新醫(yī)改下醫(yī)院薪酬改革的思考

山東省章丘市人民醫(yī)院 高麗

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，當(dāng)前醫(yī)院實(shí)行的薪酬分配制度，如果不依據(jù)時(shí)代的發(fā)展要求進(jìn)行變化，那么將很可能不能適應(yīng)未來(lái)醫(yī)院發(fā)展需要。醫(yī)院在薪酬改革方面應(yīng)該結(jié)合現(xiàn)階段的醫(yī)療體制背景，考慮自身特點(diǎn)，堅(jiān)持公平公正的分配原則，以促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展為最終目的。在薪酬制度改革中將能充分調(diào)動(dòng)職工積極性，發(fā)揮其創(chuàng)造力，提高工作效率作為考核的重點(diǎn)，這是保障醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的核心，也是順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的必然趨勢(shì)。

一、現(xiàn)階段醫(yī)院薪酬制度的局限性

(一)運(yùn)用收支結(jié)余提薪，有失客觀(guān)性

現(xiàn)階段有的醫(yī)院按收支結(jié)余計(jì)提薪酬分配模式進(jìn)行薪酬的分配，當(dāng)前國(guó)內(nèi)主要采用按科室收支結(jié)余來(lái)核算，例如主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，以上海第二軍醫(yī)大學(xué)上海醫(yī)院為例，還有以蘇州大學(xué)第二附屬醫(yī)院實(shí)行的彈性薪酬制度，這種以收支結(jié)余來(lái)分配的薪酬制度，數(shù)據(jù)提供簡(jiǎn)單，核算方便，從一定意義上可以控制成本，為醫(yī)院效益的增加提供更大的穩(wěn)定性保障，但是由于收入和支出只反映當(dāng)前的實(shí)際收益，不能反映出真實(shí)的結(jié)余增長(zhǎng)額和實(shí)際增長(zhǎng)率，如此一來(lái)，按照結(jié)余分配的獎(jiǎng)金就會(huì)和實(shí)際的效益不對(duì)稱(chēng)，產(chǎn)生脫節(jié)，有失客觀(guān)性。甚至為了能多獲益，可能會(huì)導(dǎo)致多收費(fèi)，亂收費(fèi)的現(xiàn)象。此外，醫(yī)院各個(gè)科室的人員配置以及收入都不盡相同，直接按收支結(jié)余提薪酬分配一方面有失公平客觀(guān)，另一方面，容易讓醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生抱怨，調(diào)動(dòng)不起工作積極性。

(二)運(yùn)用人數(shù)配比分配，有失公平性

有些醫(yī)院按照醫(yī)院職工人數(shù)的多少分配獎(jiǎng)金，只按人頭數(shù)，不計(jì)勞動(dòng)數(shù)。這種薪酬制度表面上看上去很公平，實(shí)際上對(duì)于員工的懈怠消極提供了一個(gè)借口。反正干多干少一個(gè)樣，很多員工就干脆上班無(wú)所事事，消極怠工，最后照樣拿同樣多的獎(jiǎng)金。沒(méi)有遵循按勞分配原則的薪酬制度，不僅有失公平，還嚴(yán)重降低了工作效率。此外，這種只按人數(shù)分配的薪酬制度過(guò)于機(jī)械，沒(méi)有體現(xiàn)出各個(gè)崗位的特點(diǎn)，對(duì)于具有掌握核心技術(shù)和專(zhuān)業(yè)技能的醫(yī)務(wù)人員來(lái)講，缺乏必要的獎(jiǎng)勵(lì)，容易造成人才的流失。

(三)以工作量多少分配，有失實(shí)際性

用工作量來(lái)設(shè)計(jì)分配薪酬，在當(dāng)前的醫(yī)院中已經(jīng)不多見(jiàn)，但還是集中在后勤等服務(wù)科室或者門(mén)診部門(mén)，他們的工作量是可以直接進(jìn)行量化的。它的獎(jiǎng)金主要是由工作量按照一定的提成金額決定的，看似是按勞分配，能極大提高員工的工作積極性，但是沒(méi)有把實(shí)際支出考慮在內(nèi)，將醫(yī)院的成本排除在外，不利于成本控制。此外，如果單純按工作量來(lái)計(jì)算薪酬，對(duì)于掌握較高技術(shù)和具有較高文化水平的醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，他們的智力和技能貢獻(xiàn)沒(méi)有被體現(xiàn)出來(lái)，很可能挫傷他們積極進(jìn)取的工作熱情，不利于醫(yī)院整體醫(yī)療水平的提升。

(四)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制單一，有失協(xié)調(diào)性

醫(yī)院作為一個(gè)特殊的機(jī)構(gòu)，既有創(chuàng)業(yè)績(jī)的經(jīng)濟(jì)效益目標(biāo)，也承擔(dān)著濟(jì)世救人的社會(huì)責(zé)任，然而，現(xiàn)階段的有些醫(yī)院的考量指標(biāo)只注重經(jīng)濟(jì)效益或者只注重社會(huì)效益。如果單純以醫(yī)療質(zhì)量為衡量標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行薪酬的調(diào)整，那么就很容易出現(xiàn)醫(yī)院效益和經(jīng)濟(jì)收入不匹配，薪酬難以提高。如果單純以經(jīng)濟(jì)效益為準(zhǔn)繩，就可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院?jiǎn)T工為了獲得更多的收入而濫用藥品或者讓病患做無(wú)謂的檢查等不合理的施治現(xiàn)象，造成醫(yī)院?jiǎn)T工與病患之間關(guān)系緊張，社會(huì)對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)和印象降低，導(dǎo)致醫(yī)院的管理出現(xiàn)混亂。

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益的競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，然而，這種競(jìng)爭(zhēng)很大程度上比不過(guò)沒(méi)有成為提高醫(yī)療水平的動(dòng)力，而是以經(jīng)濟(jì)收益來(lái)衡量，過(guò)分強(qiáng)調(diào)創(chuàng)收。有些醫(yī)院對(duì)科室和醫(yī)生個(gè)人，用業(yè)務(wù)收入來(lái)制定一定指標(biāo)，使醫(yī)生的薪酬與為醫(yī)院所創(chuàng)造的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)收入相對(duì)應(yīng)，這種薪酬機(jī)制本身就存在缺陷。如果基本工資相對(duì)較低，那么獎(jiǎng)金就成為醫(yī)務(wù)人員薪酬的主要來(lái)源，在利益的誘惑下，醫(yī)務(wù)人員違背職業(yè)道德，不合理檢查、不合理用藥、不合理收費(fèi)等問(wèn)題就很容易出現(xiàn)。同時(shí)，吃拿藥品回扣等不良現(xiàn)象導(dǎo)致醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的模式，加劇看病貴，過(guò)度醫(yī)療等行業(yè)不正之風(fēng)。

二、新醫(yī)改下醫(yī)院薪酬改革的建議

(一)按增長(zhǎng)率建立靈活薪酬機(jī)制，客觀(guān)體現(xiàn)合理分配

按照一定的結(jié)余增長(zhǎng)率來(lái)分配獎(jiǎng)金，而不是單純按結(jié)余額粗略分配，按照一定的結(jié)余增長(zhǎng)率在基礎(chǔ)工資的基礎(chǔ)上分配獎(jiǎng)金，不僅體現(xiàn)醫(yī)院薪酬制度的客觀(guān)性，也能提高員工工作積極性，使其更加直觀(guān)了解收入與醫(yī)院效益的直接關(guān)系。同時(shí)，在確保醫(yī)保支付總量一定的時(shí)候，可以通過(guò)用合理診療而結(jié)余的收入來(lái)增加薪酬，同時(shí)，政府也要對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)院有所政策側(cè)重，比如對(duì)服務(wù)量較小醫(yī)院，給與醫(yī)生基本薪酬之外的財(cái)政補(bǔ)貼。

(二)建立獎(jiǎng)勵(lì)性薪酬制度，體現(xiàn)客觀(guān)分配

建立具有長(zhǎng)效獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制的薪酬制度，按照多勞多得的原則，分級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，以按勞分配為主體、效率優(yōu)先、兼顧公平的原則同樣適用于醫(yī)院的薪酬改革體系，這種分配機(jī)制使得不同效率之間員工的薪酬拉開(kāi)距離，在崗位上形成一種競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，才能體現(xiàn)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下人才的合理利用和適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)。對(duì)于貢獻(xiàn)較大的科室或是個(gè)人，可以將獎(jiǎng)勵(lì)工資設(shè)定為保留期限較長(zhǎng)的時(shí)期，對(duì)于崗位靈活具有挑戰(zhàn)性的，可以將獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制劃分為不同等級(jí)，實(shí)現(xiàn)以獎(jiǎng)勵(lì)為主的激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)員工善于創(chuàng)新，勇于挑戰(zhàn)。

(三)適當(dāng)提高基本工資，兼顧經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益

全國(guó)各地在醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的基本工資調(diào)配上已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)行改革探索，2013年，福建省三明市率先推行醫(yī)生年薪制，將醫(yī)務(wù)人員的工資提升至社會(huì)平均工資的3倍以上。同時(shí)規(guī)定，在基本年薪和績(jī)效年薪以外，各醫(yī)院不得再以任何形式發(fā)放與職工個(gè)人有關(guān)的津補(bǔ)貼及獎(jiǎng)金等。參照國(guó)際普遍水平和當(dāng)前我國(guó)醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際收入，可以將基本工資按照一定比例進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶岣?。將基本工資標(biāo)準(zhǔn)提高，在此基礎(chǔ)上強(qiáng)化崗位、職稱(chēng)、年資的考核。提高基本工資標(biāo)準(zhǔn)就在一定意義上避免醫(yī)務(wù)人員為了創(chuàng)收而只顧經(jīng)濟(jì)效益的問(wèn)題，同時(shí)也一定程度上縮小地區(qū)之間、醫(yī)院之間的收入分配差距。同時(shí)，保證了醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)需求，會(huì)促使他們把更多精力放在醫(yī)療水平的自我提高以及社會(huì)意識(shí)的培養(yǎng)，從而使得經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益得以體現(xiàn)。而且養(yǎng)老金計(jì)發(fā)基數(shù)也相應(yīng)得到了提高。這種有利于細(xì)化崗位職責(zé)，強(qiáng)化崗位責(zé)任的薪酬分配制度有利于醫(yī)院減少醫(yī)患糾紛，同時(shí)也能提高醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平。

在薪酬制度設(shè)計(jì)時(shí)，充分考慮以公益性任務(wù)為考核導(dǎo)向的薪酬機(jī)制，維護(hù)醫(yī)院的公益性質(zhì)，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。在考核臨床醫(yī)生的工作績(jī)效時(shí)，要考慮到醫(yī)院的社會(huì)效益，不能簡(jiǎn)單以經(jīng)濟(jì)效益考核，只看其創(chuàng)收能力，除了經(jīng)濟(jì)考核之外，醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)考核也是一大方面，要將社會(huì)效益和病人預(yù)后效果作為考核的主要方面,將經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的考核作為考核的一個(gè)方面，而不是全部，同時(shí)將提高技術(shù)和改善服務(wù)作為考核的重要標(biāo)準(zhǔn),這樣就可以避免醫(yī)務(wù)人員的收入和其為醫(yī)院所創(chuàng)造的實(shí)際經(jīng)濟(jì)收入直接相關(guān)的不良現(xiàn)象，通過(guò)將社會(huì)效益納入考核指標(biāo)，重新分配薪酬，創(chuàng)建醫(yī)院文化氛圍，從而形成一種尊醫(yī)尚德的良好氛圍。同時(shí)，將臨床醫(yī)生的薪酬激勵(lì)重視起來(lái)，建立重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)結(jié)合技術(shù)的難易、勞動(dòng)數(shù)量、崗位風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)德考核評(píng)價(jià)等的績(jī)效考核制度，使之成為激勵(lì)臨床醫(yī)生通過(guò)提高診療水平和遵守醫(yī)德規(guī)范來(lái)提高收入，體現(xiàn)醫(yī)療工作技術(shù)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值的手段。

(四)完善津貼制度，重視價(jià)值體現(xiàn)

醫(yī)療行業(yè)要求其從業(yè)人員要具有過(guò)硬的專(zhuān)業(yè)水平，較強(qiáng)的心理承受能力以及樂(lè)于奉獻(xiàn)的精神，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。除了使技術(shù)價(jià)值在醫(yī)務(wù)人員的薪酬上得到合理體現(xiàn)，他們?cè)诠ぷ髦兴ㄙM(fèi)的其他心血也應(yīng)該得到相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。我國(guó)醫(yī)院目前的情況是，醫(yī)務(wù)人員加班、值夜班等情況屢見(jiàn)不鮮，然而這部分超出正常工作量的工作得到的回報(bào)也與實(shí)際付出很難成正比，特別是對(duì)于年輕的醫(yī)生，本來(lái)基本工資就不高，再加上工作任務(wù)重，如果對(duì)于額外付出的工作沒(méi)有得到充分肯定，很容易打擊工作積極性。從發(fā)達(dá)國(guó)家的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，從超時(shí)超額工作中得到相對(duì)較高的津補(bǔ)貼，對(duì)于醫(yī)生特別是年輕醫(yī)生來(lái)說(shuō)，已經(jīng)是他們薪酬的一個(gè)重要組成部分。

提高工作津補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，符合當(dāng)前我國(guó)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，醫(yī)療服務(wù)需求增大，醫(yī)生工作量倍增的現(xiàn)實(shí)需要。此外，醫(yī)務(wù)人員特別是醫(yī)生的職業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)以及高技術(shù)含量，決定了醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)享有較高收入的權(quán)利。高收入不僅是對(duì)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值的肯定，也是對(duì)其自身醫(yī)療專(zhuān)業(yè)水平提升的獎(jiǎng)勵(lì)，有利于調(diào)動(dòng)其工作積極性，提高整個(gè)行業(yè)的醫(yī)療水平，實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，也使廣大患者從中獲益。

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