生活方式干預(yù)對(duì)成人非酒精性脂肪肝的治療進(jìn)展

蔣玉芳

(咸寧市中心醫(yī)院，湖北 咸寧 437100)

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種代謝應(yīng)激性肝臟損傷，它與胰島素抵抗(insulin resistance，IR)和遺傳易感性緊密相關(guān)，其組織病理改變與酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)相類似。NAFLD 是發(fā)達(dá)國家肝功能轉(zhuǎn)氨酶異常和慢性肝臟疾病最常見的病因，NAFLD 在普通成人中患病率為20%～33%，肥胖癥患者中為60%～90%，2 型糖尿病患者中為28%～55%，高脂血癥患者中為27%～92%［1］。全球脂肪肝的流行主要與肥胖癥患病率迅速增長密切相關(guān)。

1 成人NAFLD 與胰島素抵抗

NAFLD 是代謝綜合癥(meta sydrone，MS)的疾病譜之一，MS 病理生理基礎(chǔ)是胰島素抵抗(insulin resistance，IR)，代償性高胰島素血癥［2］。肝脂肪蓄積的原因與肝臟、脂肪組織以及肌肉的IR相關(guān)，可能還與MS 導(dǎo)致的相關(guān)組分有關(guān)，獨(dú)立于全身和局部性肥胖;因此肝臟脂肪變提示機(jī)體胰島素抵抗存在，至少存在肝臟組織的IR，這些現(xiàn)象可能不被目前標(biāo)準(zhǔn)的臨床評(píng)估法檢出［3］。NAFLD 分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性NAFLD 與胰島素抵抗(IR)、向心性肥胖、超重、2 型糖尿病和高血壓病等有關(guān)。繼發(fā)性NAFLD 多為藥物引起，在成人罕見。絕大多數(shù)非酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪性肝炎為原發(fā)性。NAFLD 的相關(guān)危險(xiǎn)因素包含以下情況:好靜少動(dòng)的生活習(xí)慣，高脂高熱量的膳食構(gòu)成、IR、MS 及其相關(guān)表型如肥胖、高脂血癥和2 型糖尿病等。

2 成人NAFLD 治療

2.1 成人NAFLD 治療原則 NAFLD 為MS 的重要組分，治療NAFLD 的主要目的為改善IR，防治MS 及以MS 為基礎(chǔ)的相關(guān)疾病，延長患者存活時(shí)間和改善患者生活質(zhì)量;另外，減少肝脂沉積，緩解脂肪沉積導(dǎo)致的肝臟炎癥，避免肝硬化的發(fā)生。治療對(duì)策為糾正IR 和高胰島素血癥:節(jié)制飲食、體育鍛煉、改變不良飲食和生活方式是治療關(guān)鍵，減肥特別是減少內(nèi)臟脂肪含量是治療的目標(biāo)和衡量標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)可手術(shù)減肥或使用胰島素增敏劑。另外還可通過藥物阻止和逆轉(zhuǎn)脂毒性誘導(dǎo)引起的肝細(xì)胞損傷。

2.2 成人NAFLD 生活方式干預(yù) 攝入膳食能量密度是肥胖、MS 的發(fā)生危險(xiǎn)因素［4］。長期高脂飲食容易使個(gè)體肥胖和肝臟脂肪變性。攝入高血糖指數(shù)飲食易形成肝臟脂肪變性［5］。Zelber-Sagi等［6］對(duì)213例受試者隨訪7 年，發(fā)現(xiàn)體重增加、基線胰島素抵抗是NAFLD 發(fā)病的危險(xiǎn)因素;伴隨體重減輕，1/3 NAFLD 患者肝臟脂肪沉積消失。降低膳食能量密度是減輕體重的有效手段［7］。運(yùn)動(dòng)治療能夠減輕肝臟脂肪沉積［8］，可以調(diào)節(jié)葡萄糖和脂肪代謝，增加胰島素的敏感性［9］。目前，還不能確定哪種類型飲食、生活方式比較適合NAFLD患者［10］。

3 成人NAFLD 生活方式干預(yù)措施

NAFLD 發(fā)病與IR 密切相關(guān)。目前通過藥物治療改善IR 不能取得滿意的療效，所以生活方式干預(yù)是針對(duì)NAFLD 病因治療的主要手段。通過保持理想的體重、控制膳食總量，改變飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)?shù)脑黾舆\(yùn)動(dòng)，既能改善糖耐量，又能減輕高胰島素血癥，降低心血管系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)［11］。所以，NAFLD/NASH 患者應(yīng)該盡可能養(yǎng)成節(jié)食，增強(qiáng)體力活動(dòng)或體育鍛煉的生活習(xí)慣，并且長期堅(jiān)持［12］。MS 生活方式干預(yù)分為腹型肥胖的干預(yù)、體力活動(dòng)減少的干預(yù)、致動(dòng)脈粥樣硬化膳食的干預(yù)［13］。NAFLD 發(fā)病與IR 密切相關(guān)。所以上述干預(yù)措施也應(yīng)為NAFLD 生活方式干預(yù)措施。世界公認(rèn)的有效減重方法是加強(qiáng)體力活動(dòng)和體育鍛煉，控制總能量攝入，盡可能減少飲食結(jié)構(gòu)中飽和脂肪的比例。

3.1 減少體重 減肥可使體內(nèi)脂肪減少，即使這種減少輕微，也能顯著降低肝內(nèi)脂肪含量，據(jù)文獻(xiàn)，只要體重減少5%～10%，就可以使轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常［1］。至今未明確至少減少多少體重才可改善NAFLD/NASH。NAFLD 患者生活方式干預(yù)，第1 年盡可能達(dá)到體重減少7%～10%，以后持續(xù)減重，以圖逐漸緩慢地降低到目標(biāo)水平，達(dá)到理想體重(BMI ﹤25kg/m2)。6 個(gè)月后應(yīng)該對(duì)這些措施的有效性進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于多余的需要消耗的能量，一般采取減少總能量攝入和降低脂肪攝入的百分比及增加體力活動(dòng)或體育鍛煉相結(jié)合的方法來完成。兩者完成的比例可各占50%。

3.2 限制膳食能攝入 控制膳食總能量，適當(dāng)限制熱量攝入，成人肥胖者每日應(yīng)減少500～1000千卡熱量攝入。通常體重75kg 以下女性每天飲食攝入熱量為1000～1200 千卡/d，男性和體重75kg 以上女性飲食攝入熱量為1200～1600 千卡/d。假如每天飲食攝入熱量為1600 千卡不能獲得體重減輕，可以減至1200 千卡/天的飲食量。假如患者饑餓感較強(qiáng)烈，每天可適當(dāng)增加100～200 千卡熱量攝入。不提倡每日總攝入熱量低于800 千卡的的極低能量膳食。

3.3 改變膳食結(jié)構(gòu) 改變膳食結(jié)構(gòu)的基本原則為降低總能量，適量選優(yōu)質(zhì)蛋白，含復(fù)雜碳水化合物(如谷類)，降低脂肪含量，適當(dāng)增加一些所含能量相對(duì)低而體積較大的食物(水果和蔬菜)的比重。膳食熱量分配比例:蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化物分別約占總能量的15%～20%、25%和60%～65%。飽和脂肪攝入少于總熱量的7%，盡可能減少膽固醇和反式脂肪攝入，膽固醇一般每日應(yīng)少于200mg;大部分膳食脂肪應(yīng)該是不飽和脂肪，單糖也應(yīng)限制。增加膳食中纖維素，每天至少攝入40g，或20g/(1000 千卡·d)［14］。增加飲食中ω-3多不飽和脂肪酸［15］。高果糖玉米糖漿可促進(jìn)IR和NAFLD。沒有任何證據(jù)表明戒酒對(duì)NAFLD/NASH 患者有益。注意適當(dāng)選擇一些優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，因其含較多必需氨基酸。

3.4 增加體力活動(dòng) 體育鍛煉可減少腹部脂肪，減少脂質(zhì)在骨骼肌沉積，減輕胰島素抵抗，增加胰島素敏感性。肥胖個(gè)體，少于4 周的短期有氧體育運(yùn)動(dòng)能減少肝臟和其他內(nèi)臟脂肪含量。3 月以上的長期鍛煉可改善IR、心肺和肝臟功能。當(dāng)然體重下降更有益于NAFLD 中組分的康復(fù)。NAFLD 患者一般采用中、低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。這種運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間長，機(jī)體氧耗量增加，主要靠燃燒體內(nèi)脂肪提供能量，運(yùn)動(dòng)后相當(dāng)長一段時(shí)間機(jī)體氧消耗量仍維持在一個(gè)較高水平，能較大限度的消耗體內(nèi)脂肪。中低強(qiáng)度體力活動(dòng)如用心率來區(qū)分為80～120/min，每周至少進(jìn)行3～5d 中等或低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)每周進(jìn)行2d 的抗阻訓(xùn)練。不同種類運(yùn)動(dòng)消耗的能量不同，同種運(yùn)動(dòng)類型不同強(qiáng)度消耗的能量不同。速度1000～1200m/10min 的快步30min 消耗的能量為175 千卡。速度10km/h 的騎自行車30min 消耗的能量為120 千卡。速度20m/min 游泳30min 消耗的能量為120 千卡。打網(wǎng)球、爬山、一般慢跑、中等滑冰30min 消耗的能量為200 千卡。每天安排進(jìn)行體力活動(dòng)的量和時(shí)間應(yīng)按需要減輕體重目標(biāo)計(jì)算。增加體力活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，由小運(yùn)動(dòng)量開始。0.5～1h/d 或者更長時(shí)間的活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間可分開計(jì)劃，但每次不少于10min，一天的總時(shí)間可以累加。

3.5 改變行為習(xí)慣 改變飲食習(xí)慣，控制飲食總熱量。絕忌暴飲暴食，每餐不宜過飽，也不提倡漏餐。飲食結(jié)構(gòu)中降低脂肪攝入量，適當(dāng)加進(jìn)新鮮蔬菜水果，以滿足進(jìn)食欲望。少吃鹽，養(yǎng)成飲用白水和茶水的習(xí)慣。盡量計(jì)劃多安排活動(dòng)時(shí)間，改變?cè)瓉砉?jié)省體力活動(dòng)的生活習(xí)慣，創(chuàng)造盡可能多的體力活動(dòng)機(jī)會(huì)，改變喜歡靜坐的習(xí)慣。學(xué)會(huì)計(jì)劃安排，堅(jiān)持記錄每天的飲食結(jié)構(gòu)和進(jìn)食時(shí)間，體力活動(dòng)種類、時(shí)間和改變行為后取得的效果。進(jìn)一步調(diào)整飲食運(yùn)動(dòng)方案。

4 總結(jié)

NAFLD 與胰島素抵抗及其表型密切相關(guān)，改善IR 是治療的關(guān)鍵。目前藥物改善IR 的療效不佳，飲食運(yùn)動(dòng)是可能有效治療方案。飲食運(yùn)動(dòng)治療的關(guān)鍵是減輕體重，減少內(nèi)臟脂肪含量，消除脂質(zhì)在骨骼肌沉積。通常，有效的生活方式干預(yù)會(huì)改善IR，消除NAFLD。

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