循證護(hù)理在預(yù)防截石位手術(shù)并發(fā)癥中的應(yīng)用

作者單位：100048北京市北京市海軍總醫(yī)院麻醉科

余元：女，大專，護(hù)師

循證護(hù)理在預(yù)防截石位手術(shù)并發(fā)癥中的應(yīng)用

余元謝倩

摘要目的：探討循證護(hù)理在預(yù)防截石位手術(shù)并發(fā)癥中的應(yīng)用效果。方法：選擇2013年1~12月截石位腹腔鏡手術(shù)患者56例，將循證護(hù)理思維運(yùn)用于手術(shù)期截石位的護(hù)理，制定干預(yù)措施。結(jié)果：通過(guò)循證護(hù)理干預(yù)，56例截石位手術(shù)患者在手術(shù)期無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，安返病房。結(jié)論：循證護(hù)理可以解決臨床中的實(shí)際問(wèn)題，不僅可提高護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)也豐富了護(hù)理人員的知識(shí)，提高了截石位手術(shù)的護(hù)理水平。

關(guān)鍵詞循證護(hù)理；截石位；并發(fā)癥；應(yīng)用doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.049

收稿日期：(2014-07-24)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及與提高和腹腔鏡聯(lián)合診治手術(shù)的廣泛應(yīng)用，目前卵巢癌根治、子宮內(nèi)膜癌、直腸癌等大手術(shù)多采用微創(chuàng)治療。腹腔鏡手術(shù)因切口小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床[1],為擴(kuò)大手術(shù)視野便于手術(shù)操作，常將患者置頭低腳高截石位，而且此類手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。截石體位有患者墜床、加重心臟負(fù)荷、損傷神經(jīng)、下肢靜脈血栓形成等弊端，所以對(duì)于此類患者的體位安置有較高的要求。我院對(duì)56例長(zhǎng)時(shí)間截石位手術(shù)患者術(shù)中采用循證護(hù)理方法，效果滿意，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年1~12月截石位腹腔鏡手術(shù)患者56例，男19例，女37例。年齡24~78歲。其中直腸癌16例，結(jié)腸癌15例，卵巢癌根治術(shù)15例，子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)10例。手術(shù)時(shí)間5~8 h，平均手術(shù)時(shí)間6.5 h。麻醉方式均為氣管插管靜脈全麻，全麻之前巡回護(hù)士協(xié)助患者取適宜截石位，術(shù)畢置于平臥位觀察生命體征平穩(wěn)后安返病房。

1.2方法

1.2.1提出問(wèn)題根據(jù)在手術(shù)過(guò)程中最常見的并發(fā)癥選為循證問(wèn)題，術(shù)中體位擺放不當(dāng)可出現(xiàn)患者從床頭墜地、加重心臟負(fù)荷、損傷神經(jīng)和下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

1.2.2收集證據(jù)查閱文獻(xiàn)，根據(jù)提出的問(wèn)題，找出相關(guān)資料，對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及臨床實(shí)用性做出評(píng)價(jià)，確定結(jié)論。

2循證問(wèn)題

2.1墜地

2.1.1問(wèn)題提出腹腔鏡手術(shù)墜地雖然不甚多見，但確是災(zāi)難性的，表現(xiàn)為手術(shù)過(guò)程中要求頭低足高位時(shí)患者未妥善固定，從頭端滑落；肩托未固定牢靠、雙腿固定帶未綁緊，對(duì)患者沒有起到保護(hù)作用。

2.1.2循證支持術(shù)前認(rèn)真了解腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)過(guò)程中的體位要求，截石體位，頭低足高和左右傾斜手術(shù)床，如果肩托未固定牢靠、雙腿固定帶未綁緊，對(duì)患者沒有起到保護(hù)作用，很容易出現(xiàn)墜地的危險(xiǎn)。

2.1.3護(hù)理干預(yù)術(shù)前準(zhǔn)備好肩托、腿固定帶、腘窩軟墊等術(shù)中所需要的用物。在麻醉前讓患者積極參與擺放截石位，按照患者的身高和大腿長(zhǎng)度安置好兩腿架的高度[2]，臀部置于手術(shù)臺(tái)末端略懸空，兩小腿肌肉豐厚處放在托腿架上成水平位置，小腿和腘窩處墊一啫喱體位墊，再用腿固定帶固定[3]。同時(shí)雙肩部墊軟枕，肩托固定，肩托的位置要正好安置在兩側(cè)肩膀中間，能準(zhǔn)確托住雙肩。

2.1.4效果經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，56例手術(shù)患者未發(fā)生墜地情況，肩托與患者肩膀貼合，無(wú)壓傷，雙下肢無(wú)脫出。

2.2下肢靜脈血栓

2.2.1問(wèn)題提出由于手術(shù)的需要采用截石位，下肢長(zhǎng)時(shí)間下垂，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者年齡大，導(dǎo)致術(shù)后下肢靜脈血栓形成。

2.2.2循證支持如果托腿架的位置高低與患者的腿部長(zhǎng)短調(diào)試不當(dāng)，導(dǎo)致患者的小腿過(guò)度下垂，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)[4]；患者的年齡大，通常伴有其他老年疾病，例如高血壓病、高血脂、糖尿病，還有些患者因吸煙或因曾經(jīng)其他部位產(chǎn)生血栓，血液狀態(tài)不佳，具有高凝性再加上患者麻醉后血流變慢，很容易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓形成[5]。

2.2.3護(hù)理干預(yù)術(shù)前常規(guī)讓患者雙下肢穿上防止下肢靜脈血栓的醫(yī)用彈力襪，醫(yī)用彈力襪是借助專業(yè)的壓力梯度設(shè)計(jì)，由足踝處逐漸向上遞減，通過(guò)收縮小腿肌肉對(duì)血管腔加壓，促使靜脈血液回流心臟，防止下肢靜脈淤血，確保下肢靜脈血液的良好循環(huán)。麻醉前手術(shù)護(hù)士按患者舒適的功能位擺好截石體位，用改良截石位，托腿架支托患者小腿肌肉豐厚處，使小腿由下垂變成水平位或稍高，著力點(diǎn)在小腿肌肉豐厚處，不僅避免對(duì)腘窩的直接壓迫，而且改善了小腿靜脈血液回流，降低了血管內(nèi)壓力，從而防止了血管內(nèi)皮損傷[3]。對(duì)難度大、時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)，在手術(shù)允許的情況下，巡回護(hù)士術(shù)中為患者進(jìn)行下肢按摩或被動(dòng)性地活動(dòng)下肢。

2.2.4效果本組患者經(jīng)護(hù)理干預(yù)，手術(shù)結(jié)束后查看患者體表溫度、肢體腫脹情況、皮膚顏色、肢體活動(dòng)情況良好，均未發(fā)生下肢靜脈血栓。

2.3循環(huán)負(fù)荷改變

2.3.1提出問(wèn)題腹腔鏡手術(shù)頭低腳高位和CO2氣腹時(shí)都會(huì)使心臟負(fù)荷加重。

2.3.2循證支持由于腹內(nèi)壓增高，氣道上升，導(dǎo)致肺部呼氣更早閉合，影響CO2的排出，腹內(nèi)壓就會(huì)增高，心臟負(fù)荷加大[6]；頭低腳高位時(shí)，回心血量可顯著增加，如患者心肺功能低下則可能是回心血量超出心臟負(fù)荷引起急性肺水腫。此時(shí)如果將抬高的下肢同時(shí)快速放平，有效循環(huán)血量驟減，易出現(xiàn)血壓下降，甚至出現(xiàn)頑固性低血壓[7]。

2.3.3護(hù)理干預(yù)術(shù)中設(shè)置好氣腹機(jī)的參數(shù)，避免參數(shù)調(diào)適過(guò)大，避免高壓氣腹的排出，術(shù)中隨時(shí)注意觀察氣腹機(jī)的變化。將手術(shù)床調(diào)至頭低腳高位時(shí)緩慢進(jìn)行，避免過(guò)快動(dòng)作；頭低腳高位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，在手術(shù)允許的情況下與醫(yī)師協(xié)商緩慢放平手術(shù)床過(guò)渡一下，避免心臟長(zhǎng)時(shí)間負(fù)荷過(guò)大。

2.3.4效果本組患者手術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，平穩(wěn)度過(guò)手術(shù)期。

2.4損傷神經(jīng)

2.4.1提出問(wèn)題由于術(shù)中托腿架的位置高低調(diào)試不當(dāng)，導(dǎo)致患者的小腿過(guò)度下垂或老年人的肌肉、肌腱僵硬，雙下肢張開角度過(guò)大、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致神經(jīng)損傷。

2.4.2循證支持傳統(tǒng)截石位小腿因重力下垂使腘部受壓加重，而下肢遠(yuǎn)端血管神經(jīng)主要行走于腘窩，因而易導(dǎo)致腘神經(jīng)受壓損傷。腓總神經(jīng)走行于腓骨小頭的表面，其覆蓋的軟組織很薄，當(dāng)膝關(guān)節(jié)后側(cè)面被托腿架壓迫，肥胖患者自身壓迫或襯墊過(guò)薄，捆綁過(guò)緊等，都可以發(fā)生腓總神經(jīng)損傷。

2.4.3護(hù)理干預(yù)托腿架的位置高低與患者的腿部長(zhǎng)短調(diào)試恰當(dāng)，支托患者小腿肌肉豐厚處，使小腿變成水平位或稍高位，著力點(diǎn)在小腿肌肉豐厚處，避免對(duì)腘窩的直接壓迫，避開對(duì)腓骨小頭的擠壓，減少了腓總神經(jīng)損傷[8]；安置體位時(shí)不要過(guò)分外展雙腿，尤其是老年患者，以手術(shù)野暴露清楚即可，大腿與軀干重軸呈90°~100°，使用腿固定帶時(shí)，不要直接系在膝關(guān)節(jié)上，應(yīng)固定在小腿上，并保持平整，松緊適宜；術(shù)中提醒醫(yī)師注意站立的位置，不要將雙手或身體壓在患者的腿上；注意觀察患者的體位，一旦發(fā)生變化，及時(shí)糾正[9]。

4結(jié)果

56例截石位手術(shù)患者經(jīng)循證護(hù)理的方法手術(shù)順利，無(wú)1例因體位所致并發(fā)癥發(fā)生。行之有效的體位護(hù)理，滿足了手術(shù)的需要，保證了患者的安全與舒適，為手術(shù)的成功創(chuàng)造了條件。

5討論

循證護(hù)理以有價(jià)值、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問(wèn)題，找尋實(shí)證，恰當(dāng)運(yùn)用實(shí)證，對(duì)患者實(shí)施最佳護(hù)理，其在預(yù)防腹腔鏡手術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間截石位并發(fā)癥的應(yīng)用中充分體現(xiàn)了護(hù)理研究與護(hù)理實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，改變了護(hù)理人員以往以經(jīng)驗(yàn)和感覺為主的習(xí)慣和行為，從而為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理。隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備的不斷改進(jìn)，在截石位擺放過(guò)程中，要求護(hù)理人員不但要掌握基本的人體力學(xué)知識(shí)和解剖知識(shí)，在術(shù)前還須對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估，根據(jù)患者的情況選擇高低適宜的體位架及擺放方法，降低截石位手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生概率，保證患者的手術(shù)安全。

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(本文編輯崔蘭英)

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