9例DCD供腎移植病人的護(hù)理體會

劉瓊珩，鐘佩芬，周 意

腎臟移植是終末期腎臟疾病的治療方法，自2007年頒布《人體器官移植條例》以來，我國年腎移植數(shù)量已列全球第二位，每年施行腎移植超過8 000例。我國器官供體的來源是尸體供體和親屬活體供體。隨著尸體供體和親屬活體供體的倫理學(xué)問題日趨嚴(yán)重，衛(wèi)生部于2010年出臺了心臟死亡器官捐獻(xiàn)（DCD）相關(guān)條例［1］，以緩解我國器官移植與供體短缺的矛盾，并為與世界移植界接軌提供了一條新的思路。我科于2014年1月開始開展了心臟死亡捐獻(xiàn)腎移植，至今已完成9例，病人經(jīng)過有效治療及精心護(hù)理均康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例介紹

1.1 供者資料 9個(gè)腎臟供體來自于6名供者，供者年齡33歲～62歲（44.9歲±12.1歲）；男5人，女1人，體重指數(shù)為21 kg／m2～27kg／m2（22.5kg／m2±2.8kg／m2），肌酐（SCr）為56 μmol／L～197μmol／L（109.8μmol／L±77.6μmol／L），熱缺血時(shí)間（WIT）為7min～19min（10.1min±6.9min），冷缺血時(shí)間（CIT）為3h～11h（5.5h±3.2h），均為馬斯特里赫特（Maastricht）分類的第Ⅲ型，即可控制的心臟死亡供者。所有的捐獻(xiàn)工作均在上海市紅十字會、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會和我院倫理委員會的監(jiān)管下完成。

1.2 受者資料 9例受者中，男7例，女2例，年齡27歲～61歲（40.2歲±17.4歲），術(shù)前透析時(shí)間為3個(gè)月～25個(gè)月（15.0個(gè)月±11.0個(gè)月），A型血4例，B型血2例，AB型血1例，O型血2例。9例受者群體反應(yīng)性抗體（panel reactive antibody，PRA）值為0%～15%（5.4%±3.6%），所有受者均在全身麻醉下常規(guī)行腎移植術(shù)，以供腎腎靜脈與受體髂外靜脈行端側(cè)吻合、供腎腎動脈與受體髂外動脈行端側(cè)吻合或與受體髂內(nèi)動脈行端端吻合，輸尿管膀胱吻合常規(guī)留置D－J管。移植術(shù)中靜脈用甲潑尼松（MP）500mg，術(shù)后前3d分別靜脈輸注 MP 500 mg、5 0 0mg和2 5 0mg。術(shù) 前 受 者 肌 酐 水 平 為8 7 0μmol／L～1 775μmol／L（1 278.0μmol／L±351.0μmol／L）。術(shù)后24h內(nèi)，受者肌酐水平降為459μmol／L～867μmol／L（609.0μmol／L±16 2.0μmol／L），尿 量125 5mL～1 2 0 3 0mL（4 4 5 7.0mL±1 808.0mL）。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用環(huán)孢素（CsA）或他克莫司（FK506）、米芙（Myfotic）、潑尼松 （Pred）三聯(lián)免疫抑制方案。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 移植前病人增加血液透析1次，腹膜透析病人術(shù)前放空腹腔里的透析液，并檢查透析液的色、質(zhì)、量。手術(shù)當(dāng)天開始使用抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（ATG－F）100mg靜脈輸注，使用廣譜抗生素、口服免疫抑制劑米芙。備皮范圍為上起肋弓，下至大腿上1／3，兩側(cè)至腋后線。由于受者普遍存在焦慮心理，擔(dān)心術(shù)后腎功能的恢復(fù)，要求護(hù)士應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識提供專業(yè)性的指導(dǎo)，耐心解答病人提出的各種問題，使病人術(shù)前保持良好的身心狀態(tài)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察生命體征 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征是觀察排斥和感染的敏感指標(biāo)，我科病人在移植術(shù)后3d內(nèi)給予每小時(shí)測量生命體征及尿量，如果術(shù)后體溫高于38℃時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行病情判斷。病人術(shù)后保持適當(dāng)?shù)难獕河欣谝浦材I的血液灌注，可以幫助移植腎功能的恢復(fù)，我科術(shù)后病人的血壓一般控制在（140～160）／（90～100）mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。本組中1例病人的血壓偏高（180～190）／（110～105mmHg），舌下含服硝苯地平10mg后效果不佳，后改為0.9%氯化鈉溶液20mL＋佩爾地平20mg微量泵泵入后血壓得到控制。

2.2.2 維持水電解質(zhì)平衡 準(zhǔn)確記錄24h出入量，由于腎移植后最初幾天為多尿期，病人每天的尿量可達(dá)5000mL～10 000 mL，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)，根據(jù)每小時(shí)尿量及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量。當(dāng)尿量小于200mL／h時(shí)，補(bǔ)液量等于尿量；尿量為200mL／h～500mL／h時(shí)，補(bǔ)液量為尿量的80%；尿量大于500mL／h時(shí)，補(bǔ)液量為尿量的70%。當(dāng)病人血容量不足時(shí)，可加速擴(kuò)容，靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液500mL，并在1h～2h內(nèi)快速輸入。本組中1例受者術(shù)后出現(xiàn)低血鈣性手足抽搐，根據(jù)醫(yī)囑予10%葡萄糖酸鈣10mL加入5%葡萄糖溶液20mL緩慢推注，并口服骨化三醇（羅蓋全）后緩解。

2.2.3 傷口及引流量的觀察 嚴(yán)密觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量。若1h內(nèi)引流出血性液體超過100mL，提示有活動性出血的可能。若引流出尿液樣液體且引流量超過100mL／h，提示有尿瘺的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.2.4 動靜脈瘺管的護(hù)理 動靜脈瘺管是尿毒癥病人的生命線，對于腎移植術(shù)后出現(xiàn)的移植腎功能延遲恢復(fù)（DGF）受者，通過動靜脈瘺管進(jìn)行透析可以起到輔助治療作用，故禁止在動靜脈瘺管側(cè)肢體加壓、測血壓及靜脈穿刺等。本組中有1例病人發(fā)生了DGF，病人通過動靜脈瘺管在床邊進(jìn)行了持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），3周后尿量增加至2 500mL／d，腎功能逐漸恢復(fù)正常。

2.2.5 免疫抑制劑的應(yīng)用與觀察 我科9例DCD受者均予ATG－F作為免疫誘導(dǎo)治療，由于這類藥的使用會使病人的白細(xì)胞、血小板降至較低水平，應(yīng)注意病人血常規(guī)的各項(xiàng)指標(biāo)并及時(shí)通知醫(yī)生予以處理。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用三聯(lián)免疫抑制方案，要注意檢測環(huán)孢素或他克莫司濃度，并根據(jù)濃度及時(shí)調(diào)整劑量。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.2.6.1 出血 密切觀察病人的意識及生命體征變化，注意傷口有無滲血、滲液，觀察引流情況及皮膚有無淤斑、皮下出血，正確記錄出入量，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)因出血而可能引起的休克現(xiàn)象。

2.2.6.2 感染 由于強(qiáng)調(diào)對排斥反應(yīng)的治療，使病人處于較高的免疫抑制狀態(tài)，增加了機(jī)會致病菌的致病性，尤以肺部感染和敗血癥的死亡率最高，應(yīng)以預(yù)防為主，做好保護(hù)性隔離，按照隔離病房的規(guī)章制度進(jìn)行操作。做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，鼓勵(lì)病人床上活動，按時(shí)翻身、叩背，禁止家屬及外來人員探視，防止交叉感染。

2.3 健康指導(dǎo)

2.3.1 心理護(hù)理 指導(dǎo)病人正確認(rèn)識疾病，合理安排作息時(shí)間，告知病人長期服用免疫抑制劑的重要性，服用激素的病人易激怒，要告訴家屬應(yīng)體貼、理解、關(guān)心病人。

2.3.2 用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)病人正確、準(zhǔn)時(shí)服用各種藥物，強(qiáng)調(diào)正確用藥的重要性。

2.3.3 飲食指導(dǎo) 合理的飲食對腎移植術(shù)后的恢復(fù)、傷口愈合、保持病人正常腎功能有著重要的意義。葡萄和西柚可影響細(xì)胞色素P450酶系，可改變環(huán)孢素代謝，故禁止食用。禁止服用增加免疫功能的滋補(bǔ)品，如人參或人參制品。

2.4 自我保健 指導(dǎo)病人學(xué)會自我監(jiān)測，每天定時(shí)測體重、體溫、血壓、尿量。如有異常及時(shí)就醫(yī)。告訴病人預(yù)防感染的重要性。定期門診隨訪。

腎移植是終末期腎病的有效治療方法，成功的腎移植療效優(yōu)于透析治療，能夠大大提高病人生活質(zhì)量、減少醫(yī)療開支、延長病人的壽命。目前供者器官來源短缺是制約我國臨床器官移植事業(yè)發(fā)展的瓶頸，而心臟死亡器官捐獻(xiàn)為解決器官來源問題提供了新的思路。我院通過完善的護(hù)理措施，包括術(shù)前準(zhǔn)備、心理護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、出院宣教等一系列有效的護(hù)理措施［2］，病人均順利康復(fù)出院，為我院進(jìn)一步開展DCD腎移植工作提供了良好的護(hù)理保障。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會.中國心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作指南［J］.中華器官移植雜志，2011，32（12）：756－758.

［2］ 周燕.腎移植圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.河南外科學(xué)雜志，2007，13（2）：108－109.