老年吞咽障礙病人攜帶胃管出院的家庭安全管理

老年吞咽障礙病人攜帶胃管出院的家庭安全管理

陳俊春，孔嬋，孫麗凱

關(guān)鍵詞：吞咽障礙；胃管；老年病人；家庭護(hù)理；安全管理

中圖分類號(hào)：R473

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.24.046

文章編號(hào)：1009-6493(2015)08C-3055-02

基金項(xiàng)目湖北省自然科學(xué)基金項(xiàng)目，編號(hào)：2013CFB079；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院基金項(xiàng)目。

作者簡(jiǎn)介陳俊春，主管護(hù)師，本科，單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；孔嬋、孫麗凱(通訊作者)單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。

收稿日期：(2014-09-02；修回日期：2015-05-17)

隨著年齡增長(zhǎng)，老年人口、咽、食管部位的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，加之疾病、藥物等因素的影響，老年人吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)32.5%[1]。吞咽障礙病人不能安全有效地把食物由口送入胃內(nèi)，易產(chǎn)生誤吸，從而引起反復(fù)的誤吸性肺炎，造成病人進(jìn)食恐懼，進(jìn)而引起攝入不足，易致脫水、電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良。針對(duì)吞咽障礙病人經(jīng)口進(jìn)食的高誤吸危險(xiǎn)及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的高發(fā)率，留置胃管是現(xiàn)階段解決吞咽障礙病人上述問題的最常見方法。老年病人病程較長(zhǎng)，康復(fù)較慢，由于經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、家庭等原因，通過一段時(shí)間住院治療待病情穩(wěn)定后，需攜帶胃管回家休養(yǎng)，但由于醫(yī)療體制限制、缺乏相關(guān)組織機(jī)構(gòu)的管理及照顧者缺乏相關(guān)知識(shí)和技術(shù)，留置胃管病人的安全及家庭護(hù)理質(zhì)量不能得到充分保證。因此，我科對(duì)2011年10月─2012年10月出院的35例老年吞咽障礙居家留置胃管病人實(shí)施了家庭護(hù)理干預(yù)，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料35例病人中，男20例，女15例，年齡60歲～87歲，平均75.32歲，基礎(chǔ)疾病包括腦卒中、帕金森氏病、食管癌、老年癡呆、糖尿病、高血壓病、心臟病等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)清楚，出院前生命體征平穩(wěn)；②采用Barthel指數(shù)[2]評(píng)估病人的生活自理能力，均不能自理，需要照顧；③愿意參與本研究。病人主要照顧者中，男19例，女16例，年齡39歲～56歲，平均49.53歲，82.86%的照顧者文化程度為初中及以下，高中及以上文化程度者僅占17.14%。88.57%的照顧者為陪護(hù)，11.43%照顧者為病人親屬。首先使用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)[3]對(duì)病人進(jìn)行吞咽功能的評(píng)定，根據(jù)SSA的評(píng)定結(jié)果，確定誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，分?jǐn)?shù)越高，誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)越高。35例病人SSA評(píng)分為32分～46分，確定為誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅳ級(jí)，發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性很大。讓病人嘗試經(jīng)口進(jìn)食，采用獨(dú)立進(jìn)食或輔助喂食方法，建立進(jìn)食監(jiān)測(cè)表，觀察并詳細(xì)記錄病人進(jìn)餐后的呼吸音、呼吸形態(tài)、是否存在嗆咳、每次進(jìn)食量和種類、進(jìn)食后口腔殘留食物的數(shù)量。SSA評(píng)分結(jié)合病人進(jìn)食表現(xiàn)，決定停止經(jīng)口進(jìn)食，予留置胃管，選擇14 F~16 F硅膠胃管，置管深度在傳統(tǒng)45 cm~55 cm基礎(chǔ)上再增加7 cm~10 cm。鼻飼液以家庭勻漿膳食為主，16例病人因消瘦或便秘，其飲食為家庭勻漿膳食結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。病人根據(jù)自身耐受情況、誤吸風(fēng)險(xiǎn)與病情，可選擇鼻胃管注射器推注每天4次或5次或重力間斷滴注每天3次。住院22 d~56 d 后均帶胃管出院 。

1.2家庭安全管理方法

1.2.1出院前階段為每例即將攜帶胃管出院的病人建立出院隨訪檔案，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、疾病名稱、病情記錄、長(zhǎng)期照顧者情況、置管時(shí)間和深度、建議更換時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、喂養(yǎng)方法、出院時(shí)間及詳細(xì)的家庭住址及聯(lián)系方式。病人出院前1周，由責(zé)任護(hù)士統(tǒng)一對(duì)長(zhǎng)期照顧者進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，包括理論培訓(xùn)和操作培訓(xùn)，鼓勵(lì)病人參與其中。因照顧者文化程度多為初中及以下，培訓(xùn)方式選擇宣傳冊(cè)、視頻、圖片等多媒體教學(xué)為主，使內(nèi)容直觀，通俗易懂。①理論培訓(xùn)，內(nèi)容包括：鼻飼液的配制，鼻飼的方法、原則及注意事項(xiàng)，常見并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)、預(yù)防和處理，留置胃管的護(hù)理，吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練。同時(shí)還要告知病人和照顧者出現(xiàn)問題時(shí)，隨時(shí)可聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。②操作培訓(xùn)，根據(jù)我院自制的鼻飼操作標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照顧者進(jìn)行鼻飼操作的培訓(xùn)。重點(diǎn)要求：鼻飼操作者注意手衛(wèi)生、鼻飼容器與環(huán)境的清潔與消毒、鼻飼液的合理安全配制；鼻飼前應(yīng)先抽吸并觀察胃內(nèi)容物，若胃內(nèi)容物為咖啡色可能是上消化道出血，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員；若為鼻飼液，說明發(fā)生了胃潴留，應(yīng)酌情減少鼻飼次數(shù)或量。 出院前3 d由護(hù)士對(duì)照顧者進(jìn)行考核，考核有鼻飼操作及相關(guān)知識(shí)。護(hù)士針對(duì)考核中出現(xiàn)的問題，對(duì)其進(jìn)行再次培訓(xùn)及考核，確保其在出院前能熟練地進(jìn)行鼻飼操作，并掌握鼻飼護(hù)理的相關(guān)護(hù)理知識(shí)。

1.2.2出院后階段

1.2.2.1出院隨訪病人出院后，對(duì)病人繼續(xù)實(shí)施隨訪連續(xù)護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士完成，根據(jù)病人的情況開展多種形式的隨訪工作，最大限度地發(fā)揮延續(xù)護(hù)理的作用，并協(xié)助制訂個(gè)性化的家庭護(hù)理計(jì)劃，使其明確家庭護(hù)理的重要性并自覺執(zhí)行。①電話隨訪：出院后第1天、第7天、第14天、第30天進(jìn)行電話隨訪并做好記錄，以后視病人具體情況進(jìn)行不定期隨訪。②家庭訪視：出院3 d內(nèi)至少進(jìn)行1次家庭隨訪，出院1周后再隨訪1次，對(duì)其適當(dāng)指導(dǎo)，鼓勵(lì)繼續(xù)家庭鼻飼。由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持相對(duì)較安全，在病人及照顧者逐漸熟悉各種操作后，可以適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪的周期，改為每月1次。在確認(rèn)病人家庭鼻飼無(wú)問題且病情穩(wěn)定時(shí)，隨訪可改至半年1次。對(duì)特殊情況，如胃管脫管、堵塞或需更換胃管等隨時(shí)進(jìn)行家庭隨訪；隨訪內(nèi)容包括疾病情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、喂養(yǎng)量是否足夠以及病人的精神心理狀況、活動(dòng)、睡眠情況及家屬的態(tài)度等。針對(duì)臥床病人，要了解其有無(wú)便秘、胃潴留等，并給予預(yù)防指導(dǎo)。告知病人及家屬對(duì)鼻飼護(hù)理中存在的問題，可隨時(shí)進(jìn)行各種方式的咨詢，并協(xié)助解決。護(hù)士將每次隨訪的情況記錄在隨訪登記本，為下次隨訪提供依據(jù)。每次隨訪要對(duì)病人做階段性評(píng)估，看其是否適合繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持。當(dāng)病情發(fā)生變化時(shí)應(yīng)入院治療。對(duì)部分吞咽障礙逐步恢復(fù)，能經(jīng)口進(jìn)食病人要進(jìn)行飲食指導(dǎo)。本組有5例病人經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練，拔除胃管后恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，指導(dǎo)其進(jìn)食以半流質(zhì)為主，以高蛋白、高維生素、易消化且有適當(dāng)黏性、不易松散的食物最佳。

1.2.2.2心理、家庭及社會(huì)支持吞咽障礙留置胃管病人有不同程度的生活自理能力下降，需要人照料，且病人治療時(shí)間較長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，易產(chǎn)生負(fù)面情緒。醫(yī)護(hù)人員要在滿足病人生理需要的同時(shí)注重心理護(hù)理，多給病人正面的暗示，講解治療成功的病例，幫助其樹立信心，同時(shí)鼓勵(lì)家屬多關(guān)心病人。社區(qū)護(hù)理是解決院外鼻飼病人相關(guān)問題的重要途徑。條件允許者，出院后建議其與社區(qū)護(hù)理人員聯(lián)系，由社區(qū)護(hù)理人員定時(shí)上門隨訪進(jìn)行必要的護(hù)理干預(yù)。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員向社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供病人信息并進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，當(dāng)病人出現(xiàn)異常情況，電話和家庭訪視無(wú)法實(shí)現(xiàn)時(shí)，可由社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員協(xié)助解決。

2結(jié)果

35例病人中，2例病人在1年內(nèi)死于原發(fā)疾病，5例病人恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，所有病人在置管期間均未發(fā)生管道滑脫、堵塞，無(wú)腹瀉、嚴(yán)重便秘及營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)一例病人因肺部感染住院治療。

3討論

攜帶胃管的病人出院后，失去了醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理，一般由照顧者進(jìn)行管道護(hù)理，但由于照顧者醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏，很難實(shí)施正確的護(hù)理[4]，出院后連續(xù)護(hù)理由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人進(jìn)行出院后跟蹤隨訪，隨訪可滿足病人及照顧者對(duì)連續(xù)、專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)的需要，使其在出院后康復(fù)期間仍能延續(xù)醫(yī)院的治療效果和醫(yī)療服務(wù)，確保其護(hù)理的正確性與延續(xù)性。有研究顯示，90%的病人希望在院內(nèi)得到護(hù)理人員的培訓(xùn)[5]，家庭安全管理方式注重了病人出院前的健康教育，包括教會(huì)病人及家庭照顧者如何妥善固定管道、常見原因及解決方法、出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)立即就診等，提高了照顧者的整體護(hù)理水平，也進(jìn)一步提高了居家老年留置胃管病人的生活質(zhì)量[6]。有效防止并發(fā)癥是胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的成敗之一，改進(jìn)置管深度及固定方式可有效減少反流、誤吸、脫管等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。有研究表明，鼻胃管置入深度與反流有著密切聯(lián)系，深度越淺越易造成反流和誤吸,增加置管深度，使胃管的3個(gè)側(cè)孔全部進(jìn)入胃腔，能有效減少鼻飼反流[8]，因此，本研究的置管深度在傳統(tǒng)45 cm~55 cm基礎(chǔ)上再增加了7 cm~10 cm，最大程度的減輕了食物的反流。留置胃管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持是解決吞咽障礙病人營(yíng)養(yǎng)狀況的重要途徑，營(yíng)養(yǎng)支持是一種個(gè)體化方案，在加強(qiáng)鼻飼技術(shù)、胃管護(hù)理的同時(shí)，要根據(jù)病人的疾病、飲食習(xí)慣提供飲食護(hù)理。如腦卒中病人，因其自主神經(jīng)功能紊亂，消化功能減弱，鼻飼初期給予清淡、易消化的流食，待適應(yīng)后再增加蛋白質(zhì)及熱量的攝入。對(duì)于10例合并糖尿病的病人，強(qiáng)調(diào)血糖控制的重要性，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑者應(yīng)盡量選擇糖尿病適用型，家庭勻漿膳則要根據(jù)食品交換分類表中的等值食品交換來(lái)配制。因糖尿病病人要避免過量過快供給糖類，其鼻飼方式選擇重力間斷緩慢滴注。食管癌病人由于腫瘤的消耗較大，飲食要營(yíng)養(yǎng)豐富，以高蛋白、高維生素、高熱量食物為宜，少食多餐。對(duì)于生活完全不能自理的4例長(zhǎng)期臥床病人，在其飲食中添加高纖維性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。

4小結(jié)

對(duì)老年吞咽障礙留置胃管病人及照顧者給予出院前的培訓(xùn)、出院后的延續(xù)隨訪以及提供心理、社會(huì)支持，對(duì)病人的家庭護(hù)理質(zhì)量的提高起到了很大幫助。但依據(jù)我國(guó)國(guó)情，應(yīng)發(fā)揮社區(qū)護(hù)理的作用，將居家護(hù)理托付給社區(qū)管理，加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理人員的規(guī)范化培訓(xùn)，以提高攜帶胃管出院病人的家庭護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]韓維嘉.老年吞咽障礙患者的生活質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)[D].上海： 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，2011：1.

[2]Calcagno P,Ruoppolo G,Grasso MG,etal.Dysphagia in multiple sclerosis:Prevalence and prognostic factors[J].Aeta Neurol Scand，2002,105:40-43.

[3]Ellul J,Barer D.On behalf ESDB/COSTAR collaborative dysphagia study interobserver reliability of a standardized swallowing assessment(SSA)[J].Cerebrovasc Dis,1996,6(Suppl.2):152-158．

[4]賀進(jìn)英，王延安，王云鵬．對(duì)出院患者進(jìn)行回訪的做法與效果[J]．護(hù)理管理雜志，2006，6(5)：58-59．

[5]勇琴歌，蔣華，馬雅維，等.老年攜管患者對(duì)居家管道護(hù)理需求的調(diào)查及分析[J]．解放軍護(hù)理雜志，2013,30(23)：31-32.

[6]方秀蓮，費(fèi)益君，羅建勤，等．家庭隨訪指導(dǎo)改善居家老年鼻飼患者吞咽功能的效果評(píng)價(jià)[J]．解放軍護(hù)理雜志，2012，29(6A)：38-40．

[7]仝玲，吳娟娟，錢小潔.胃管固定方法的改進(jìn)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012,27(8):61.

[8]王麗娟，程云.鼻飼患者胃潴留研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013,28(10)：94-97.

(本文編輯崔曉芳)