P I C C 置管滲液的研究進(jìn)展

侯雪琴 季英

（江蘇省靖江市人民醫(yī)院，江蘇 靖江214500）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally inserted central catheters，PICC）是一種經(jīng)肘前外周靜脈穿刺置入上腔靜脈處的深靜脈置管技術(shù)。PICC 用于臨床國外始于20 世紀(jì)80 年代，目前，PICC置管的使用僅次于中心靜脈治療［1］，被廣泛使用于長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、兒童及老年患者輸液、NICU 患者治療等領(lǐng)域，具有操作簡單、安全、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，但也存在一些并發(fā)癥，常見有感染、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管異位、靜脈栓塞等［2］。相關(guān)文 獻(xiàn)［3］報(bào) 道，PICC 滲 液 的 發(fā) 生 率 較 低，為2.21%。PICC滲液不僅給患者帶來不適和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給護(hù)理工作也帶來一定困擾，存在護(hù)患糾紛隱患，產(chǎn)生不利影響。現(xiàn)就PICC 滲液的原因、預(yù)防及處理措施等方面進(jìn)行綜述。

1 PICC滲液的原因

1.1 疾病因素 腫瘤患者接受化療時(shí)常采用PICC置管，患者食欲差，營養(yǎng)不良，血管彈性差，皮下脂肪少，置管后周圍組織包裹不嚴(yán)，組織液易從穿刺點(diǎn)滲出。由于腫瘤疾病或化療藥物作用下引起的肝功能障礙及凝血機(jī)制異常，如肝癌病人肝臟功能受損，合成蛋白能力下降，當(dāng)血中白蛋白低于30g／L 時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致血漿外滲，引起周圍組織浮腫，致組織液從置管處滲出。血小板減少及凝血功能下降的腫瘤病人，穿刺時(shí)會(huì)有血液從穿刺口滲出［3］。

1.2 穿刺因素

1.2.1 穿刺部位 采用左側(cè)靜脈路徑穿刺插管時(shí)，由于解剖原因，相對(duì)于右側(cè)，左側(cè)路徑長而彎曲，操作時(shí)易損傷血管內(nèi)膜，導(dǎo)致血管內(nèi)液體外滲，難度增大，增加了滲液發(fā)生機(jī)率。因此，最佳路徑是粗、直且靜脈瓣少的右側(cè)路徑，如貴要靜脈，肘正中靜脈、頭靜脈等［4］。

1.2.2 穿刺點(diǎn)切口過大 有報(bào)道［5］采用改良賽丁格法置入PICC，該方法置管過程中常規(guī)在穿刺點(diǎn)擴(kuò)皮，致切口過大，導(dǎo)致PICC導(dǎo)管與周圍組織存在間隙，使組織液從穿刺處滲出。反復(fù)穿刺亦有加重穿刺部位創(chuàng)口擴(kuò)大可能。如穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過度，頻繁屈伸，可導(dǎo)致導(dǎo)管與周圍組織產(chǎn)生間隙，發(fā)生液體滲出。

1.2.3 穿刺誤傷淋巴管 在穿刺血管周圍腔隙中有淋巴管通過，多次穿刺或多次送管可損傷淋巴管、淋巴結(jié)，導(dǎo)致淋巴液順著導(dǎo)管從穿刺處滲出，淋巴液為乳糜色或無色液體。

1.3 纖維蛋白鞘形成 PICC 置管時(shí)，由于不同程度的血管內(nèi)膜損傷，可以激活凝血系統(tǒng)，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，促使血小板和白細(xì)胞粘附在內(nèi)皮細(xì)胞上，凝血因子激活生成凝血酶，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，導(dǎo)致纖維蛋白鞘的形成［6］。阻擋藥物回流至上腔靜脈，則藥液從阻力最低的穿刺點(diǎn)流出［7］。

1.4 導(dǎo)管相關(guān)因素

1.4.1 導(dǎo)管材料 導(dǎo)管滲液和導(dǎo)管自身的材質(zhì)有關(guān)系，同時(shí)也和導(dǎo)管的反復(fù)磨損有關(guān)系，而固定裝置導(dǎo)致的管身磨損是最大的因素。大部分導(dǎo)管漏液都發(fā)生在導(dǎo)管器與導(dǎo)管接合部位。PICC 置管在肘部以下時(shí)，當(dāng)患者屈肘時(shí)，連接器和導(dǎo)管彎折形成的角度導(dǎo)致導(dǎo)管的不斷磨損，滲液發(fā)生的次數(shù)較多。

1.4.2 導(dǎo)管破裂 血管內(nèi)靠近穿刺點(diǎn)處的導(dǎo)管破裂，可導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲液，輸液時(shí)尤為明顯。

1.4.3 導(dǎo)管尖端位置 穿刺前精確測(cè)量導(dǎo)管置入長度，以保證將導(dǎo)管尖端送入血管內(nèi)徑較大的靜脈。有文獻(xiàn)報(bào)道［8］認(rèn)為，液體外滲與血管內(nèi)徑大小成反比，導(dǎo)管尖端位置在腋靜脈的滲出率明顯高于尖端在鎖骨下靜脈和上腔靜脈的導(dǎo)管。

1.5 穿刺后的原因 局部皮膚反應(yīng)。穿刺點(diǎn)局部感染或皮膚過敏也可導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲液，患者穿刺點(diǎn)紅、腫、熱、痛，并有炎性滲出，系局部組織炎癥反應(yīng)導(dǎo)致組織滲液；貼膜下皮膚瘙癢，伴紅斑水皰等皮疹，系局部組織變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致組織滲液［3］。

2 滲液的性質(zhì)和程度判定

PICC滲液的性質(zhì)暫無文獻(xiàn)報(bào)道，傷口滲液分為血清性、血性、漿液性、膿性四類。筆者認(rèn)為，滲液可分為以下幾類：淋巴液、組織液、血液、藥液、炎癥反應(yīng)性滲液以及以上幾種的混合液。臨床主要根據(jù)Mulder［9］提出的標(biāo)準(zhǔn)描述為無滲出、少量滲出、中量滲出及大量滲出。無滲出指24h更換的紗布干燥；少量滲出是指滲出量少于5mL／24h，每天更換1塊紗布；中等滲出是指滲出量在5～10mL／24h，每天至少需要1塊紗布但不超過3塊；大量滲出是指滲出量超過10mL／24h，每天需要3塊或更換更多紗布。

3 PICC滲液預(yù)防及處理措施

3.1 評(píng)估病情 對(duì)于PICC置管患者，穿刺前要充分評(píng)估患者病情，完善各項(xiàng)檢查，特別注意患者出血時(shí)間、血小板等凝血功能、血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)量、肝功能狀況，充分補(bǔ)充白蛋白、血小板，提高血漿膠體滲透壓，防止液體滲出。了解患者有無使用抗凝藥物及血管活性藥物的病史。

3.2 材料選擇 穿刺置管前，應(yīng)盡量在保證藥物輸注的情況下選取管徑較小的導(dǎo)管。多采用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC 3F 或4F 規(guī)格的導(dǎo)管，用思樂扣鎖扣固定好導(dǎo)管的固定翼，貼膜則選用3 M 透明貼膜［10］。

3.3 穿刺部位選擇 最好選擇粗、直且靜脈瓣少的右側(cè)靜脈路徑，如貴要靜脈，肘正中靜脈、頭靜脈等。

3.4 嚴(yán)格操作步驟 操作方法參照美國靜脈輸液協(xié)會(huì)有關(guān)PICC的操作規(guī)則［11］和浙江省護(hù)理中心制訂的PICC操作程序［12］。遵循無菌操作原則，動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，穿刺置管確保一次性完成，謹(jǐn)慎操作，避免多次穿刺。

3.5 根據(jù)滲液的不同性質(zhì)采用不同的處理措施

3.5.1 血液性滲出 血管選擇貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈。貴要靜脈粗、直，靜脈瓣較少，為首選穿刺靜脈，插管時(shí)宜選擇右側(cè)路徑，因左側(cè)路徑較長且彎曲，插管時(shí)難度較大而容易損傷血管內(nèi)膜，增加并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺完畢后小紗布敷置針眼，局部按壓30～60 min，適當(dāng)限制穿刺側(cè)肢體的活動(dòng)程度，并用自粘彈力繃帶加壓包扎1～5d，穿刺側(cè)肢體避免提取重物及大幅運(yùn)動(dòng)，可穿袖口寬松的棉質(zhì)衣服［13］。部分因針眼較大引起滲血滲液者，貼膜可在PICC置管24h后更換，以后每3d或每周更換貼膜1次，出現(xiàn)潮濕、脫落等情況應(yīng)隨時(shí)更換，但穿刺48h內(nèi)應(yīng)避免反復(fù)更換敷貼影響穿刺點(diǎn)的愈合。48h后還有滲血、滲液者，用云南白藥或凝血酶粉或明膠海綿敷于針眼，可止血、止痛、促凝血，促進(jìn)針眼愈合。有報(bào)道［14］表明，PICC 置管后穿刺點(diǎn)采用明膠海綿局部按壓止血，可明顯減少24h內(nèi)出血的發(fā)生率。應(yīng)用自粘彈性繃帶方法能有效預(yù)防PICC術(shù)后滲血，其具有壓力可調(diào)節(jié)、透氣好、順應(yīng)性強(qiáng)、不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)。使用過程中嚴(yán)密觀察患者穿刺側(cè)上肢的皮膚顏色，注意觀察有無蒼白、發(fā)紫、腫脹等現(xiàn)象，隨時(shí)調(diào)節(jié)自粘彈性繃帶的壓力。注意調(diào)節(jié)好繃帶的長短及松緊度，不宜過緊或過松［15］。

3.5.2 淋巴液性滲液 穿刺時(shí)應(yīng)注意穿刺點(diǎn)的精確選擇。最佳穿刺點(diǎn)為肘窩下二橫指處，穿刺點(diǎn)過低則血管相對(duì)較細(xì)，為防止引起血液回流障礙致滲液發(fā)生，操作者應(yīng)熟悉靜脈走向，熟悉解剖位置，靜脈與周圍組織的關(guān)系，明確體表位置，避免誤傷淋巴導(dǎo)管。傳統(tǒng)操作中將體外導(dǎo)管放置呈“S”形彎曲固定于穿刺點(diǎn)內(nèi)側(cè)，以降低導(dǎo)管拉力，避免導(dǎo)管在體內(nèi)外移動(dòng)［16］。筆者在實(shí)際操作過程中，發(fā)現(xiàn)此種體外穿刺導(dǎo)管放置滲液發(fā)生率高，故采用體外導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)外側(cè)呈“L”形或“S”形彎曲固定。此法可在體外壓迫穿刺血管的伴行淋巴管，減少淋巴液的外滲。

3.5.3 組織液性滲液 穿刺點(diǎn)頑固性滲液，傳統(tǒng)的處理方法是在置管后將一小塊無菌紗布覆蓋以穿刺點(diǎn)為中心的上方，再覆蓋3 M 透明敷貼按壓穿刺點(diǎn)一段時(shí)間。臨床上也有應(yīng)用海藻鹽治療穿刺點(diǎn)滲液，替換無菌紗布，效果明顯。

3.5.4 藥液性滲液 多與導(dǎo)管彎折磨損、導(dǎo)管破裂有關(guān)。操作時(shí)注意檢查導(dǎo)管完整性，一邊沖管一邊緩慢拉出導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)有破裂口時(shí)，修剪導(dǎo)管破裂處并更換連接器［17］，如導(dǎo)管破裂明顯，需更換導(dǎo)管，重新穿刺。

3.5.5 炎性滲液 如發(fā)生穿刺后穿刺點(diǎn)局部感染，或穿刺點(diǎn)周圍皮膚出現(xiàn)過敏性皮疹，應(yīng)在換藥時(shí)于穿刺點(diǎn)及周圍炎癥皮膚上涂少量莫匹羅星軟膏或金霉素眼膏再覆蓋紗布及透明貼膜［18］。局部皮疹可在換藥時(shí)外用糠酸莫米松軟膏或丁酸氫化可的松軟膏以緩解癥狀，必要時(shí)口服抗過敏藥物或口服少量糖皮質(zhì)激素藥物，皮疹消退后滲液停止。有實(shí)驗(yàn)［19］表明，使用藻酸鹽敷料，可以預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染和皮膚不良反應(yīng)。

3.5.6 混合性滲液 以上幾種處理措施的綜合處理，判斷混合液為何種性質(zhì)為主，針對(duì)性地處理。若考慮纖維蛋白包裹，可采用導(dǎo)管堵塞后的處理方法，使用尿激酶溶解纖維蛋白鞘，必要時(shí)給予肝素靜脈用藥［20］。

3.6 心理護(hù)理 在積極采取措施的同時(shí)，用親切語言來安撫患者；多溝通接觸，消除患者的消極心理，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)解釋PICC 滲液可能與患者體質(zhì)、營養(yǎng)不良、皮下組織松馳等自身原因有關(guān)，講解積極治療后滲液消除的病例，增強(qiáng)患者的信心，取得患者及家屬的支持和配合。

4 小結(jié)

PICC 穿刺部位滲液與患者自身疾病因素、穿刺操作因素、導(dǎo)管相關(guān)因素、纖維蛋白鞘形成、穿刺后皮膚反應(yīng)等諸多因素有關(guān)。因此，在操作過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照操作步驟無菌操作，從技術(shù)層面上克服失誤，做好穿刺后相關(guān)處理。在PICC 滲液后，勿盲目拔管，仔細(xì)分析滲液原因，逐一排查。若通過處理仍有持續(xù)滲液，但無局部不良反應(yīng)，應(yīng)加強(qiáng)觀察，繼續(xù)使用原導(dǎo)管。同時(shí)，在整個(gè)處理過程中，要做好患者的心理疏導(dǎo)，取得患者及家屬的支持理解，積極配合處理。

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