預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的研究進(jìn)展

唐未坤

作者單位: 300020天津市職業(yè)病防治院(工人醫(yī)院)婦產(chǎn)科

預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的研究進(jìn)展

唐未坤

作者單位: 300020天津市職業(yè)病防治院(工人醫(yī)院)婦產(chǎn)科

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn);術(shù)后感染;預(yù)防措施;抗菌素

近二十年來，由于麻醉和手術(shù)水平的提高，人們生育觀念的改變以及胎兒監(jiān)護(hù)水平的提高，剖宮產(chǎn)率呈全球性上升趨勢(shì)，2010年WHO調(diào)查結(jié)果顯示中國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.5%［1］。剖宮產(chǎn)手術(shù)是一種創(chuàng)傷性手術(shù)，手術(shù)后感染是剖宮產(chǎn)手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。雖然抗菌素已經(jīng)被廣泛使用于預(yù)防剖宮手產(chǎn)后感染，但手術(shù)后發(fā)生腹壁切口感染、子宮切口感染、子宮內(nèi)膜炎以及泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)依然在不斷增加，可達(dá)3%～20%，嚴(yán)重者導(dǎo)致全身感染，發(fā)生敗血癥、晚期產(chǎn)后大出血、導(dǎo)致休克甚至危及患者生命，有的需行子宮切除術(shù)，導(dǎo)致產(chǎn)婦器官喪失［2］。因此，如何預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后感染，已成為所有產(chǎn)科醫(yī)生共同關(guān)注的問題。本文將剖宮產(chǎn)術(shù)后感染預(yù)防策略的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1　剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的高危因素及常見類型

1.1剖宮產(chǎn)手術(shù)后感染的高危因素影響剖宮產(chǎn)手術(shù)后感染的高危因素很多，孕婦術(shù)前患有基礎(chǔ)疾病如嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖癥等;或者孕婦術(shù)前患有陰道炎、胎膜早破、特別是臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)患者，有產(chǎn)程延長(zhǎng)、多次的陰道檢查和肛檢及羊水污染等，使機(jī)體抵抗力下降，容易導(dǎo)致術(shù)后感染［2］。健康生育年齡的女性陰道內(nèi)存在大量細(xì)菌及微生物，常見的有革蘭陽性需氧菌、乳酸桿菌、革蘭陰性需氧菌，還有大量的厭氧菌，此外也常存在支原體、衣原體及念球菌［3］。正常孕婦陰道內(nèi)菌群是以厭氧菌占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的混合菌群，他們中絕大多數(shù)是正常菌群，如大腸桿菌、變形桿菌、表皮葡萄球菌等。許多細(xì)菌如大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌等本身是條件致病菌。這些正常菌群占據(jù)和定植在陰道黏膜上，可以阻止外來致病菌的定植入侵。當(dāng)剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，生殖道的生態(tài)環(huán)境發(fā)生改變，使厭氧菌和需氧菌比例失調(diào)及手術(shù)后外來菌的增加，而且手術(shù)創(chuàng)傷使孕婦機(jī)體防御機(jī)能減弱，容易發(fā)生手術(shù)后感染［1］。

1.2剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的常見類型剖宮產(chǎn)術(shù)后感染分為兩大主要類型［4］: (1)子宮內(nèi)膜炎:研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)子宮內(nèi)膜炎大多由于陰道及宮頸處的細(xì)菌逆行宮腔導(dǎo)致的子宮內(nèi)部感染，致病菌主要為需氧菌和混合型厭氧菌; (2)手術(shù)部位的感染:包括腹部切口感染和子宮切口感染。致病菌主要為鏈球菌、葡萄球菌及混合性厭氧菌等。

2　剖宮產(chǎn)手術(shù)后感染的預(yù)防措施

預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)后感染應(yīng)從手前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手，并同時(shí)做好抗菌素的合理應(yīng)用。

2.1術(shù)前(1)做好產(chǎn)前孕婦保健工作:孕檢時(shí)應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正貧血、糖尿病等內(nèi)科疾患，對(duì)患陰道炎孕婦應(yīng)及時(shí)給予治療，妊娠晚期應(yīng)禁止性生活，由于性交的刺激、未給予治療的陰道炎均是誘發(fā)胎膜早破的重要因素。對(duì)于陰道試產(chǎn)的孕婦，要盡量避免不必要的陰道檢查和肛檢次數(shù)［5］。(2)美國(guó)預(yù)防手術(shù)部位感染指南建議術(shù)前應(yīng)采取以下措施:用殺菌劑沐浴、脫毛備皮、術(shù)前皮膚消毒［4］。孕婦術(shù)前分別用洗必泰和碘伏沐浴，有研究顯示洗必泰可使皮膚細(xì)菌數(shù)減少9倍，而碘伏只能減少1.3倍［6］。手術(shù)前消毒首選洗必泰，研究顯示手術(shù)前使用洗必泰消毒皮膚可以降低剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率。國(guó)內(nèi)許多研究顯示對(duì)于高感染風(fēng)險(xiǎn)的剖宮產(chǎn)術(shù)前用碘伏搽洗陰道，減少陰道內(nèi)寄生菌的數(shù)量，可預(yù)防術(shù)后子宮內(nèi)膜炎［6，7］。Hass等［8］于2010年對(duì)碘伏消毒陰道的4個(gè)臨床對(duì)照研究共1 198例患者進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示，術(shù)前即刻陰道準(zhǔn)備可以顯著降低子宮內(nèi)膜炎的發(fā)病率對(duì)胎膜早破的患者意義更大。Yildirim等［9］則發(fā)現(xiàn)對(duì)于未破膜和未臨產(chǎn)的患者，碘伏消毒不影響子宮內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。許多研究表明，碘伏陰道消毒不能降低腹部切口的感染率［6］。

2.2術(shù)中為了預(yù)防手術(shù)感染，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，子宮切口位置選擇相當(dāng)重要，如果切口位置太高，子宮切口上下緣厚薄不一，易愈合不良;切口位置太低，切口下緣靠近宮頸，宮頸韌，結(jié)締組織為主，局部血供不良，組織愈合能力差，同時(shí)容易發(fā)生逆行性感染，容易發(fā)生切口感染和愈合不良。娩出兒頭技術(shù)要熟練，避免切口撕裂延長(zhǎng)，如果發(fā)生切口裂傷，要避免盲目止血，縫合技術(shù)要掌握，縫合過緊影響血運(yùn);縫合過松止血不良，易出現(xiàn)血腫形成，均可導(dǎo)致子宮下段切口感染裂開［5］。國(guó)內(nèi)研究顯示，術(shù)中碘伏搽試宮腔、子宮下段、宮內(nèi)口能有效預(yù)防產(chǎn)褥感染［10］;另有報(bào)道，洗必泰或甲硝唑術(shù)中沖洗宮腔及腹壁切口可以降低宮腔感染及切口感染［11，12］。目前已有學(xué)者對(duì)術(shù)中剝離胎盤方法與剖宮產(chǎn)后感染相關(guān)性進(jìn)行研究，顯示使用按摩子宮及臍靜脈注藥兩種方法剝離胎盤比徒手剝離胎盤發(fā)生術(shù)后子宮內(nèi)膜炎減少［4］。為預(yù)防腹壁切口感染有作者對(duì)腹壁縫合進(jìn)行探索，認(rèn)為鉻制腸線連續(xù)縫合筋膜層，不縫合皮下脂肪層、連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚切口，可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少皮下異物刺激和硬結(jié)，利于傷口愈合［13］。

2.3術(shù)后術(shù)后拔尿管盡早下地活動(dòng)，有利惡露排出及排尿功能恢復(fù)，也可降低感染發(fā)生危險(xiǎn)。

3　剖宮產(chǎn)術(shù)抗菌素合理應(yīng)用

3.1剖宮產(chǎn)術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌素的必要性低感染風(fēng)險(xiǎn)的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦是否需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌素，存在爭(zhēng)議，周莉莉［2］報(bào)道在清潔的腹部手術(shù)中，未給抗菌素預(yù)防用藥的感染率比用藥者高10倍。國(guó)內(nèi)張書敏等［14］研究顯示，低感染風(fēng)險(xiǎn)的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍手術(shù)期未應(yīng)用抗菌素時(shí)，雖沒有增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后病率有所增加，而且患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，因此認(rèn)為低感染風(fēng)險(xiǎn)的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用抗菌素是有必要的。高危剖宮產(chǎn)如胎膜早破、產(chǎn)前出血、瘢痕子宮、反復(fù)陰道檢查及肛查等，對(duì)于這些患者應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。根據(jù)《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》:經(jīng)生殖道的手術(shù)為Ⅱ類切口，所有剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦都需要使用二代或三代頭孢菌素+甲硝唑預(yù)防［14］。文獻(xiàn)研究表明預(yù)防性應(yīng)用抗菌素對(duì)選擇性剖宮產(chǎn)或急診剖宮產(chǎn)均能減少2/3 ～3/4的子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生，術(shù)后發(fā)熱和尿路感染也明顯下降。因此建議所有剖宮產(chǎn)孕婦均應(yīng)應(yīng)用抗菌藥物［15］。

3.2剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期選擇抗菌藥物剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期選用的抗生素應(yīng)符合殺菌力強(qiáng)、抗菌譜廣、長(zhǎng)效、價(jià)廉、不良反應(yīng)小的原則。文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)手術(shù)主要感染的病原菌切口表面以革蘭氏陽性菌(葡萄球菌)為主，深部以革蘭陰性桿菌為主(如大腸埃希式菌)、腸球菌及厭氧菌為主［16］。一般選擇第一、二代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。對(duì)頭孢過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌感染，選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。

3.3剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用時(shí)機(jī)及療程預(yù)防性應(yīng)用抗菌素的目的是為了使手術(shù)過程中的血液和組織中有足夠濃度的抗菌素，從而有力殺滅術(shù)野切口內(nèi)的污染菌株，可以預(yù)防手術(shù)感染?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括手術(shù)過程和術(shù)后4 h。《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》［17］指出:預(yù)防性應(yīng)用抗菌素時(shí)機(jī)極為重要，應(yīng)在切皮前30 min開始靜脈給藥，30 min內(nèi)靜脈滴注結(jié)束，才能保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織內(nèi)的藥物已達(dá)到有效濃度。國(guó)內(nèi)許多研究［14，18］顯示術(shù)前30 min開始使用抗生素，效果顯著，如術(shù)后開始應(yīng)用抗菌素，即使連續(xù)用藥，也達(dá)不到術(shù)前30 min給藥的效果。頭孢菌素類的血清半衰期為1～2 h，克林霉素血清半衰期為3 h，剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間通常為1 h，因此在正常情況下的剖宮產(chǎn)手術(shù)，一般使用單劑量的頭孢菌素或克林霉素就足夠了，術(shù)后不需要重復(fù)使用。對(duì)于剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者，可以追加一次抗生素。肥胖女性是剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的高危因素，肥胖女性由于脂肪層肥厚、單位組織血供少、相對(duì)藥物分布容積增加，因此，肥胖患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌素時(shí)應(yīng)加大劑量［4］。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)前應(yīng)用抗菌素可能對(duì)新生兒產(chǎn)生不良影響，有學(xué)者對(duì)手術(shù)前30 min開始使用抗生素與夾閉臍帶后使用抗生素進(jìn)行研究比較，結(jié)果表明前者能明顯降低剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的發(fā)生，且對(duì)胎兒沒有不良影響，同時(shí)可以減少新生兒感染［19］。鑒于剖宮產(chǎn)手術(shù)的特殊性，目前圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌素的應(yīng)用原則仍存在一些爭(zhēng)議，如抗生素對(duì)新生兒遠(yuǎn)期影響如何，對(duì)存在高危感染因素孕婦，應(yīng)選擇窄譜抗生素還是廣譜抗生素均需進(jìn)一步研究。

需要注意，在抗菌藥物的使用過程中，不適合長(zhǎng)期單一使用同一種抗菌藥物，應(yīng)定期進(jìn)行細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，并根據(jù)耐藥病原菌的分布及其耐藥狀況，及時(shí)調(diào)整預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的種類［16］。

綜上所述，做好孕期保健，及時(shí)治療妊娠合并癥，嚴(yán)格的手術(shù)室消毒和無菌操作及手術(shù)水平提高是防治剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上，再加上合理的圍手術(shù)期用藥，才能有效的降低剖宮產(chǎn)手術(shù)后感染。

參考文獻(xiàn)

1 吳丹華，楊彩燕，林琳.剖宮產(chǎn)術(shù)后感染切口的菌群分布和藥物敏感性分析.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21: 144.

2 周莉莉.預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的臨床研究進(jìn)展.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32: 1644.

3 曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.673.

4 余艷紅，朱嘉鈺.剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的發(fā)病現(xiàn)狀及預(yù)防策略.婦產(chǎn)與遺傳(電子版)，2013，3: 3.

5 孟躍進(jìn)，耿正慧.剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的防治.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19: 394.

6 李金枝，葉丹娟，邢彥彥，等.剖宮產(chǎn)前碘伏消毒陰道對(duì)預(yù)防子宮內(nèi)膜炎的前瞻性研究.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29: 825.

7 陳躍先.剖宮產(chǎn)術(shù)前0.5%聚維酮碘消毒陰道125例臨床觀察.中國(guó)婦幼保健，2009，24: 4326.

8 Haas DM，Morgan AL，Darei S，et al.Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections.Cochrane Database of Systematic Reviews，2010，3: CD007892.

9 Yildirim G，Gungorduk K，Asicioglu O，et al.Does vaginal preparation with povidone-iodine prior to caesarean delivery reduce the risk of endometritis? A randomized controlled trial.J Matern Fetal Neonatal Med，2012，25: 2316-2321.

10 唐嗣信.剖宮產(chǎn)術(shù)前碘伏消毒子宮下段及宮頸內(nèi)口的臨床研究.中國(guó)婦幼保健，2007，22: 42-43.

11 譚斌洗.洗必泰預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后感染.江蘇臨床醫(yī)學(xué)志，2002，6: 63.

12 劉杰.甲硝唑沖洗宮腔加治菌必妥靜滴預(yù)防剖宮產(chǎn)后感染的臨床觀察.重慶醫(yī)學(xué)，2004，33: 439.

13 朱福梅，褚鳳英.子宮下段剖宮產(chǎn)子宮切口連續(xù)單層縫合1833例臨床分析.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2000，2: 827.

14 張書敏，胡婭莉，凌靜嫻，等.剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌素的預(yù)防性應(yīng)用.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13: 91-92.

15 黃磊.產(chǎn)科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的臨床分析.醫(yī)學(xué)信息，2010，23: 1137-1138.

16 徐常恩等.擇期剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物使用的臨床分析.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15: 38.

17 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華外科雜志編輯委員會(huì).圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南.中華外科雜志，2006，44: 1594-1596.

18 那娜，湯東杰.術(shù)前30分鐘使用抗生素在剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的臨床觀察.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2013，15: 99.

19 Pevzner L，Swank M，Krepel C，et al.Effects of maternal obesity on tissue concentrations of prophylactic cefazolin during cesarean delivery.Obstet Gynecol，2011，117: 877-882.

(收稿日期:2014－09－16)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.06.039

【文章編號(hào)】1002－7386(2015)06－0908－03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【中圖分類號(hào)】R 719.8