DSM-V中自閉癥兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化述評(píng)及啟示

劉慧敏，陳越洋

（1.阜陽(yáng)師范學(xué)院 教育學(xué)院，安徽 阜陽(yáng) 236041；2.華東師范大學(xué) 學(xué)前教育與特殊教育學(xué)院，上海 242000）

1 前言

自閉癥在1980年美國(guó)精神疾病協(xié)會(huì)（The American Psychological Association，APA）頒布的精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）第三版中歸為廣泛性發(fā)育障礙分類(lèi)，其在癥候表現(xiàn)上具有多樣差異性，而且它的早期診斷體系與病因?qū)W理論的關(guān)系復(fù)雜，與其他兒童期障礙又存在著一些共同特征，所以自閉癥在診斷和分類(lèi)問(wèn)題上具有極大的復(fù)雜性.然而自閉癥的診斷又是至關(guān)重要的，它在推進(jìn)該領(lǐng)域的研究、臨床工作者實(shí)施評(píng)估干預(yù)、教育者和其他社區(qū)服務(wù)在合理安置自閉癥兒童和成人等方面有著重要作用.關(guān)于自閉癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)疑和爭(zhēng)論一直未曾停止，在過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，自閉癥依賴(lài)癥狀描述和主觀判斷的情況逐漸減少，但診斷方法越來(lái)越多，有的甚至完全相反，這使實(shí)證研究主要以提煉重要診斷特征和發(fā)展客觀評(píng)估為目的.[1]

在隨后的DSM修訂過(guò)程中，自閉癥診斷越來(lái)越具有靈活性及擴(kuò)張性，目前已成為被廣泛認(rèn)可的自閉癥診斷體系之一.2013年美國(guó)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-V）的自閉癥診斷標(biāo)準(zhǔn)再次修訂，[2]對(duì)整個(gè)譜系障礙結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)自閉癥的三大核心癥狀，即社會(huì)交往障礙、言語(yǔ)與非言語(yǔ)發(fā)展障礙以及重復(fù)行為和異常的興趣愛(ài)好，進(jìn)行了修訂，使自閉癥的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)有了更精確的準(zhǔn)則，這是美國(guó)精神病協(xié)會(huì)14年來(lái)第一次的重大更新，意義深遠(yuǎn).各領(lǐng)域相關(guān)人員應(yīng)對(duì)其給及廣泛的關(guān)注，分析它的變動(dòng)及其影響，同時(shí)使得我國(guó)從中獲得對(duì)自閉癥診斷及相關(guān)研究的開(kāi)展提供有價(jià)值的信息.

2 DSM-V中自閉癥兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化

DSM-V規(guī)定自閉癥譜系障礙確診需滿(mǎn)足五個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，其中前兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)闡明了自閉癥譜系障礙的核心癥狀，其診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面.

2.1 名稱(chēng)及分類(lèi)發(fā)生變化

新手冊(cè)中用自閉癥譜系障礙（Autism Spectrum Disorder）取代廣泛性發(fā)展障礙（Pervasive Developmental Disorder），取消原先在該類(lèi)障礙下包括自閉癥、阿斯伯格綜合癥、兒童期瓦解性障礙(Childhood)以及待分類(lèi)廣泛性發(fā)展障礙的亞類(lèi)，并移除原來(lái)的雷特綜合癥.

2.2 精簡(jiǎn)合并核心癥狀

由第四版的社會(huì)交往、語(yǔ)言/交流、重復(fù)/有限的刻板行為三大類(lèi)核心癥狀合并為第五版的兩大類(lèi)：社會(huì)溝通的交往障礙、限制性興趣/重復(fù)行為.取消溝通發(fā)展遲緩這一大類(lèi)，將原來(lái)語(yǔ)言對(duì)答語(yǔ)意使用的困難，及非口語(yǔ)溝通的缺陷，改列到A1和A2.將怪異的仿說(shuō)和固定的表達(dá)方式等改列到B1和B2，強(qiáng)烈狹窄固定的話(huà)題，也可列B3.

2.3 針對(duì)癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)

DSM-V新發(fā)布的精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)自閉癥譜系障礙的不同嚴(yán)重程度根據(jù)社會(huì)交流及局限重復(fù)行為這兩類(lèi)癥狀分別分為三級(jí)，三級(jí)最嚴(yán)重（“需要非常大量的幫助”），一級(jí)最輕（“需要幫助”）.

2.4 增加感知覺(jué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

在限制性興趣/重復(fù)行為這一判斷標(biāo)準(zhǔn)中，新增加在感官方面“過(guò)多”或者“過(guò)低”的反應(yīng)（包括疼痛、溫度、聲音、觸感等）.

2.5 放寬發(fā)病時(shí)間

起病時(shí)間由原來(lái)定義的三歲前起病放寬到整個(gè)童年早期.并認(rèn)為發(fā)病癥狀在年幼時(shí)就有體現(xiàn)，但有可能因?yàn)榧议L(zhǎng)或照顧者在社交溝通上的支持，而比較晚發(fā)現(xiàn)自閉癥兒童的癥狀.

3 述評(píng)

3.1 診斷結(jié)果更加清晰科學(xué)

DSM-V最著名的診斷標(biāo)準(zhǔn)改變?yōu)椴辉偈褂谩皬V泛性發(fā)育障礙”，并且取消原該類(lèi)障礙包括的亞類(lèi)別，將統(tǒng)一稱(chēng)為“自閉癥譜系障礙”，解決了過(guò)去各亞類(lèi)之間有時(shí)無(wú)法為劃定清晰的界線的煩惱.

DSM-V采用譜系的概念取代分亞類(lèi)的診斷，能夠很好的呈現(xiàn)自閉癥的內(nèi)部高度異質(zhì)性，并且避免了在障礙名稱(chēng)的使用上混用或通用的現(xiàn)象，使得疾患將不再只是“類(lèi)別分類(lèi)”.自閉癥譜系說(shuō)這一提法本身也具有極大的意義，反映了DSM-IV中四個(gè)獨(dú)立的障礙實(shí)際上是在兩個(gè)核心領(lǐng)域表現(xiàn)為不同癥狀嚴(yán)重性的單一醫(yī)學(xué)狀況，譜系中每種顏色都象征著自閉癥可能的癥狀或伴隨可能出現(xiàn)的特質(zhì)，以語(yǔ)言能力及智能狀況為例，深淺顏色代表該癥狀的嚴(yán)重程度，每一個(gè)自閉癥，都是一道獨(dú)一無(wú)二的光譜，這樣的診斷描述及分級(jí)更切合自閉癥的狀況，也更能反應(yīng)出自閉癥的優(yōu)缺點(diǎn)，這樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以幫助自閉癥譜系障礙患者得到最恰當(dāng)?shù)闹委?而此變革卻在高功能社群（尤其是阿斯伯格癥）之中引起了相當(dāng)激烈的討論，擔(dān)心失去原有的標(biāo)簽/身分認(rèn)同，也引起了部分患者及其家屬的擔(dān)憂(yōu)，患者曾經(jīng)因此獲得的心理舒緩或榮譽(yù)感可能會(huì)不復(fù)存.[3]

3.2 在診斷上更有效率

有研究[4]認(rèn)為新版DSM更加嚴(yán)謹(jǐn)，原先根據(jù)DSM-IV有診斷的會(huì)減少47.79%.研究者表示達(dá)到DSM-V自閉癥診斷的標(biāo)準(zhǔn)，一定同樣能達(dá)到DSM-IV的標(biāo)準(zhǔn).目前為止，最大、最嚴(yán)格比較DSM-IV和DSM-V診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究[5]顯示，使用DSM-V的標(biāo)準(zhǔn)，只有4052位兒童符合診斷標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)DSM-IV都有正式診斷，且年齡介于2-17歲的4453位兒童），相對(duì)于DSM-IV的診斷減少了9%.DSM-V診斷更有效率不僅體現(xiàn)在剔除不應(yīng)劃分為自閉癥的患者，更體現(xiàn)在根據(jù)自閉癥的兩大核心障礙將根據(jù)DSM-IV漏診的患者重新涵蓋進(jìn)來(lái).研究表明雖然有兒童被挪去原先的診斷，按照DSM-V卻有新的兒童得到診斷.

DSM-V將原本社交、語(yǔ)言和行為的三個(gè)主要診斷范疇統(tǒng)整到兩個(gè)合并的行為類(lèi)別.因?yàn)闇贤吧缃恍袨樯系娜毕菔菬o(wú)法分開(kāi)討論，所以合并成單一癥狀來(lái)進(jìn)行診斷及描述，再結(jié)合環(huán)境及情境的因素進(jìn)行自閉癥社交溝通缺陷診斷的考慮.同時(shí)自閉癥在語(yǔ)言方面的缺陷，在過(guò)去被認(rèn)為是阿斯伯格癥及自閉癥的差異處.但在DSM-V中則認(rèn)為語(yǔ)言方面的缺陷不是自閉癥特有的缺陷，也不是出現(xiàn)在所有自閉癥上.ASD個(gè)體所表現(xiàn)的語(yǔ)言問(wèn)題應(yīng)該是由其社會(huì)性交往障礙所致，而不是獨(dú)立的原發(fā)性核心癥狀.因此新的診斷標(biāo)準(zhǔn)將多個(gè)社交及溝通的診斷分項(xiàng)合并，在診斷上更有效率.但是美中不足的是，新版DSM對(duì)癥狀的描述依舊相對(duì)籠統(tǒng)，雖然對(duì)一些客觀行為進(jìn)行了舉例，但是對(duì)其具體內(nèi)涵和診斷尺度的把握仍有不足，[6]希望在將來(lái)的修訂工作中能有進(jìn)一步的改善和提高.

3.3 更有效指導(dǎo)自閉癥干預(yù)支持服務(wù)

新版DSM對(duì)ASD做分級(jí)診斷，對(duì)于DSM系列診斷手冊(cè)來(lái)說(shuō)也具有劃時(shí)代的意義.然而各程度等級(jí)間的劃分，對(duì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步的具體化，同時(shí)也需加強(qiáng)對(duì)專(zhuān)業(yè)人員的訓(xùn)練與培養(yǎng).[7]

3.4 增加感知覺(jué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，有更好地鑒別自閉癥譜系障礙兒童

DSM-V增加了感知覺(jué)的診斷標(biāo)準(zhǔn).以往的DSM手冊(cè)中始終沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行正式描述，對(duì)自閉癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的描述大都停留在對(duì)外顯形異常行為的敘述.例如反復(fù)甩手，對(duì)物體或部件持久沉迷，卻并沒(méi)有未對(duì)這些行為背后可能存在的核心的特質(zhì)進(jìn)行提煉.隨著研究的不斷深入以及對(duì)其病因的不斷探究，研究者發(fā)現(xiàn)自閉癥個(gè)體某些特異的行為臨床表現(xiàn)雖然千差萬(wàn)別，但原因可能相同，即都源于個(gè)體對(duì)特殊感知覺(jué)刺激的反應(yīng)或追求，特別是聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)及身體本位覺(jué)的追求.DSM-V注意到了這一點(diǎn)，并順應(yīng)趨勢(shì)對(duì)其進(jìn)行細(xì)致歸類(lèi)診斷，這將極大的提高鑒別自閉癥譜系障礙兒童的效率，并為干預(yù)提供更直接的指導(dǎo).[8]

3.5 便于開(kāi)展早期診斷及早期干預(yù)工作

相較于DSM-Ⅳ要求的起始年齡36個(gè)月，DSM-V在診斷年齡方面要求癥狀群必須在發(fā)育早期出現(xiàn).需要提及的是，在發(fā)展初期，由于個(gè)體的社交需求還達(dá)不到相應(yīng)的能力水準(zhǔn)之前，可能會(huì)導(dǎo)致癥狀無(wú)法全部外顯，或者因?yàn)橹蟊粚W(xué)到的策略所掩蓋.這樣的診斷變化有助于早期診斷和干預(yù)工作的開(kāi)展，也有助于進(jìn)一步展開(kāi)自閉癥的病因?qū)W探索.大量的研究表明，對(duì)自閉癥幼兒的早期診斷以及隨后的早期干預(yù)服務(wù)，對(duì)其社會(huì)性能力缺陷的補(bǔ)償以及行為問(wèn)題的矯正具有極其重要的意義.[9]

4 啟示

4.1 重視臨床工作的需要

DSM-V改變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)的原因之一，是有些地方不為病患提供特殊服務(wù)，或者提供的服務(wù)少于診斷為自閉癥的人.我們以往可能把精力更多的放在了將患者歸屬到某個(gè)亞類(lèi)中，并且沒(méi)有意識(shí)到這可能不是臨床上的真正需要.從自閉癥研究的需要角度來(lái)說(shuō)，研究者可能有充分的理由選擇考察是否在自閉癥譜系之中可能發(fā)現(xiàn)特定的、不同的亞群.而從幫助病患的角度來(lái)說(shuō)，花費(fèi)時(shí)間去把他們歸屬到某個(gè)亞類(lèi)中是沒(méi)有意義的.臨床的主要任務(wù)是確定其是否有自閉癥譜系障礙，然后去評(píng)定其能力模式.DSM取消了原廣泛性發(fā)展障礙的亞類(lèi)也體現(xiàn)了要把幫助有自閉癥譜系障礙人士的需要和研究的需要區(qū)分開(kāi)來(lái)這一要求.

4.2 完善診斷工具和方法

DSM診斷標(biāo)準(zhǔn)的變動(dòng)必然引起自閉癥診斷方法的調(diào)整以及診斷工具的修訂，與DMS-IV相比，一則，DSM-V在疾病分類(lèi)差異發(fā)生了極大變化：新增15種，刪除2種，合并28種.二則，在精神疾病診斷評(píng)估的維度上，DSM-V修訂建議采用人格障礙采用緯度的類(lèi)別[10]，進(jìn)行多維度評(píng)估，以便使診斷結(jié)果更為準(zhǔn)確，且此評(píng)估因素與多數(shù)患者的預(yù)后和治療方案高度相關(guān).第三，心理因素影響其他醫(yī)學(xué)情況在DSM-V中是一個(gè)新的精神障礙，以前在DSM-IV是被包括在“其它可能成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)的情況”中，突出其作為主干的診斷.再者，DMS-IV過(guò)于強(qiáng)調(diào)對(duì)軀體癥狀醫(yī)學(xué)解釋的缺乏，難以解釋的癥狀以不同的程度呈現(xiàn)，而DSM-V新增醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀，因?yàn)樗赡艽_定地顯示出癥狀與醫(yī)學(xué)病理生理學(xué)的不一致性.最后，重新界定發(fā)病的起始年齡可以更有效的根據(jù)新近研究成果針對(duì)低齡幼兒進(jìn)行早期篩查或評(píng)估，則有助于完善整個(gè)臨床診斷系統(tǒng)工具.

4.3 做好完善支持服務(wù)及政策改革的準(zhǔn)備

DSM-V的診斷標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)了DSM-IV對(duì)自閉癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)寬泛的趨勢(shì)，這有可能將導(dǎo)致自閉癥確診人數(shù)的再次激增，這使醫(yī)療、康復(fù)、教育以及社會(huì)支持系統(tǒng)等將面臨較大的壓力.同時(shí)，從前廣泛性發(fā)展障礙中的各亞類(lèi)別，在新標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)后，都應(yīng)為其制定相應(yīng)的政策，使他們?cè)诟深A(yù)上獲得支持，不會(huì)因?yàn)榘⑺共窬C合征等診斷癥狀的合并而導(dǎo)致患者失去國(guó)家和社會(huì)的醫(yī)療福利政策的支持與幫助[11].那么政府必須完善目前自閉癥兒童干預(yù)及相關(guān)服務(wù)的法律及政策，并進(jìn)一步推動(dòng)自閉癥患者醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法案的出臺(tái)，在自閉癥的各項(xiàng)干預(yù)服務(wù)上給予更多經(jīng)濟(jì)或政策上的支持或保障.

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