芍以養(yǎng)陰柔肝。

按失眠根據(jù)病因分為原發(fā)性或繼發(fā)性，根據(jù)病程分為急性失眠、短期失眠或慢性失眠。慢性失眠會繼發(fā)記憶力下降、抑郁、焦慮，年齡大者會誘發(fā)心絞痛發(fā)作，通常需要藥物治療。田金洲教授常用酸棗仁、五味子及丹參配伍治療失眠，屬于治病之藥，根據(jù)證型不同，配合使用改善證候的藥物。酸棗仁性味甘酸平，歸肝、膽、心經(jīng)，常用劑量9—15g/天，作為治療失眠的主藥，田金洲教授常用60g/天。五味子常用于咳嗽的治療，《日華子本草》認(rèn)為其能“除煩熱”[16]，藥理學(xué)研究提示五味子具有較好的安神作用[17]。丹參是臨床常用的活血化瘀藥，《本草求真》認(rèn)為其能“入心包絡(luò)破瘀”且具有“養(yǎng)神定志”作用[18]，活血作用得到廣泛認(rèn)可，而“養(yǎng)神定志”作用很少人知，《陜甘寧青中草藥選》用五味子、丹參兩味藥治療神經(jīng)衰弱(neurasthenia)[19]。田金洲教授創(chuàng)新性地將五味子、丹參與經(jīng)典安眠藥酸棗仁合用，認(rèn)為以上三藥合用治療睡眠具有協(xié)同作用。伴抑郁情緒者，加用合歡花、夜交藤，伴心煩易怒、舌紅脈弦者，合用天麻、鉤藤以平肝，心煩易怒重者，合用珍珠母、生龍骨潛陽，心火旺盛、舌尖紅者，加用黃連清心火。

田金洲教授在論治常見腦病時病癥結(jié)合思想非常突出，每一方均有辨病用藥和辨證用藥，由于疾病病理生理機制相對穩(wěn)定，辨病選用的中藥基本不變，隨診過程中主要是根據(jù)合并癥及舌脈調(diào)整針對證候的藥物。中醫(yī)古籍很少討論藥物療程問題，長療程用藥需注意藥物毒副作用，如肝毒性、腎毒性和藥物相互作用[20-21]。

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(本文編輯：蒲曉田)