植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器反復(fù)放電1例的原因分析及護理

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器反復(fù)放電1例的原因分析及護理

俞申妹,馮佳,汪佳楠,陳晶晶

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

關(guān)鍵詞：心源性猝死；除顫器；放電；原因；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.032

心源性猝死(sudden cardiacdeaty，SCD)通常是致命性室性心律失常的最終結(jié)局。預(yù)防室性心律失常所致SCD唯一有效的方法就是快速進行電除顫[1]。植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)技術(shù)的發(fā)展對SCD的防治產(chǎn)生了深遠的影響。隨著ICD在臨床的應(yīng)用日趨廣泛，由此帶來的臨床問題也日漸增多，如ICD植入后的用藥、隨訪、生活質(zhì)量、心理及體內(nèi)反復(fù)放電等。文獻報道[2]，體內(nèi)反復(fù)放電發(fā)生率為14%～20%。2013年8月，本院心內(nèi)科一病區(qū)收治1例ICD植入3年，乳腺癌Ⅲ期術(shù)后化療后在家2 h內(nèi)反復(fù)體內(nèi)放電3次患者，經(jīng)過積極治療和護理，病情控制出院?，F(xiàn)將放電原因分析與護理報告如下。

1病例簡介

患者，女，49歲，體重55 kg。因胸悶頭暈1 d伴ICD放電3次入院?；颊哂?009年因“尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速”在本院行ICD植入術(shù)，近期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行乳腺癌化療，化療期間頻繁嘔吐，食欲銳減。入院檢查：精神軟弱，痛苦貌，主訴感胸悶、頭暈、四肢無力；脈搏81次/min，呼吸18次/min，血壓120/77 mmHg，體溫36.9℃；左胸可見皮下囊袋，左乳缺如，左胸壁可見手術(shù)瘢痕，愈合良好；實驗室檢查顯示血紅蛋白101 g/L、肌酸激酶-MB 13 U/L、肌鈣蛋白-I< 0.01 ng/ml、血鉀2.29 mmol/L、白蛋白29.7 g/L；心電監(jiān)護顯示頻發(fā)多源性室性早搏，呈R-on-T，頻發(fā)短串尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速；入院第1天17 h尿量600 ml?；颊呷肟坪蠹纯绦蠭CD程控監(jiān)測、持續(xù)心電監(jiān)護、急診血生化等一系列檢查，根據(jù)檢查結(jié)果，考慮因低鉀導(dǎo)致心電不穩(wěn)定而引起的反復(fù)發(fā)作尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速觸發(fā)的放電。立即開通快速有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑予靜脈補鉀、補鎂及口服補鉀等對因治療以快速穩(wěn)定心電，同時按醫(yī)囑給予鹽酸艾司洛爾注射液(0.1 g/10 ml)以5 ml/h微泵靜脈泵注降低交感興奮，口服琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg 、1次/d控制心室率，口服鹽酸羥考酮緩釋片10 mg、2次/d控制癌性疼痛，每晚1次口服阿普唑侖片0.4 mg鎮(zhèn)靜安眠等治療，并完善心臟超聲、實驗室檢驗等常規(guī)檢查?；颊叩难浿饾u上升，入院第3天起血鉀波動在4.28～5.30 mmol/L；24 h尿量波動在2 200～3 100 ml。根據(jù)血鉀、尿量、惡性心律失常發(fā)作頻率等情況予調(diào)整補鉀和抗心律失常藥物用量，同時請營養(yǎng)科會診協(xié)助制訂治療飲食處方。經(jīng)6 d治療及護理后，患者心電監(jiān)護提示短陣尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速及室性早搏逐日減少，ICD放電次數(shù)亦逐日減少至終止，患者康復(fù)出院，隨訪6個月無類似情況發(fā)生。

2放電原因分析

ICD放電類型分為恰當(dāng)放電及不恰當(dāng)放電，其中恰當(dāng)放電是起正確治療各種惡性快速性心律失常作用的放電，包括對心室顫動、單型性室性心動過速(室速)和多型性室速的放電；不恰當(dāng)放電是因各種原因引起非治療性的放電，包括對室上性心動過速(室上速)、心房顫動(房顫)、心房撲動、房性心動過速和竇性心動過速等的放電[2]。不同類型的放電后臨床管理措施是不同的，需根據(jù)基礎(chǔ)心臟疾病、心功能狀態(tài)、心律失常類型、發(fā)病誘因及放電的類型等綜合考慮，并進行個體化地處理。本例患者入院后，按醫(yī)囑予持續(xù)心電監(jiān)護，迅速進行ICD程控監(jiān)測，同時，急診送檢鉀、鎂、心肌標記物、心力衰竭標記物等檢驗。心電監(jiān)護顯示頻發(fā)多源室性早搏，呈R-on-T型，頻發(fā)短陣尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，4～10 s。入院3 h體內(nèi)共放電5次，ICD程控監(jiān)測顯示5次均為發(fā)作尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速后的恰當(dāng)放電，并成功除顫，幾乎每次放電時患者都有暈厥、呼吸短促、持續(xù)心悸、胸痛癥狀伴隨發(fā)生。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、ICD程控、惡性心律失常發(fā)生和ICD放電的關(guān)系及實驗室檢查結(jié)果，診斷為低鉀引起的心電不穩(wěn)定誘發(fā)惡性心律失常而引起的ICD恰當(dāng)放電。

3護理

3.1迅速補鉀補鎂K+、Mg2+是對心臟電穩(wěn)定作用影響最大的兩大陽離子。血鉀過低可出現(xiàn)各種心律失常甚至危及生命[3]。鎂與鉀有協(xié)同作用，鉀鎂兼補可迅速提高血鉀，同時又避免了高鉀血癥的危險[4]。本例患者入院后1 h內(nèi)，急請輸液專科護士會診，在家屬知情同意下順利留置了PICC，以達到快速補鉀而減少局部刺激的作用；第一時間遵醫(yī)囑予3%氯化鉀液50 ml以30 ml/h微泵靜脈注射，并予0.3%氯化鉀液500 ml+硫酸鎂注射液5 g每日靜脈滴注，直至出院；為更迅速達到一定血鉀濃度，聯(lián)合使用口服補鉀，給予氯化鉀緩釋片每日3次，每次1 g口服；補鉀過程中嚴密觀察血鉀和尿量的變化，入院第1～2天每8 h抽血送檢，之后每天復(fù)測1次，并記錄24 h尿量，在患者尿量偏多時，按醫(yī)囑予臨時加用3%氯化鉀液50 ml以30 ml/h微泵靜脈注射、0.3%氯化鉀液500 ml+硫酸鎂注射液5 g靜脈滴注，入院第3天至出院血鉀波動在4.28～5.30 mmol/L。

3.2應(yīng)用抗心律失常藥物的護理抗心律失常藥物治療能減少放電頻率、抑制觸發(fā)室性心律失常的發(fā)生，常作為首選治療和長期維持治療[5]。本例患者入院后按醫(yī)囑予鹽酸艾司洛爾注射液首劑0.2 g加入等滲鹽水30 ml，30 min靜脈注射完畢，之后以純鹽酸艾司洛爾注射液0.5 g以5 ml/h靜脈泵注24 h維持，同時予琥珀酸美托洛爾緩釋片口服控制心室率治療；予持續(xù)的心電監(jiān)護，密切觀察心律、心率、血壓等生命體征變化，注意觀察心電圖Q-T間期是否延長，室性早搏、室性心動過速的性質(zhì)與頻率，監(jiān)護有無傳導(dǎo)阻滯等緩慢心律失常的發(fā)生，將監(jiān)護情況動態(tài)地記錄在護理記錄單上，并且隨時報告醫(yī)生，該患者在入院第2天下午4時起心電監(jiān)護顯示室性早搏及短陣尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速逐日減少，按醫(yī)囑鹽酸艾司洛爾注射液減速、減量，至第6天患者無心律失常發(fā)生，予停用鹽酸艾司洛爾注射液。

3.3飲食護理本例患者化療后食欲下降，并伴有惡心、嘔吐情況，檢測BMI為19.72 kg/m2，請營養(yǎng)師會診，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、疾病要求和飲食習(xí)慣，為其制定了個性化飲食處方[6]，以適當(dāng)限鹽、限水，高蛋白高熱量，快速糾正電解質(zhì)紊亂，少食多餐為原則，同時考慮到該患者入院時血鉀2.29 mmol/L，在飲食中增加了香蕉、橙子、馬鈴薯、菇類、燕麥等含鉀高的食物，特別推薦食用紅薯(紅薯是高鉀低鈉的食物之一，對心臟疾病患者特別適用)；營養(yǎng)師還根據(jù)檢驗結(jié)果中白蛋白低等情況，開安素粉每日3次沖飲；當(dāng)患者惡心、嘔吐癥狀明顯時，按醫(yī)囑臨時給予胃復(fù)安10 mg肌內(nèi)注射；每餐進餐時，護士評估其進餐量、種類、食欲等情況，跟蹤判斷是否依從飲食指導(dǎo)。本例患者飲食依從性好，通過飲食護理后，患者惡心、嘔吐癥狀逐漸減輕至消失，食欲逐日增加,體重由55 kg上升到57 kg，血鉀逐步上升，維持在4.28～5.30 mmol/L。

3.4心理疏導(dǎo)在楊明麗等[7]的一項ICD患者焦慮水平調(diào)查中，擔(dān)心放電和放電帶來的打擊是患者最大的焦慮來源。本例患者在家2 h內(nèi)反復(fù)放電3次，入院后在3 h內(nèi)連續(xù)放電5次，每次放電均是在患者清醒狀態(tài)下，致使患者精神緊張，極度恐懼，失去希望,為此該患者強烈要求取出除顫器。針對這些情緒反應(yīng)，護士表示非常理解和同情，向其解釋ICD除顫轉(zhuǎn)復(fù)產(chǎn)生的電量非常小，對人體不會有傷害[8]，并幫助其認識此次反復(fù)放電的誘因主要是低鉀導(dǎo)致惡性心律失常所致，指導(dǎo)其規(guī)避方法，幫助患者合理安排用藥和飲食，并告知患者只需糾正了低鉀情況，放電會終止，樹立患者及家屬信心；將每天的血鉀檢驗結(jié)果和心電監(jiān)護情況告知患者及家屬，并把兩者和患者癥狀的正相關(guān)分析講解給其聽，患者逐漸表現(xiàn)出積極的合作態(tài)度和行為。

3.5出院指導(dǎo)及隨訪出院前，通過宣傳畫冊、面談等多種形式告知患者ICD放電、導(dǎo)致低鉀血癥等原因，血鉀與心電的相關(guān)性，低鉀的危害，規(guī)避方法等；指導(dǎo)患者抗心律失常藥物的服用方法、注意事項，以及合理飲食的重要性；為患者開列詳細的復(fù)診計劃，預(yù)約電話隨訪及家庭隨訪的時間，以幫助患者出院后繼續(xù)提高自我管理能力；與患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化療科醫(yī)生取得了聯(lián)系，告知當(dāng)?shù)蒯t(yī)生該患者本次放電原因及治療護理情況，建議下次化療時，可采取邊化療邊補鉀的方法，同時盡量減輕消化道反應(yīng)，鼓勵進食，尤其是含鉀量高的食物，發(fā)現(xiàn)異常及時與本院心內(nèi)科醫(yī)生護士聯(lián)系。本例患者出院1個月，電話隨訪3次，一般情況良好，無類似放電現(xiàn)象，并已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院順利進行了1次化療，無明顯不適癥狀。

4小結(jié)

ICD反復(fù)放電臨床癥狀復(fù)雜，需通過分析原因，去除誘因，才能達到控制放電現(xiàn)象。本例患者ICD反復(fù)放電為乳腺癌Ⅲ期術(shù)后化療后出現(xiàn)消化道反應(yīng)等導(dǎo)致低鉀，進而出現(xiàn)心電不穩(wěn)，按醫(yī)囑迅速補鉀補鎂，并做好用藥護理、飲食護理、心理疏導(dǎo)、出院指導(dǎo)及隨訪，以迅速控制病情，促進患者康復(fù)。

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·個案護理·

中圖分類號：R473.54

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)07-0692-03

收稿日期：2015-01-22

作者簡介：俞申妹(1962-)，女，本科，副主任護師，護士長.