“寒者熱之，熱者寒之”在六經(jīng)辨證中具體體現(xiàn)之分析*

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“寒者熱之，熱者寒之”在六經(jīng)辨證中具體體現(xiàn)之分析*

北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院潘超鄭豐杰(北京 100029)

提要《傷寒論》繼承和創(chuàng)新了《內(nèi)經(jīng)》的寒熱理論，宗“寒者熱之，熱者寒之”之旨，根據(jù)六經(jīng)病證的特點和寒熱多寡的不同，辨證配伍用藥，構建了寒熱辨治的基本規(guī)范和典型范例。

關鍵詞寒熱；六經(jīng)；辨證論治；寒者熱之；熱者寒之

寒熱是辨別病證屬性的綱領，與陰陽、表里、虛實相輔相成，共同構成八綱辨證。一般來說，寒證是指感受寒邪，或陽虛陰盛所表現(xiàn)的具有冷、涼特點的癥候，熱證是指感受熱邪，或臟腑陽氣亢盛，或陰虛陽亢，導致肌體機能活動亢進所表現(xiàn)的具有溫、熱特點的癥候。[1]寒熱在《內(nèi)經(jīng)》中論述頗多，如《素問·陰陽應象大論》謂：“陽勝則熱，陰勝則寒?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚痔岢觥昂邿嶂瑹嵴吆钡闹蝿t等，高度概括了寒熱病證及其治法。張仲景繼承和創(chuàng)新了《內(nèi)經(jīng)》寒熱理論，依據(jù)六經(jīng)病證特點，分三陰三陽，辨寒熱真假、寒熱位置、寒熱先后、寒熱轉化、寒熱多寡等，遣方用藥，構建了寒熱辨治的基本規(guī)范和典型范例。筆者以《傷寒論》寒熱證相關辨治為基礎，對仲景應用寒熱藥物的選藥特點及配伍規(guī)律進行初步探討。

1邪閉陽郁，辨寒熱消長，辛溫以散寒

《素問·玉機真藏論》言：“是故風者百病之長也，今風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當是之時，可汗而發(fā)也?！笔侵^外感風寒之邪，致陽氣閉郁，通行受阻，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、身痛等證，治當順其病勢，汗而發(fā)之。仲景常以麻黃、桂枝相伍，發(fā)汗解表、宣肺平喘、通經(jīng)除痹，并依據(jù)發(fā)熱惡寒病證之不同，辨正邪消長，因邪郁表閉之輕重，變通麻桂之比例，辨證選方，如麻黃湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯。如病程日久，郁而化熱，成表寒里熱證，仲景又依寒熱多寡，進退用藥。以麻黃、桂枝、生姜等辛溫發(fā)汗，以散在表風寒之邪；佐用辛甘寒之石膏以清里熱，甘草、大棗和中以資汗源，共奏外散風寒，內(nèi)清郁熱，表里雙解之功，類似選藥組方的方劑有大青龍湯、桂枝二越婢一湯。

若正氣不足，邪氣直中三陰，表里同病，祛邪當兼顧里虛。如太陰表證宜用桂枝湯、桂枝人參湯，扶正解表，寓補于汗；如寒中少陰，閉阻陽氣，發(fā)為少陰傷寒，治以麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯，方中麻黃、附子、細辛性溫熱，既能散表之寒，更具溫里之功，表里陽氣通達，外邪可祛；若病至厥陰，傷及血分，血虛寒凝，經(jīng)脈不通，為手足厥寒、脈細欲絕者，治宜養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒，以當歸四逆湯主之，方中當歸、芍藥補肝養(yǎng)血以調(diào)營，桂枝、細辛通陽疏肝以散寒，甘草、大棗補脾胃而滋津液，通草輕以去濕、淡以利濕并能疏通經(jīng)脈，諸藥合用，陰血充、客寒除、陽氣振、經(jīng)脈通，手足溫而脈亦復。

*北京市高等學校青年英才計劃資助項目：No.YETP0789

總之，以上諸方，均遵“治寒以熱，治熱以寒”之旨，以辛溫(或熱)之品散寒，但又慮及寒熱消長、正邪進退，伍以辛涼、溫補之品，辨證施治，誠為“方士不能廢繩墨而更其道也”。

2熱盛內(nèi)外，辨無形有形，寒涼以清瀉

世人多謂《傷寒論》“詳于寒而略于溫”，然細研《傷寒論》，可以發(fā)現(xiàn)仲景對于熱證的治療，遵《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》二經(jīng)之旨，并有所發(fā)展。對熱證分虛實、氣血、有形無形，辨證論治，充分體現(xiàn)了“因勢利導”的治療思想。[2]筆者將從熱邪是否與有形實邪相結的角度，對《傷寒論》中熱證的治療規(guī)律作淺要分析。

《素問·六元正紀大論》云：“火郁發(fā)之。”所謂“郁”者，是指病人除了有邪熱內(nèi)盛之機外，尚有氣機郁閉之態(tài)?！坝簟庇?，則火愈盛。治當因勢利導，疏泄火邪，用藥則往往以辛寒或辛溫藥與寒涼藥相伍，取辛溫宣散郁閉，解其邪熱增盛之源，寒涼清熱瀉火，兩者相伍，氣機和暢，內(nèi)郁得解，火邪得消，此正是治本之道。如：肺衛(wèi)郁閉、邪熱壅盛、宣降失司，仲景以辛溫之麻黃開肺衛(wèi)之郁、以辛甘寒之石膏清透肺中郁熱；若因誤下，癥見“虛煩不得眠”“反復顛倒，心中懊憹”“胸中窒”“心中結痛”等癥，屬熱郁胸膈，仲景以梔子苦寒清其熱，豆豉辛溫通其閉，相合則氣順火消，郁熱頓除；如少陽膽火內(nèi)郁，治以小柴胡湯，方中柴胡能清能透、黃芩苦寒清熱，加之生姜、半夏味辛能開，合之則少陽氣機條達，郁火得除；如若無形邪熱壅于中焦，邪熱彌漫充斥于全身，是為“表里俱熱”，治以白虎湯，用石膏辛寒清、透其熱，知母苦寒直折其勢，辛寒、苦寒并用，清、透、瀉兼施，對于邪熱彌漫全身者實是正治之法；若胃熱熾盛，不上不下，又未與實邪相結，實無排邪之出路，又以大黃黃連瀉心湯以苦寒之黃連、大黃直折其勢，集中兵力，攻其一點，以“麻沸湯”漬之，取其氣之輕清上行，如此運用，既能清泄心下無形之熱以消痞，又無大黃苦寒瀉下之弊，亦寓“火郁發(fā)之”之意。以上諸法，雖分邪熱郁滯表里上下，但終歸為于無形，故總以宣通為要。

對于熱與實邪相結之證，仲景往往針對熱邪所依附的病理產(chǎn)物不同，或通腑瀉下、或利水消痰、或活血逐瘀，誠如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一》所言：“當隨其所得而攻之”，則有形之邪實祛而無形之熱邪亦隨之而解。如：若邪氣入里化熱與胃腸糟粕相結，成陽明腑實，仲景根據(jù)熱結之輕重，立三承氣湯以攻下通便，三方中主要藥物如大黃苦寒瀉熱通便、芒硝咸寒軟堅散結、枳實、厚樸行氣導滯，合則蕩滌腸腑，熱隨便下；若邪熱陷于內(nèi)與痰、水相搏，成熱實結胸、或水熱互結之局面，仲景又以常在寒涼藥中伍以甘遂、瓜蔞、滑石、豬苓、澤瀉等，以逐水消痰而清熱，如大小陷胸湯方、豬苓湯方；若邪熱循經(jīng)入里，陷于血分，成蓄血一證，治以桃核承氣湯、抵當湯、抵當丸等，下焦瘀熱之治重在導瘀而不在清熱，故仲景以桃仁、水蛭、虻蟲，入血分活血化瘀，以大黃既活血又瀉熱，攜芒硝、甘草成調(diào)胃承氣之劑，諸藥相合，集活血化瘀藥之大成，攻逐瘀血外出，熱亦隨之而泄。以上諸法，誠如尤在涇所言：“無形之邪，入結于臟，必有所據(jù)，水、血、痰、食，皆邪藪也。如渴者，水與熱得，而熱結在水，故與豬苓湯利其水，而熱亦除……若無所得，則無形之邪，豈攻法所能去哉?！盵3]

3陽氣虛衰，辨臟腑經(jīng)絡，辛溫以扶陽

陽氣虛衰是《傷寒論》三陰病證的主要病理特點，治當以溫補為要。然則，仲景根據(jù)三陰經(jīng)絡臟腑的生理特點及其陽氣虛衰之不同，補陽用藥之法又涇渭分明。現(xiàn)分別闡述如下。

若太陰脾陽虛衰、運化失司、寒濕內(nèi)阻，證見腹?jié)M時痛、食不下、食難用飽、自下利等，仲圣常以甘草干姜湯、桂枝人參湯、理中丸、甚或四逆輩，但總以辛熱之干姜配甘溫之炙甘草辛甘化陽，為溫扶脾陽之基本藥對；如發(fā)汗太過，損傷心陽或素體心陽虛衰，證見叉手自冒心、心下悸、欲得按、胸悶、煩躁、驚狂、臥起不安者，又以桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯、桂枝加桂湯主之。此類方藥均以桂枝甘草合劑為基本藥對，以振奮心陽。

若病程日久，累及少陰，證見四肢厥逆、惡寒蜷臥，或下利清谷、大汗亡陽、脈沉微、但欲寐等，辨為陰盛陽衰，真陽竭絕，生死反掌易轍之時，則以大辛大熱之四逆湯、四逆加人參湯、通脈四逆湯、通脈四逆加人參湯、茯苓四逆湯、干姜附子湯、白通湯等辨證施治，但總不離大辛大熱之附子配干姜，以回陽救逆，使陰霾消散，陽氣來復；若少陰陽虛兼水氣上泛下漬，心悸頭眩、下利、四肢沉重或背微惡寒，又以真武湯、附子湯以溫陽利水除濕。

若寒邪滯于厥陰肝脈，血虛寒凝，證見手足厥寒，脈細欲絕，干嘔、吐涎沫、頭痛者，又以辛苦溫之吳茱萸伍辛溫之生姜以散寒溫中降濁，方如當歸四逆湯、吳茱萸湯、當歸四逆加吳茱萸湯；若肺陽虛衰，寒飲蘊結，咳吐白色泡沫痰者，又以干姜、細辛，大辛大熱，散寒宣肺，化痰滌飲，方如小青龍湯。

以上諸方，雖均以辛溫之藥為主，祛陰寒而理陽氣，但又依據(jù)臟腑經(jīng)絡之別，分別選用桂枝、干姜、附子、細辛、吳茱萸等，以彰顯扶陽之層次，臨證不可不辨。

4寒熱錯雜，辨氣機升降，寒熱并用以和

寒熱錯雜證病因病機錯綜復雜，往往是寒熱之邪并存，如單用溫熱，則熱邪難除，如純用寒涼，則寒邪不消，故當寒熱并用。即寒涼藥與溫熱藥相互配伍運用，相反相成，共同發(fā)揮治療作用。寒熱并用法要求在方藥配伍時應順應臟腑經(jīng)絡生理特性，適應病邪特點，據(jù)病證變化選擇合適的寒性藥、熱性藥共同組方，既要相互制約又要相互促進，以行并治寒熱、平調(diào)陰陽之效。李時珍曾盛贊寒熱相伍云:“此皆一冷一熱，一陰一陽，寒因熱用，熱因寒用，君臣相佐，陰陽相濟，最得制方之妙，所以有成功而無偏勝之害也。”

《傷寒論》中寒熱錯雜證概念的確立，一般多是從方測證歸納而來的，多認為《傷寒論》中寒熱錯雜方證有：梔子干姜湯證、柴胡桂枝干姜湯證，三個瀉心湯方證與附子瀉心湯證，黃連湯證，干姜黃芩黃連人參湯證，麻黃升麻湯證，烏梅丸證等。[4]現(xiàn)以此十方證為基礎，對《傷寒論》中寒熱錯雜證治療的寒熱并用規(guī)律作初步探討。

若大下之后，脾陽受傷，外邪內(nèi)陷，熱擾胸膈，病人出現(xiàn)虛煩下利的癥狀，為上(胸膈)熱中(脾)寒證，擬梔子干姜湯，用苦寒之梔子清熱除煩，散在上之熱，用干姜溫中止利，祛中焦之寒。

柴胡桂枝干姜湯證是因傷寒誤下、誤汗之后導致少陽之邪不解而又有脾寒和氣陰兩傷以及氣化不利而出現(xiàn)的一系列癥狀。主要病機為少陽(肝膽)有熱而太陰(脾胃)有寒。方中以柴胡、黃芩之苦寒以清泄少陽之邪熱；以干姜、桂枝通達陽氣，溫化脾氣；牡蠣咸寒軟堅散結，瓜蔞根苦寒生津止渴。諸藥合用，共奏疏解少陽之郁熱、溫化太陰之脾陽以及養(yǎng)津液之功。

若寒熱錯雜于中焦，脾胃升降失常，見“滿而不痛”之痞證，仲景立半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯三方，以苦寒之黃芩、黃連泄熱和胃，伍辛熱(溫)之半夏、干(生)姜祛寒散結，以甘溫之人參、大棗、甘草補益脾胃以復其升降之職，如此寒熱并用，辛開苦降，陰陽雙調(diào)，共奏和中消痞之功。若心下痞而兼有惡寒汗出者，此為上焦(心肺)有熱，下焦(腎)有寒，方用附子瀉心湯?！皾n三黃，而專煎附子”，是以扶下焦陽氣為重，泄上焦邪熱為次，使寒熱并行不悖。[5]若上熱下寒，熱邪在上(胸)、寒邪在下(胃腸)，證見“腹中痛，欲嘔吐”者，仲景擬黃連湯，黃連清胸中之熱，干姜溫胃中之寒，半夏降逆止嘔，桂枝辛溫走竄交通上下之陽氣，參、草、大棗溫中健脾。

若下寒格熱于上，成寒格之證，則制干姜黃芩黃連人參湯，以黃連、黃芩苦寒清上熱，熱清則胃氣降，以干姜辛熱溫下寒，寒祛則脾氣升，寒以治熱，熱以治寒，如此寒熱格拒之勢得解。

麻黃升麻湯證因表邪內(nèi)郁，氣機不伸，上(肺)熱下(脾)寒，此證陰陽上下并受其病，虛實寒熱錯雜，故治其陰則陽必傷，若補其虛則礙其邪，如此難治之證，非寒熱并用、虛實兼治不可。方中麻黃、升麻宣發(fā)陷下陽郁之邪，用寒涼之黃芩、石膏清肺胃之熱，桂枝、干姜通陽溫中以祛寒，余藥則調(diào)補陰陽氣血。烏梅丸則是為寒熱錯雜、上(肝)熱下(脾)寒之蛔厥或久利證而設。方中用烏梅斂肝安胃、益陰和陽，用辛溫大熱之附子、干姜、桂枝溫經(jīng)祛寒，用味辣性溫之川椒、細辛通陽破陰殺蟲，用苦寒之黃連、黃柏清熱，人參補氣健脾，當歸補血養(yǎng)肝，諸藥合用，使寒熱去，陰陽調(diào)，肝安胃和，氣血調(diào)暢，則病乃除。

綜上，在以上十首寒熱錯雜方中，以性寒性熱之藥并用，但并非僅為“治寒以熱，治熱以寒”的簡單組合。仲圣宗溫熱藥屬陽，能發(fā)散、宣通、溫陽、引陰藥以入陽；寒涼藥屬陰，能清解通降、沉斂下行、引陽藥而入陰之性。辨臟腑經(jīng)絡、輕重緩急、氣機失序，合理選配寒熱之品，以調(diào)暢氣機、平和陰陽。正如《中庸》所云:“喜怒哀樂之未發(fā)，謂之中；發(fā)而皆中節(jié)，謂之和。中也者，天地之大本也；和也者，天下之達道也。”

5小結

總之，醫(yī)圣張仲景宗《內(nèi)經(jīng)》“寒者熱之，熱者寒之”“治寒以熱，治熱以寒”之要旨，在《傷寒論》中，因寒熱所在表里臟腑不同，寒熱多寡不一，正邪盛衰各異，立方多種、治法多樣，但始終將“平調(diào)陰陽”“補不足，損有余”的思想貫穿在三陰三陽病證辨治過程中，以求“陰平陽秘，精神乃治”。正如《漢書·藝文志》所云:“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之深淺，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結，反之于平?！盵6]

參考文獻

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[4]若秋,劉渡舟.寒熱錯雜證之研究[J].陜西中醫(yī),1991,12(1):22

[5]劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.187

[6]班固.《漢書·藝文志》[M].上海:上海古籍出版社,1987.241

(2015-10-20收稿)

通訊作者：鄭豐杰，男，副教授、碩士研究生導師。

中圖分類號：R222.2

文獻標識碼：A

文章編號：1007-5615(2015)04-0007-03