64例鼻眶篩骨折臨床分析

程志富

（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

鼻眶篩骨折(naso-orbital-ethmoidfracture)的整復(fù)一直是臨床治療的難點(diǎn).面中部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折的臨床表現(xiàn)形式多樣，可造成患者面中部塌陷,內(nèi)眥變寬,同時(shí)還可伴隨顱腦癥狀,若治療不當(dāng),對(duì)患者工作、生活造成嚴(yán)重影響.合理的治療方法對(duì)治療效果具有較大影響.本文對(duì)64例鼻眶篩骨折進(jìn)行回顧分析,探討其臨床及治療特點(diǎn).

1 材料與方法

1.1 一般資料

2003年6月-2014年8月赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院口腔頜面外科收治并完成手術(shù)鼻眶篩骨折患者64例，其中男性45例，女性19例；年齡16歲～53歲,平均年齡37.3歲.

1.2 骨折原因

64例患者中交通意外致傷54例（84.4%），工傷5例（7.8%），暴力2例（3.1%）,其他3例（4.7%）.

1.3 研究方法

所有患者術(shù)前行螺旋CT檢查并三維重建，結(jié)合術(shù)中所見,對(duì)患者的臨床及CT影像資料進(jìn)行分析,明確骨折的部位和特點(diǎn).按Hopkins分類[1]對(duì)64例鼻眶篩骨折進(jìn)行分類.所有病例均采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療.按從外到內(nèi)、自上而下、從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的順序，解剖復(fù)位內(nèi)固定骨斷端.術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)復(fù)查螺旋CT，三維重建影像與術(shù)前比較.比較術(shù)前術(shù)后面部外形改善情況、復(fù)視等臨床癥狀改善狀況.

2 結(jié)果

64例NOE骨折中,單側(cè)骨折21例(32.8%);雙側(cè)骨折43例(67.2%).64例NOE骨折中按HopkinsⅠ類43例（67.2%），HopkinsⅡ類14例（21.9%），HopkinsⅢ類7例（10.9%）.NOE中心骨段骨折情況:NOE中心骨段上方骨折線多位于鼻額縫處,為52例（81.3%）,位于其上方4例（6.3%）,位于其下方8例（12.5%）.

鼻骨骨折51例,骨折位于鼻額縫24例（47.1%），梨狀孔邊緣附近27例(52.9%),鼻骨上方骨質(zhì)較厚,骨折方式多為鼻額縫分開,梨狀孔邊緣骨質(zhì)較薄,骨折多為粉碎性骨折.眶內(nèi)壁骨折49例,其中雙側(cè)26例（53.1%）,單側(cè)23例（46.9%）.伴發(fā)的面部畸形中鼻畸形51例、內(nèi)眥及相應(yīng)的瞼裂畸形及眼球突度變化產(chǎn)生的畸形24例.復(fù)視27例，眶下區(qū)麻木19例.

64例患者治療后面部外形和功能均有顯著恢復(fù).27例復(fù)視患者中，23例在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)視癥狀消失，3例復(fù)視癥狀改善，1例無(wú)明顯改善；19例眶下區(qū)麻木患者中，17例術(shù)后感覺恢復(fù)正常，2例在術(shù)后1年癥狀仍未消除.

術(shù)后1個(gè)月內(nèi)復(fù)查螺旋三維CT 重建影像與術(shù)前比較.64例患者術(shù)后有58例（90.1%）面形恢復(fù)情況滿意，7例（9.9%）仍有輕度面部畸形，主要表現(xiàn)為雙側(cè)面形不對(duì)稱、面中部輕度塌陷.

3 討論

鼻眶篩骨折范圍包括鼻骨、額骨上頜骨額突、淚骨、篩骨,位于顱、眶及鼻三者交叉區(qū)域，是頜面部的中心區(qū)域，在外形和功能上占據(jù)重要的地位.其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，治療要求高，是頜面部骨折中的疑難問題.對(duì)鼻眶篩骨折的研究具有較高的臨床價(jià)值.

頜面部骨折原因中交通事故居首位,本組病例中84.4%鼻眶篩骨折原因?yàn)榻煌▊?，符合以上?guī)律.

由于解剖上的復(fù)雜性，鼻眶篩區(qū)域與顱底廣泛重疊，骨縫眾多，比鄰關(guān)系復(fù)雜，X線平片檢查易發(fā)生面中部復(fù)合骨折漏診與誤診.而明確的診斷是治療的基礎(chǔ).CT掃描在鼻眶篩骨折中的應(yīng)用，可以精確的確定骨折部位及類型,為手術(shù)治療提供重要參考[2].有研究提出CT掃描檢查是鼻眶篩骨折診斷和治療設(shè)計(jì)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3].CT掃描檢查可觀察鼻骨間縫、鼻頜縫、淚頜縫是否分離，眶壁和鼻骨的骨折及移位,評(píng)價(jià)眶體積的改變及眼球前后向移位的情況.治療前后CT掃描檢查對(duì)比可以精確評(píng)價(jià)療效.本研究所有病例治療前后均進(jìn)行CT掃描檢查，精確判斷骨折類型，評(píng)價(jià)治療療效.

診斷是治療的前體，骨折分類標(biāo)準(zhǔn)是診斷的細(xì)化.任何一種分類標(biāo)準(zhǔn)均不能涵蓋骨折的所有類型,但合理的分類對(duì)臨床診治確有指導(dǎo)意義.鼻眶篩骨折的Hopkins分類標(biāo)準(zhǔn)以鼻眶篩骨折的中心骨段骨折移位為臨床診治重心,具有簡(jiǎn)單實(shí)用的特點(diǎn).本組病例中67.2%為HopkinsⅠ類，21.9%為HopkinsⅡ類14例,表明鼻眶篩骨折中主要為中心骨段整體骨折及中心骨段粉碎性骨折但內(nèi)眥韌帶無(wú)撕脫這兩種情況，所以鼻眶篩骨折的臨床診斷、治療和研究的重心應(yīng)該在HopkinsⅠ類和HopkinsⅡ類.

本組病例中79.7%存在鼻骨骨折，表明鼻骨骨折的處理在鼻眶篩骨折中有重要地位.鼻支架分為骨性支架和軟骨性支架,鼻眶篩骨折主要為上方的骨性支架骨折,但骨折后產(chǎn)生的畸形往往涉及整個(gè)外鼻,所以治療要考慮恢復(fù)整個(gè)鼻支架.本組病例中眶內(nèi)壁骨折49例,眶壁骨折多為粉碎性，導(dǎo)致眶內(nèi)容突入篩竇,造成眼球內(nèi)陷,并可伴發(fā)一定程度的復(fù)視.需要進(jìn)行眶內(nèi)容物回納并重建眶壁，重建物可選用骨折碎片、自體骨或鈦網(wǎng)，治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)眶內(nèi)容物的充分回納和眶壁重建的完整.鼻眶篩骨折內(nèi)眥韌帶撕脫移位常采用“拴馬樁式”或“抽屜式”復(fù)位并固定[4].

鼻眶篩骨折需要精確診斷，高分辨率CT掃描檢查是診斷的基礎(chǔ),開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式治療鼻眶篩骨折的有效治療手段，治療中要精確復(fù)位骨折，重建軟硬組織移位和缺損，這樣會(huì)獲得滿意的臨床治療效果.

〔1〕Markowi tz BL,Manson PN,Sargen t L,et al.Management of the medial canthaltendon in Masoethmoid orbit al fractures :the importance of the central fragment in classification and treatment .Plast Recomstr S urg,1991,87:843.

〔2〕南欣榮,范亞偉,李睿,等.螺旋CT 三維重建在復(fù)雜頜面骨折的應(yīng)用 [J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2001,19(6):372～374.

〔3〕Rem mler D, Denny A , Gosain A , et al.Role of three – dimensional computed tomography in the assessment of nasoorbitalethmoidal fractures.Ann Plast Surg,2000,44:553.

〔4〕顧曉明，王立軍，魏務(wù)建，等.鼻眶篩區(qū)復(fù)雜骨折的處理[J].中華創(chuàng)傷雜志，2003，19(1):34－36.