集束干預策略預防胃癌術后肺部感染的臨床研究

吳琴珍，石紅榮，潘菊芳，唐喜珍，潘月敏，邱曉含，李銀英，王啟珍

(新昌縣人民醫(yī)院，浙江新昌　312500)

集束干預策略預防胃癌術后肺部感染的臨床研究

吳琴珍，石紅榮，潘菊芳，唐喜珍，潘月敏，邱曉含，李銀英，王啟珍

(新昌縣人民醫(yī)院，浙江新昌312500)

摘要：目的探討多準則決策分析法構(gòu)建的集束干預策略對預防胃癌術后肺部感染發(fā)生率的影響。方法2009年1月至2010年12月在本院腫瘤外科行胃癌手術治療的240例患者設為對照組，2011年1月至2012年12月在本院腫瘤外科行胃癌手術治療的患者242例患者設為觀察組，對照組實施常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理的基礎上實施集束干預策略。比較兩組肺部感染發(fā)生率和術后平均住院天數(shù)。結(jié)果觀察組242例發(fā)生肺部感染26例，發(fā)生率為10.7%；術后平均住院天數(shù)為(9.8182±1.2085) d。對照組240例發(fā)生肺部感染50例，發(fā)生率為20.8%；術后平均住院天數(shù)為(13.5750±1.4901) d。兩組肺部感染發(fā)生率比較，x2=9.2358，P=0.0024；兩組術后平均住院天數(shù)t’檢驗，P<0.05。結(jié)論實施集束干預策略能降低胃癌術后患者肺部感染的發(fā)生率。

關鍵詞：胃癌術后；肺部感染；集束干預策略；預防doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.013

隨著胃癌發(fā)病率的增高和早期發(fā)現(xiàn)率的提高，目前實施胃癌手術治療的患者日益增多。在腹部外科手術后的感染中，肺部感染的發(fā)生率和造成的病死率最高，成為腹部外科術后最常見的并發(fā)癥之一，對患者術后的恢復產(chǎn)生了較大的負面影響，不僅會增加患者痛苦、延長住院時間、增加醫(yī)療費用的支出，還極易造成患者急性呼吸功能不全，嚴重時甚至會導致死亡[1-2]。胃癌患者由于免疫功能明顯低下，營養(yǎng)出現(xiàn)不同程度的降低，而手術應激又增加了機體的分解代謝，加重了機體的免疫抑制，嚴重地影響了患者的康復，導致術后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。同時，口腔、上呼吸道寄存的大量細菌、真菌在機體免疫力低下時即移位入肺而引發(fā)感染[4]。為降低胃癌術后肺部感染的發(fā)生率，筆者運用多準則決策分析法(multi-criteria decision analysis，MCDA)構(gòu)建了預防胃癌術后肺部感染的集束干預策略，并應用于胃癌術后患者，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標準：本院腫瘤外科行胃癌手術治療的患者，患者及家屬對本研究知情同意。排除標準：有呼吸系統(tǒng)合并疾病者，有語言障礙、傳染病等不能配合研究者。采用前后對照的方法，根據(jù)患者入院時間，2009年1月至2010年12月期間符合納入標準患者240例作為對照組，2011年1月至2012年12月期間符合納入標準患者242例作為觀察組。對照組：男159例，女81例；年齡 50～71歲；均施行全麻下胃癌根除術，平均手術時間106 min ；術前半小時使用抗生素1次，術后使用抗生素平均為7次。觀察組：男162例，女80例；年齡49～72歲；均施行全麻下胃癌根除術，平均手術時間112 min；術前半小時使用抗生素1次，術后使用抗生素平均為6次。兩組患者性別、年齡、手術方式、麻醉方式、手術時間、圍手術期使用抗生素的情況等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2干預方法

1.2.1對照組給予常規(guī)護理：做好心理疏導，緩解患者的焦慮與恐懼；改善患者的營養(yǎng)狀況，術前術后給予營養(yǎng)支持；采取有效措施，促進患者舒適感,給予合適體位，保持有效胃腸減壓，減少胃內(nèi)積氣積液，遵醫(yī)囑及時給予鎮(zhèn)痛藥物，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證患者休息和睡眠;加強并發(fā)癥的觀察、預防和護理[5]。術前準備3～5 d，術后干預7 d。

1.2.2觀察組在常規(guī)護理基礎上實施集束干預策略。術前、術后干預時間同對照組。成立研究小組，應用MCDA法，參照Rello等[6]的研究，通過向10名不同領域(微生物、感染管理、腹部外科及護理領域)專家發(fā)放問卷，根據(jù)各位專家對各項干預措施的賦值計算得分，按照得分高低確定進入集束干預策略的干預措施。最終確定干預策略：術前定量呼吸功能訓練,術后定量、順序的肺部干預措施。

1.2.2.1術前干預策略定量呼吸功能訓練，主要有吹氣球、深慢胸式呼吸和有效咳嗽3項，吹氣球按照縮唇訓練的方法，30 min/次，3次/d，深慢胸式呼吸4次+有效咳嗽1次為1組，4組/d[7]。具體方法：患者入院后，如決定手術治療，由1名研究小組成員(責任護士)向患者介紹術前定量呼吸功能訓練的目的、意義、具體項目、實施方法和注意事項，反復進行，直到患者掌握，次日再次評估患者掌握情況，以后每天督查。

1.2.2.2術后干預策略定量、順序的肺部干預措施：止痛-霧化吸入-胸部叩拍或胸部震顫-深慢胸式呼吸-有效咳嗽，2次/d。具體方法：患者全麻清醒后返病房，研究小組成員評估患者是否可以配合肺部干預，首先用數(shù)字評分法評估患者的疼痛程度，如大于4分，報告醫(yī)生給予止痛藥物，用藥后半小時評估止痛效果，如在3分以下，則給予氧氣霧化吸入，霧化吸入藥物為布地奈德1 mg+特布他林5 mg+0.9%氯化鈉5 ml+糜蛋白酶5 mg；霧化吸入治療后為患者行胸部叩拍15 min；深慢胸式呼吸4次+有效咳嗽1次，進行4組。干預過程注意觀察患者病情變化，包括面色、呼吸、脈搏、血壓變化等情況，同時詢問患者能否耐受，如患者出現(xiàn)面色蒼白、呼吸急促、脈搏細速、血壓下降等其中1項時，或患者不能耐受，立即停止干預并報告醫(yī)生。詳細記錄干預后病情變化及干預效果。

1.2.2.3質(zhì)量控制每周1次由副組長對小組成員干預策略實施情況進行督查考核，檢查登記表是否齊全，對缺項情況進行完善，并將督查考核情況及時反饋，提出整改措施，提高小組成員實施集束干預策略的依從性。護理部結(jié)合每月2次質(zhì)量檢查對干預措施實施情況進行督查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋指導。實施上述措施3個月后，研究小組發(fā)現(xiàn)部分患者、護士對術前術后干預策略的依從性降低，為此小組成員進行討論分析，落實整改措施，設計了干預項目量化評估卡，評估卡正面是各訓練項目的日記錄評價表，背面介紹訓練項目的具體方法，以保證患者實施訓練項目的正確性。將評估卡掛于患者床頭，每個項目實施1次標記1次，護士、患者共同監(jiān)督，增強護士、患者對干預項目的依從性。

1.3評價指標觀察兩組患者胃癌術后肺部感染的發(fā)生率，術后平均住院天數(shù)。肺部感染診斷標準[8]：術后3 d內(nèi)出現(xiàn)以下5種癥狀的任意4個可明確診斷，血常規(guī)檢查示白細胞>15×109/L，體溫>38.0℃，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，聽診肺部有啰音，X線胸片顯示肺部有明確浸潤性病變。

1.4統(tǒng)計學方法采用CS 14.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計分析，術后肺部感染發(fā)生率的檢驗采用x2檢驗，α=0.05；術后平均住院天數(shù)經(jīng)方差齊性檢驗為方差不齊，采用t’檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組肺部感染發(fā)生率比較觀察組242例中發(fā)生肺部感染26例，發(fā)生率10.7%；對照組240例中發(fā)生肺部感染50例，發(fā)生率20.8%，x2=9.2358，P=0.0024。

2.2兩組術后平均住院天數(shù)比較觀察組術后平均住院天數(shù)(9.8182±1.2085) d；對照組術后平均住院天數(shù)(13.5750±1.4901) d，經(jīng)方差齊性檢驗本組資料方差不齊，采用t’檢驗，t’=1.9699,P=0.0000。

3討論

3.1MCDA法構(gòu)建集束干預策略具有科學性胃癌術后肺部感染是一種較嚴重的醫(yī)院獲得性感染，是可以預防的。但目前醫(yī)護人員不能有效識別預防術后肺部感染的最佳措施，影響了預防效果。集束干預策略的構(gòu)成尚無一定固定模式，應用MCDA法，通過“權重和賦值”這一認知過程來形成預防胃癌術后肺部感染的集束干預策略，通過向不同領域?qū)＜野l(fā)放問卷，專家根據(jù)評價標準的重要性差異賦予相應權重值，并對干預措施賦予適當分值，最后通過數(shù)學公式計算總得分，形成集束干預策略，該方法對預防措施進行科學的篩選，同時避免研究者的主觀影響，具有一定的科學性[9]。MCDA法構(gòu)建集束干預策略的臨床有效性，通過本次研究也得到了驗證。

3.2集束干預策略降低胃癌術后患者肺部感染的發(fā)生率集束干預策略是近年ICU專業(yè)的新名詞，中文譯為集束治療策略或集束干預策略，意思是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，用來處理某種難治的臨床疾患[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組實施集束干預策略較對照組常規(guī)護理，其肺部感染的發(fā)生率明顯降低，同時縮短了患者的住院天數(shù)。分析原因為集束干預策略中的每項措施通常經(jīng)過一個隨機對照(RGT)或是系統(tǒng)評價(SR)的論證; 集束干預策略的意義在于要對所選擇的患者定量、順序、持續(xù)地執(zhí)行每一項措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項措施來執(zhí)行[11],其實施要求對每例患者，在特定時間點確保一致性和全面性，正是這種簡單且固定的力量，確保了該方法的吸引力及臨床適應性。

3.3集束干預策略預防胃癌術后肺部感染優(yōu)勢

3.3.1有序的肺部干預措施能提高患者術后排痰效果止痛-霧化吸入-胸部扣拍或胸部震顫-深慢胸式呼吸-有效咳嗽按順序進行，符合患者手術后的生理病理狀況，所以排痰效果較好。首先止痛能提高患者對干預措施的依從性，在確保患者無痛或輕痛的情況下才能實施下一步干預；霧化吸入使患者氣道濕潤、痰液稀化易于咳出；胸部扣拍可使粘著在氣管壁上的痰液脫落利于咳出，并能消除炎癥和水腫，解除氣道痙攣[12]；在患者進行深慢胸式呼吸時，呼氣相給予胸部震顫，震顫有助于肺部分泌物的松動，可促使呼吸道黏膜表面黏液和代謝物松馳和液化，幫助已液化的黏液按一定方向排出體外[13]；最后經(jīng)有效咳嗽加速將痰液排出。

3.3.2量化評估質(zhì)量控制方法能提高患者對干預措施的依從性建立量化評估卡并掛于患者床頭，使患者直觀地按照評估卡的要求進行訓練，同時通過自我記錄督促完成訓練任務。量化評估卡也有利于護士的檢查指導，護患雙方相互督促完成訓練任務。

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中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)07-0643-04

收稿日期：2015-03-23

作者簡介：吳琴珍(1962-),女，本科，主任護師.