宮頸癌病人生命質(zhì)量影響因素的研究進(jìn)展

石 娟，王維利，宋瑰琦，王 婷，李建華

據(jù)國(guó)際癌癥研究所IARC報(bào)告［1］，在全球女性惡性腫瘤中，宮頸癌的發(fā)病率和病死率均居第4位，發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)分別為52．3萬人和26．6萬人。而我國(guó)每年發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)分別為61691人和 29526人，其發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的第2位，僅次于乳腺癌［2］。但隨著宮頸癌篩查工作的持續(xù)推進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，大多數(shù)宮頸癌病人在早期就得到了診斷和治療。與10年前相比，病人有著更長(zhǎng)的無病生存期和更高的生存率。因此，在新的醫(yī)學(xué)模式下，對(duì)病人生命質(zhì)量的評(píng)價(jià)無疑是衡量其健康狀況的重要發(fā)展方向［3－6］。有學(xué)者通過質(zhì)性和量性研究發(fā)現(xiàn)，癌癥診斷、手術(shù)、放療、化療以及激素維持對(duì)宮頸癌病人生命質(zhì)量的各個(gè)方面均會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響，包括身體、心理、社會(huì)、精神和性健康方面的影響［7－9］。國(guó)外對(duì)宮頸癌病人生命質(zhì)量的研究已初具規(guī)模，而我國(guó)在這方面的研究卻非常少。本文將對(duì)國(guó)內(nèi)外宮頸癌病人生命質(zhì)量的影響因素進(jìn)行綜述，旨在為發(fā)展和制定更加完善的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 癌癥病人的生命質(zhì)量框架

醫(yī)學(xué)上提到的生命質(zhì)量一般均指健康相關(guān)的生命質(zhì)量（health－related quality of life，HRQOL）［10］。生命質(zhì)量的框架隨著時(shí)間的推移而不斷地?cái)U(kuò)展［11］。Ferrell等［12］提出的傳統(tǒng)生命質(zhì)量模式包括身體、心理、社會(huì)和精神方面的健康狀況。Ashing－Giwa［13］認(rèn)為該模式主要集中于個(gè)體水平的生命質(zhì)量，而忽略了環(huán)境、文化等因素對(duì)個(gè)體生命質(zhì)量的影響。因此，他分別從個(gè)體水平和系統(tǒng)水平提出了相對(duì)全面的生命質(zhì)量模型，每個(gè)水平又包括4個(gè)方面。個(gè)體水平：①一般健康方面，如總的健康狀況和伴隨疾??；②癌癥相關(guān)醫(yī)學(xué)因素方面，如診斷癌癥時(shí)的年齡和癌癥特征；③健康效力方面，如健康實(shí)踐行為、感知到的健康功效和醫(yī)療利用率；④心理方面，如心理困擾、認(rèn)知功能以及一些積極的心理感受。系統(tǒng)水平：①社會(huì)背景方面，如社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、生活負(fù)擔(dān)、社會(huì)支持和角色／關(guān)系轉(zhuǎn)變；②文化背景方面，如精神、文化和人際互動(dòng)；③人口學(xué)方面，如年齡、性別；④醫(yī)療保健方面，如對(duì)醫(yī)療保健的利用率及其滿意度。這個(gè)模型可以提供更加全面的理論框架來研究不同地域癌癥病人的健康差異以及影響健康相關(guān)生命質(zhì)量的危險(xiǎn)因素［13］。

2 宮頸癌病人生命質(zhì)量的影響因素

2．1 個(gè)體水平的生命質(zhì)量影響因素

2．1．1 總的健康水平和并存疾病 癌癥病人總的生命質(zhì)量處于中等或良好水平［14，15］。Greenwald等［16］通過對(duì)715例宮頸癌幸存者的生命質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其總的生命質(zhì)量水平并不比健康女性人群差。病人總的健康水平在生活壓力與生命質(zhì)量、性功能與生命質(zhì)量以及醫(yī)患關(guān)系與生命質(zhì)量間均具有一定的調(diào)節(jié)作用［17］。而并存病的存在幾乎會(huì)對(duì)病人生命質(zhì)量的各個(gè)方面產(chǎn)生負(fù)面影響［18］。Greimel等［19］發(fā)現(xiàn)，20%～30%的宮頸癌病人存在并存疾病，且對(duì)其性功能產(chǎn)生了諸多負(fù)面影響，甚至比疾病階段對(duì)病人的影響更大。宮頸癌病人的并存疾病較一般人群多，常見的包括高血壓、心臟疾病、肝臟疾病、胃腸道疾病以及神經(jīng)肌肉疾病等［20］。

2．1．2 癌癥相關(guān)的醫(yī)學(xué)因素

2．1．2．1 癌癥分期 Distefano等［18］通過研究發(fā)現(xiàn)，中晚期宮頸癌病人感知到的身體功能要比早期病人差。Zhao等［8］的研究也顯示，中晚期宮頸癌病人在治療后6個(gè)月的生命質(zhì)量得分較早期宮頸癌病人得分低。然而，也有學(xué)者得出了不一樣的結(jié)論，Pasek等［21］通過對(duì)205例宮頸癌病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，癌癥分期對(duì)病人感知到的總體健康狀態(tài)以及身體、認(rèn)知、情感和社會(huì)功能均無明顯影響。

2．1．2．2 治療方式 不同的癌癥分期其治療方式不同，而不同的治療方式給病人帶來的負(fù)面影響也不盡相同。根治性子宮切除術(shù)是治療宮頸癌的一般術(shù)式，手術(shù)結(jié)局包括陰道變短、血管和骨盆神經(jīng)的破壞，潛在影響性興奮和性高潮，但保留盆腔神經(jīng)者比不保留者相比其性功能和生活質(zhì)量水平均較高［22，23］。Song等［24，25］通過對(duì)105例早期宮頸癌病人的研究表明，行宮頸錐切術(shù)的病人性功能指數(shù)得分在正常范圍內(nèi)，而行根治性宮頸切除術(shù)和子宮切除術(shù)的病人性功能指數(shù)得分則大大降低，提示存在性功能障礙，但其擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)的程度較輕。另有文獻(xiàn)顯示，不管是什么類型的婦科癌癥，放療與手術(shù)和化療相比，對(duì)病人生命質(zhì)量的影響更大［7］。Greimel等［19］發(fā)現(xiàn)，與僅僅接受手術(shù)或手術(shù)加化療的病人相比，接受手術(shù)和放療的病人其尿頻、尿漏、陰道狹窄癥狀更加嚴(yán)重，各方面功能評(píng)分均較低，尤其是性生活頻率低。即使是在15年后［26］，宮頸癌放療病人的身體并發(fā)癥如性功能障礙、腹部癥狀和淋巴水腫等也比僅僅只接受了手術(shù)治療的病人多。Korfage等［27］的研究也得出類似的結(jié)論，與手術(shù)或化療病人相比，放療病人有著更低水平的生命質(zhì)量。

2．1．3 健康應(yīng)對(duì)方式 D’Orazio等［28］對(duì)54例拉蒂納宮頸癌病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)對(duì)方式是抑郁的危險(xiǎn)因素，特別是逃避的應(yīng)對(duì)方式。應(yīng)對(duì)方式在生活壓力、社會(huì)支持與樂觀的健康結(jié)局間能起到調(diào)節(jié)作用。相關(guān)研究也顯示：積極的應(yīng)對(duì)方式能提高宮頸癌病人的生命質(zhì)量水平，而消極的應(yīng)對(duì)方式則會(huì)導(dǎo)致消極的結(jié)果［29］。應(yīng)對(duì)方式還能預(yù)測(cè)宮頸癌病人對(duì)治療及隨訪的依從性，應(yīng)對(duì)方式越消極，依從性越差［30］，從而間接地影響病人的健康狀況。此外，在癌癥治療的每個(gè)階段中鼓勵(lì)病人獨(dú)立地完成日常活動(dòng)也是幫助其建立健康應(yīng)對(duì)行為的一種有效方法，對(duì)提高病人自我效能感和減輕心理壓力有著非常重要的作用［21］。

2．1．4 心理因素

2．1．4．1 消極心理 癌癥病人普遍存在心理困擾，且在5年后仍有較高水平的心理困擾［31］。Tom等［32］對(duì)10個(gè)前瞻性的隊(duì)列研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，心理困擾與癌癥病死率之間呈劑量依賴關(guān)系。宮頸癌病人由于治療程序涉及女性最敏感的生殖器官和對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的損害，使得宮頸癌病人的心理困擾有其特殊性。我國(guó)宮頸癌病人焦慮和抑郁的發(fā)生率分別為52．2%和65．6%［33］。婦科癌癥的診斷和治療給病人帶來的性擔(dān)憂不僅包括生理方面，還有心理和社會(huì)心理方面。身體方面包括與治療相關(guān)的性交困難、性活動(dòng)減少和陰道改變；心理方面包括性欲減退、與性功能有關(guān)的焦慮以及整體身體形象的改變；社會(huì)心理方面包括擔(dān)心其性伴侶性興趣的改變、不能保持之前的性別角色、感覺到對(duì)方在情感上的疏離等。再加上社會(huì)普遍認(rèn)為宮頸癌的發(fā)病與過早的性生活、多個(gè)性伴侶以及不潔性行為等之間的關(guān)系，也會(huì)讓病人產(chǎn)生負(fù)疚感并擔(dān)心不被別人接納［34，35］。大量研究結(jié)果顯示，癌癥治療對(duì)病人身體形象、自尊、和配偶關(guān)系、性功能以及生殖功能等產(chǎn)生的負(fù)面影響，使得宮頸癌病人較其他類型癌癥病人更容易出現(xiàn)心理問題，加起來將會(huì)導(dǎo)致病人總體的生命質(zhì)量下降［7，17，34－36］。

2．1．4．2 積極心理 盡管癌癥給病人心理帶來了一系列的負(fù)面效應(yīng)，但也有研究表明，許多病人經(jīng)歷癌癥后，對(duì)生活的態(tài)度變得更加積極樂觀，如更加珍惜生命，珍惜和別人的關(guān)系，把癌癥經(jīng)歷當(dāng)做一種重生，和丈夫的關(guān)系變得更加親密，家庭關(guān)系也變得更加和諧［17，37］。Yang等［33］通過對(duì)224例宮頸癌病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些積極的心理變量如樂觀、希望和一般自我效能感作為一個(gè)整體，能預(yù)測(cè)宮頸癌病人焦慮變化的35．6%和抑郁變化的31．3%。因此，病人缺乏信心、不樂觀的心態(tài)以及較低的自我效能感是導(dǎo)致癌癥病人抑郁和焦慮的潛在危險(xiǎn)因素［33，38，39］。

2．2 系統(tǒng)水平的生命質(zhì)量影響因素

2．2．1 社會(huì)背景 Ashing－Giwa等［40］的研究表明，影響宮頸癌病人生命質(zhì)量的主要社會(huì)因素包括缺乏社會(huì)支持、角色限制、婚姻狀態(tài)以及工作狀況等。良好的社會(huì)支持系統(tǒng)能減輕治療帶來的副反應(yīng)，更利于病人恢復(fù)其之前的正常生活。此外，也有研究表明，癌癥病人的生活負(fù)擔(dān)或經(jīng)濟(jì)問題、受教育水平、婚姻狀況均是生命質(zhì)量的影響因素，且經(jīng)濟(jì)問題在整個(gè)治療過程中均有消極的影響，病人的性功能水平與上述因素存在顯著相關(guān)性［17，21，28，37］。

2．2．2 文化背景 盡管很多女性都能認(rèn)識(shí)到宮頸癌的嚴(yán)重性，但社會(huì)對(duì)其發(fā)病原因的錯(cuò)誤認(rèn)知，對(duì)她們尋求健康幫助和情感支持的行為具有消極的影響。Birhanu等［41］通過在社區(qū)內(nèi)的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，無論是男性還是女性（一部分是社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)人）均認(rèn)為宮頸癌的發(fā)病原因包括濫交、過早性行為、多個(gè)性伴侶等，沒有一個(gè)人提及與人乳頭瘤病毒（HPV）感染等有關(guān)。Lebel等［35，42］的研究也報(bào)道了相似的結(jié)果，社會(huì)對(duì)宮頸癌發(fā)病原因的片面認(rèn)知，會(huì)讓病人產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)的負(fù)疚感并擔(dān)心不被別人接納，造成很大的心理負(fù)擔(dān)，最終影響其生命質(zhì)量。此外，不同地域間語(yǔ)言的差別、信仰的不同等也會(huì)對(duì)宮頸癌病人尋求醫(yī)療幫助的行為以及應(yīng)對(duì)疾病的能力產(chǎn)生一定的影響，如對(duì)神的信仰會(huì)促進(jìn)病人的健康水平和提高其應(yīng)對(duì)能力，但可能會(huì)使她們尋求醫(yī)療幫助的行為減少，從而間接地影響病人的健康狀況以及生命質(zhì)量水平［40，43］。

2．2．3 人口學(xué)因素 宮頸癌的好發(fā)年齡一般在50歲左右［44］。由 Howard－Anderson等［45］進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示：病人被診斷為癌癥時(shí)的年齡可以預(yù)測(cè)其心理方面的結(jié)局?！?0歲的病人與＞50歲的病人相比，她們的生命質(zhì)量更差，并分析這可能與前者對(duì)過早絕經(jīng)、更年期癥狀、不孕癥和性生活等更加擔(dān)心有關(guān)。另有研究者通過對(duì)194例宮頸癌病人生命質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，40歲以上的病人健康狀況恢復(fù)更快，且生命質(zhì)量得分較40歲以下的病人得分高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［8］。

2．2．4 醫(yī)療保健環(huán)境 信任的醫(yī)患關(guān)系會(huì)增加病人的安全感，產(chǎn)生積極的心理效應(yīng)，從而有助于提高病人的生命質(zhì)量水平，醫(yī)患關(guān)系與病人的受教育水平、婚姻狀況、癌癥分期和收入之間也存在一定的相關(guān)性［17，46］。Brown等［47］對(duì)244例癌癥病人的調(diào)查結(jié)果表明，40%的病人對(duì)醫(yī)患關(guān)系不滿意，這與他們覺得醫(yī)生缺乏同情心、不尊重他們的隱私以及過多地使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)有關(guān)。Ashing－Giwa等［40］的研究結(jié)果也表明，醫(yī)患關(guān)系是宮頸癌病人生命質(zhì)量的預(yù)測(cè)因子之一，醫(yī)患關(guān)系差的病人往往更容易產(chǎn)生性方面的問題，但作者并沒有對(duì)此結(jié)論作出進(jìn)一步的解釋。此外，病人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率也是其生命質(zhì)量的預(yù)測(cè)因子之一。城市病人較邊遠(yuǎn)地區(qū)病人更容易獲取現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生資源的幫助，并且病人的經(jīng)濟(jì)狀況也是其獲取醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的一大障礙，從而間接地影響病人的生命質(zhì)量［41］。

3 小結(jié)與展望

宮頸癌病人生命質(zhì)量的影響因素是多方面的，既有個(gè)體水平的影響因素，又有系統(tǒng)水平的影響因素。個(gè)體水平的影響因素主要包括并存疾病、癌癥分期、治療方法（尤其是放療）、癌癥相關(guān)應(yīng)對(duì)方式、病人的心理狀態(tài)。系統(tǒng)水平的影響因素主要包括病人的受教育程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)因素、年齡、社會(huì)文化因素以及醫(yī)療保健環(huán)境。而在這些因素中，可改變的因素僅僅包括病人的應(yīng)對(duì)方式和心理狀態(tài)，醫(yī)療保健環(huán)境因素方面也只有部分能被改變，如構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系、增加病人對(duì)我們的信任等，可以重點(diǎn)針對(duì)可改變的因素制定具體的干預(yù)措施。而對(duì)于不可改變的因素，應(yīng)該根據(jù)病人出現(xiàn)的具體情況或可能出現(xiàn)的一些癥狀予以個(gè)性化的護(hù)理，而不是對(duì)這些不能改變的因素予以干預(yù)。如不同的治療方式對(duì)病人的生命質(zhì)量有著不同程度的影響，而治療方式又不是我們能夠改變的因素，但可以針對(duì)病人可能會(huì)出現(xiàn)的一些癥狀予以預(yù)見性的護(hù)理或干預(yù)。正確區(qū)分可改變因素和不可改變因素，可以減少護(hù)理措施的盲目性，提高干預(yù)措施的有效性。宮頸癌病人作為腫瘤病人中的特殊人群，其生命質(zhì)量應(yīng)引起足夠的重視。本研究顯示，癌癥經(jīng)歷在給病人帶來負(fù)面影響的同時(shí)，也會(huì)帶來一些積極的心理效應(yīng)。因此，未來研究可進(jìn)一步地探尋一些積極的心理因素如希望、樂觀、自我效能感等對(duì)病人生命質(zhì)量的影響，并且可將這些因素作為干預(yù)措施的一部分，以發(fā)揮它們對(duì)個(gè)體的保護(hù)作用。在性健康方面，以往研究多集中在病人性生活的恢復(fù)情況及頻率上，而有研究表明，性生活的質(zhì)量才是總體性功能最主要的影響因素，質(zhì)量上的一點(diǎn)點(diǎn)改變都會(huì)對(duì)病人的總體性功能產(chǎn)生非常大的影響［48］。提示，未來研究應(yīng)多關(guān)注對(duì)病人性生活質(zhì)量及滿意度方面的影響因素，針對(duì)影響因素制定具體的干預(yù)措施來增加性生活的滿意度，從而提高病人的總體生命質(zhì)量水平。此外，宮頸癌影響的不僅僅是病人一個(gè)人，對(duì)其整個(gè)家庭尤其是配偶的生命質(zhì)量均會(huì)造成很大的影響，因此，對(duì)病人整個(gè)家庭生命質(zhì)量的研究都需引起重視。

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