TACE聯(lián)合選擇性PVE對臨界肝癌患者根治性手術切除率和預后的影響

范維，許芝林，汪大偉，王鑫

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001，1.小兒外科，2.普外科；3.哈爾濱市第二醫(yī)院普外科，黑龍江 哈爾濱 150001）

目前，臨床治療原發(fā)性肝癌（簡稱“肝癌”）的首選方法是手術切除，但多數(shù)患者確診時已為中晚期，且部分患者合并肝硬化，喪失了手術治療的機會，有報道顯示未經干預的原發(fā)性肝癌手術治療幾率僅為15%[1]。手術仍是原發(fā)性肝癌根治性治療的唯一方法，部分患者因合并肝硬化、巨大腫瘤，行肝臟手術治療后往往因肝組織不足而出現(xiàn)肝衰竭。如何提高術后肝臟組織量、降低肝衰竭發(fā)生率，是目前臨床醫(yī)師關注的熱點[2]。術前門靜脈栓塞術（PVE）被證實可減少肝癌術中對肝臟組織量的損耗，降低肝衰竭的發(fā)生。經導管動脈化療栓塞術（TACE）是目前肝癌非手術治療的第一選擇，具有創(chuàng)傷小、毒副作用少、可反復治療等優(yōu)勢[3]。PVE和TACE兩者聯(lián)合能否進一步減少肝癌術中對肝臟組織量的損耗，降低肝衰竭發(fā)生率，目前尚未發(fā)現(xiàn)相關報道。本研究將臨界肝癌作為研究對象，旨在分析TACE聯(lián)合選擇性PVE對肝癌患者根治性手術切除率和預后的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2013年1月至2015年6月在哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院及哈爾濱市第二醫(yī)院就診收治的45例臨界肝癌患者作為研究對象，均符合肝癌的診斷標準[4]。其中，男29例，女16例；年齡38～69歲，平均（55.96±4.15）歲；腫瘤單發(fā)32例，多發(fā)13例；腫瘤最大徑5.0～18.5 cm，平均（11.85±2.14）cm；45例患者均無乙型、丙型肝炎病史，其中伴有肝硬化19例；術前AFP處于正常范圍（低于20 μg/L）13例，處于20～400 μg/L者12例，超過400 μg/L者20例。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：腫瘤為單側半肝范圍，具備手術切除的指征，僅行臨界不規(guī)則性肝切除或半肝切除；門靜脈主干和左右支無癌栓；術前肝功能Child-Pugh分級為A級。排除標準：出現(xiàn)腫瘤遠處轉移；伴有其他惡性腫瘤，病情危急，難以耐受手術；既往行TACE、選擇性PVE；近期（1個月內）伴有消化道出血史；凝血功能異常；重度肝硬化，食管胃底靜脈曲張；伴有精神性疾病等。

1.3 治療方法

患者均采取TACE聯(lián)合選擇性PVE以期能完成二期根治性手術。

TACE：根據常規(guī)介入方法進行造影，超選患側腫瘤供血動脈，注入羥基喜樹堿、奧沙利鉑、吡柔比星、碘油。根據患者情況，必要時予以微球顆?；蛎髂z海綿以加強動脈栓塞。根據腫瘤大小和血供狀況，對介入藥物及材料的用量等進行適當調整。栓塞時必須超選擇插管，盡可能到達腫瘤供血動脈內。通常用超液化乙碘油與化療藥物充分混合制成乳劑，經導管緩慢注入。透視下根據腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密，腫瘤周圍是否伴有少許門靜脈小分支為界限，若出現(xiàn)碘油返流或滯留于血管內，則應停止注射。

選擇性PVE：根據患者TACE治療后的恢復狀況，在TACE治療后2周行PVE。將經皮經肝膽道引流術穿刺針在超聲引導下準確刺入保留側肝臟門靜脈分支處，并放置導絲到達對側肝臟門靜脈支處。在穿刺針退出后，更換用軟連接管并于數(shù)字減影血管造影室下行栓塞操作。選擇合適的鋼圈和栓塞用微球，由患側門靜脈分支遠端向患側門靜脈干方向進行逐級填塞，待造影所示患側門靜脈血流消失為止。退出導管回撤到肝實質內和門靜脈血管外，導管留置1 d，術后第2 d在栓塞穿刺道后拔除導管，以免穿刺道出血。

二期肝切除術：在TACE后4～6周行肝切除術，所有患者的手術治療均采取規(guī)則性肝三葉切除術（或）半肝切除，并常規(guī)切除膽囊。其中，對癌灶范圍未達半肝而臨近中肝靜脈者，或是癌灶巨大、范圍至半肝者，亦或是對癌灶范圍未至半肝，且未緊鄰中肝靜脈，但緊鄰肝內血管二級分支者，如若行肝三葉切除術，殘肝比不足，則行非根治性臨界半肝切除術以保留中肝靜脈。在TACE聯(lián)合選擇性PVE治療后，對殘肝比充足者，則行肝三葉切除術。

1.4 隨訪及觀察指標

45例患者均具備完整的隨訪資料，以門診復查和電話隨訪為主。記錄患者治療前和治療后1、5 d時肝功能指標如血清白蛋白（albumin，ALB）、總膽紅素（total bilirubin，TBil）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷氨酸轉氨酶（alanine transaminase，ALT），采用全自動生化分析儀（產自日本Hitachi公司，型號為7600）進行檢測；記錄患者手術切除情況及生存狀況等。

1.5 統(tǒng)計學分析

將本研究的相關數(shù)據錄入SPSS 23.0版統(tǒng)計學軟件，計量資料用（±s）表示并采用t檢驗，以P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨界肝癌患者行TACE與選擇性PVE的治療情況

45例患者均順利完成TACE術與選擇性PVE，出現(xiàn)惡心、嘔吐17例，發(fā)熱23例，肝區(qū)脹痛19例，肝功能損傷32例，無穿刺道出血、肝膿腫、膽漏、消化道出血、異位栓塞及肝功能衰竭等并發(fā)癥。

2.2 二期肝切除手術總體情況

45例患者中，30例患者完成二期肝切除術，手術切除率為66.67%。其余15例患者中，2例腫瘤單發(fā)患者因肝硬化較嚴重，肝臟再生能力較差，經TACE+選擇性PVE治療后殘肝比仍未達手術標準，故此未行二期切除術；13例腫瘤多發(fā)患者因發(fā)生殘肝內轉移、肝外轉移，故未行二期切除術。患者均獲有效手術切緣（腫瘤未累及墨染的切緣），切緣厚度為0.8～3.2 cm。見圖1。

2.3 TACE+PVE治療前后肝體積變化情況

治療前后均行增強CT，采用本院東華PACS系統(tǒng)對肝體積比進行計算。治療后4周，30例行二期肝切除術的患者患側肝臟體積和腫瘤體積明顯縮小，殘余肝體積為（601.35±80.13）cm3較治療前的（399.67±60.36）cm3明顯增大（t=11.01，P＜0.01），殘肝比符合手術標準。此外，伴有肝硬化（肝質地較硬、不平滑，部分患者肝脾輕度腫大，肝臟萎縮，各項肝功能指標檢查異常，并結合影像學檢查后綜合診斷）的患者治療后殘余肝體積、殘肝比明顯低于無肝硬化者（t=2.19、2.58，均P＜0.05）。見表1。

2.4 TACE+PVE治療前后肝功能指標變化情況

TACE+PVE治療后1 d，ALB較治療前均顯著下降，而TBil、AST及ALT較治療前均顯著升高（P＜0.05）；治療后5 d，患者各項肝功能指標均恢復至治療前水平，故此與治療前水平的比較，均無明顯差異（P＞0.05），而與治療后1 d各指標水平的比較，均存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表2。

2.5 二期肝切除術后生存狀況

圖1 臨界肝癌患者TACE+選擇性PVE后行肝切除術

表1 伴或不伴肝硬化的臨界肝癌患者TACE+PVE治療前后殘余肝體積和殘肝比的比較

表2 臨界肝癌患者治療前后肝功能指標變化情況的比較（±s，n=45）

表2 臨界肝癌患者治療前后肝功能指標變化情況的比較（±s，n=45）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療后1 d比較，#P＜0.05

時間點 ALB（g/L） TBIL（μmol/L） AST（U/L） ALT（U/L）治療前 35.98±1.54 22.96±5.13 55.97±14.64 54.97±15.37治療后1 d 32.26±1.85* 34.96±7.15* 165.98±43.18* 196.46±45.76*治療后5 d 36.09±1.63# 23.07±5.75# 56.15±13.97# 53.98±15.28#

30例行二期肝切除術的患者術后均獲隨訪，隨訪時間為3～36個月，中位隨訪時間為14個月。30例患者中位生存期為15個月，術后1、2、3年生存率分別為63.33%、56.67%、43.33%，患者死于肝功能衰竭、惡病質、腫瘤復發(fā)轉移，死亡患者術后生存時間最短為6個月。

3 討論

有研究指出，殘余肝體積不足是肝癌患者術后預后較差的高危因素[5-6]。部分肝癌患者因腫瘤體積較大、位置特殊、就診時處于中晚期、癌灶侵及肝葉范圍較多等因素，一期手術后容易出現(xiàn)殘余肝體積不足，發(fā)生肝功能衰竭、死亡的風險較高[7-8]。同時，出于提高根治性手術效果的考慮，擴大肝切除亦有可能發(fā)生術后殘余肝體積不足，導致肝功能衰竭。理論上無肝病背景的患者殘余肝體積比例需超過30%，而伴有肝病背景的患者需超過40%[9]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，因肝創(chuàng)面缺血壞死、手術創(chuàng)傷、圍術期各個不良因素等影響，亦會導致殘余肝體積的比例增加。

既往研究報道，針對因殘余肝體積不足而未能行一期手術切除的肝癌患者，給予序貫性TACE+選擇性PVE的科學治療方法可有效減少切除側肝體積，增加殘余肝體積，最終可促進患者順利行二期根治性肝切除術[10]。國內外研究在這方面已取得一定的成效，臨床針對部分癌灶體積大、位置欠佳，但能行臨界肝切除的患者，若實施半肝或局部肝切除術作為一期手術，患者殘余肝體積接近臨界值，但切緣常不滿意[11-12]。為提高此類患者手術安全性、有效性及根治性，增加殘肝比，可考慮二期手術前予以TACE+選擇性PVE以促使患側肝臟體積減少，有效控制腫瘤進展，增加殘余肝體積，有助于提高手術療效，改善患者預后狀況。

本研究發(fā)現(xiàn)，30例患者完成二期肝切除術，手術切除率為66.67%。治療后4周，30例行二期肝切除術的患者患側肝臟體積和腫瘤體積明顯縮小，殘余肝體積較治療前明顯增大，殘肝比符合手術標準。其中，伴有肝硬化的患者治療后殘余肝體積、殘肝比明顯低于無肝硬化者。30例行二期肝切除術的患者中位生存期為15個月，術后1、2、3年生存率分別為63.33%、56.67%、43.33%。本組中15例未施行二期切除術的患者以腫瘤多發(fā)患者為主，患者因腫瘤進展，出現(xiàn)肝外轉移或殘肝內轉移而失去手術機會。因腫瘤惡性程度較高、病情進展快，即便是直接行一期手術，術后亦有可能在短期內引起腫瘤復發(fā)或轉移。所以，術前予以TACE聯(lián)合選擇性PVE處理對肝癌患者存在一定的篩選條件，如患者肝臟儲備及肝臟再生能力等，由此有助于更好地提高二期肝切除術的治療效果及安全性。

綜上所述，TACE聯(lián)合選擇性PVE可有效控制臨界肝癌患者的腫瘤生長，使切除側肝體積明顯縮小，殘余肝體積增加，進而有助于患者順利行二期根治性肝切除術，最終利于改善患者的預后狀況，提高生存率，延長生存時間。但本研究尚存在一定不足，如病例數(shù)相對較少且未設置分組進行比較，因此今后仍需增加擴大樣本量，并設置分組進一步分析和總結。